The medicinal leech, Hirudo medicinalis, has been used for salvage of the venous-congested flap following reconstructive surgery, with increasing frequency during the last two decades. Medicinal leech therapy is a safe, efficacious, economical, and well-tolerated intervention. The flap salvage with ...
The medicinal leech, Hirudo medicinalis, has been used for salvage of the venous-congested flap following reconstructive surgery, with increasing frequency during the last two decades. Medicinal leech therapy is a safe, efficacious, economical, and well-tolerated intervention. The flap salvage with leeching occurs in approximately 70% of cases, and leeches need to be used as early as possible. At the time of the bite, evacuation of blood and injection of the leech saliva products, including anticoagulants and inhibitors of platelet aggregation, maintain capillary circulation of the flap, and then venous capillary return is established across the wound by angiogenesis. One of the salivary products, hirudin, represents the first parenteral anticoagulant introduced since the discovery of heparin. We analyzed two cases in which flap salvage with leeching was attempted, and reviewed medicinal leech therapy on the basis of our experiences and literature review. This has not been documented in the head and neck surgery literature in our country.
The medicinal leech, Hirudo medicinalis, has been used for salvage of the venous-congested flap following reconstructive surgery, with increasing frequency during the last two decades. Medicinal leech therapy is a safe, efficacious, economical, and well-tolerated intervention. The flap salvage with leeching occurs in approximately 70% of cases, and leeches need to be used as early as possible. At the time of the bite, evacuation of blood and injection of the leech saliva products, including anticoagulants and inhibitors of platelet aggregation, maintain capillary circulation of the flap, and then venous capillary return is established across the wound by angiogenesis. One of the salivary products, hirudin, represents the first parenteral anticoagulant introduced since the discovery of heparin. We analyzed two cases in which flap salvage with leeching was attempted, and reviewed medicinal leech therapy on the basis of our experiences and literature review. This has not been documented in the head and neck surgery literature in our country.
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문제 정의
피판 부전증의 구제를 위한 약용거머리 치료법은 국내 두경부 외과학 문헌에서는 아직 보고된 바 없으며, 저자들은 이 치료법을 시도한 2례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
가설 설정
Note the triradiate bite made in parafilm at 37*0. B : Salivary secretion can be seen as a halo along the set of cutting surfaces of the leech jaw. Each jaw has 70 pairs of horny cutting teeth(From Utley DS, Koch RJ, Goode RL.
의료용으로는 Hiru do medicinalis가 가장 흔히 쓰이고 있으며 그 외에도Poecilobdella granulosa, Hirudinaria manillensis, Hirudo nipponia등이 사용되고 있다. H. medicinalis느 길이가 평균 2.5〜5.0cm 정도 되고, 무게는 혈액섭취 전에는 1.0〜 1.5g 정도 된다. 거머리는 2개의 흡판(sucker)을 가지 고 있는데 , 후방부에 있는 큰 흡판은 부착에 사용되고, 전방 부의 작은 흡판은 두부 (head) 로서 움직임이 활발하다.
제안 방법
1998년 3월 9일 재발성 좌측 설암(rTJSUcM) 진단 하에, 전 설절제술(total glossectomy), 좌측 변연 하악골절제술 (marginal mandibulectomy), 양측 경부곽청술을 시행받았으며, 설 및 구강 저, 좌측 하악 하부의 결손부위에 복직 횡근 유리근육피판(transverse rectus abdominis my- ocutaneous free flap)을 이용한 재건술을 시행하였다.
거머리 치료 후 혈색소의 감소는 없었으며, 미열과 피판의 감염이 나타났으나 거머리 치료의 합병증이기보다는 구강-피부 누관에 기인한 것으로 추정되었다. 그래서 술후 11일째 창면절제 (debridement)및 광배근 근육피판(latissimus dorsi myocutaneous flap)을 이용한 재건술을 시행하였다. 이후 전신상태의 호전으로 이비인후과로 다시 전과되었으며, 술후 25일째 하순에 재발한 국소적인 구강-피부 누관에 대해 창면절제 및 하순점막 국소피판(lower lip mucosal local flap) 을 이용한 재건술을 시행하였다.
부전증의 징후들이 나타났다. 당일 저녁 6시경부터 술후6일째까지 6일간, 14마리의 Hirudo medicinalis를 이용하여 약용거머리 치료법을 시행하였고, 치료 후 피판의 울혈이 감소하면서 색깔도 정상화되었다(Fig. 1). 혈색소(he mo 읺 obin) 치가 거머리 치료 전 14.
그래서 술후 11일째 창면절제 (debridement)및 광배근 근육피판(latissimus dorsi myocutaneous flap)을 이용한 재건술을 시행하였다. 이후 전신상태의 호전으로 이비인후과로 다시 전과되었으며, 술후 25일째 하순에 재발한 국소적인 구강-피부 누관에 대해 창면절제 및 하순점막 국소피판(lower lip mucosal local flap) 을 이용한 재건술을 시행하였다. 그후 창상은 거의 완치되었으나, 술후 66일째 급성 심근경색으로 사망하였다.
대상 데이터
61세 남자환자가 20년 전부터 시작된 좌측 상순 (upper lip)의 무통성 궤양성 종괴를 주소로 내원하였다. 타 병원에서 20년 전과 4년 전에 각각 시행한 조직검사에서 단순포진(herpes simplex) 에 부합되는 소견이 나왔으며, 그후 추적관찰 중 '98년 시행한 조직검사에서 기저세포암(basal cell carcinoma)의 의심 소견이 있어 본원으로 전원 되었다.
62세 남자환자가 재발성 좌측 설암으로 근치적 절제술을 시행 받은 후, 추적관찰 중 발견된 좌측 설근부 종괴를 주소로 내원하였다. 1997년 타 병원에서 좌측 설암(편평상피암) 으로 방사선치료(7400cGy)를 받은 후 재발하여, 1997년 12월 1일 본원에서 재발성 좌측 설암(rTzNaM) 진단 하에좌측 부분적 설절제술(partial glossectomy), 좌측 경부곽청술, 대퇴피부의 중간층 피부이식편(split-thickmess sk in graft) 을 이용한 재건술을 시행받았었다.
거머리 치료는 정맥성 피판 부전증의 발생 초기에 가능한 빨리 시작하여야 하며, 임상적으로 피판을 평가하여 희망한 결과를 얻을 때까지 충분한 양의 거머리를 사용하여야 한다. 본 증례 1에서는 작은 크기의 국소피판에 정맥울혈이 발견된 직후 거머리를 신속하게 사용함으로써 부전된 피판의 구제가 가능하였는데 , 거머리의 혈액섭취가 부전된 피판의 모든 부위에서 골고루 원만하게 이루어졌으며 혈액섭취시간은 평균 20분 이내였다. 한편, 증례 2에서는 거머리 치료를 늦게 시작하여 이미 피판에 울혈과 괴사가 혼존하였기 때문에 부전된 피판의 구제에 실패하였던 것으로 사료되며, 원활하지 못한 혈액섭취로 인해 거머리가 피판에 1시간이상 붙어있었던 경우도 있었다.
성능/효과
술후 4일째 파종성 혈관 내 응고, 허혈성 심질환, 폐 울혈의 징후들이 나타나서 내과로 전과되 었고 피판 부전증도 진행하였으나, 전신상태의 악화로 응급수술이 힘든 상황에서 약용거머리 치료법을 선택하여 향후 피판구제수술을 재시행할 때까지 피판의 비가역적 변화를 지연시키려 하였다. 30여 마리의 H. medicin- alis를 술후 4일째부터 7일째까지 4일간 사용하였으나, 피판의 울혈은 호전되지 않았고 피판의 괴사와 염증이 계속 진행되었다. 거머리 치료 후 혈색소의 감소는 없었으며, 미열과 피판의 감염이 나타났으나 거머리 치료의 합병증이기보다는 구강-피부 누관에 기인한 것으로 추정되었다.
medicin- alis를 술후 4일째부터 7일째까지 4일간 사용하였으나, 피판의 울혈은 호전되지 않았고 피판의 괴사와 염증이 계속 진행되었다. 거머리 치료 후 혈색소의 감소는 없었으며, 미열과 피판의 감염이 나타났으나 거머리 치료의 합병증이기보다는 구강-피부 누관에 기인한 것으로 추정되었다. 그래서 술후 11일째 창면절제 (debridement)및 광배근 근육피판(latissimus dorsi myocutaneous flap)을 이용한 재건술을 시행하였다.
이후 전신상태의 호전으로 이비인후과로 다시 전과되었으며, 술후 25일째 하순에 재발한 국소적인 구강-피부 누관에 대해 창면절제 및 하순점막 국소피판(lower lip mucosal local flap) 을 이용한 재건술을 시행하였다. 그후 창상은 거의 완치되었으나, 술후 66일째 급성 심근경색으로 사망하였다.
5/dl로 회복되었고, 그 외 발열 등 감염의 징후들은 나타나지 않았다. 술후 14일째 샌드위치 아베피판의 분할수술(division operation)을 시행하였고, 술후 18일째 퇴원하였다.
술후 1일째 오후, 피판이 보라색으로 변색되면서 부종이나타났고 바늘로 찌르자 검은 피가 분출되는 등 정맥성 피판 부전증의 징후들이 나타났다. 당일 저녁 6시경부터 술후6일째까지 6일간, 14마리의 Hirudo medicinalis를 이용하여 약용거머리 치료법을 시행하였고, 치료 후 피판의 울혈이 감소하면서 색깔도 정상화되었다(Fig.
술후 2일째 피판이 검은색으로 변색되면서 바늘로 찌르자 검은 피가 스며나오는 등 정맥성 피판 부전증의 징후들이 관찰되어 복재정맥 이식편(saphenous vein graft)을이용한 피판구제수술(salvage flap operation)을 시행하였으며, 다음날인 술후 3일째 오전 6시경부터 정맥성 피판부전증의 징후들이 다시 나타났다. 술후 4일째 파종성 혈관 내 응고, 허혈성 심질환, 폐 울혈의 징후들이 나타나서 내과로 전과되 었고 피판 부전증도 진행하였으나, 전신상태의 악화로 응급수술이 힘든 상황에서 약용거머리 치료법을 선택하여 향후 피판구제수술을 재시행할 때까지 피판의 비가역적 변화를 지연시키려 하였다.
저자들의 경험과 문헌고찰에 따르면, 부전된 국소피판의경우 약용거머리 치료법은 피판의 울혈된 혈액을 제거하고 거머리의 타액선 분비물에 함유되어있는 항응고제와 혈 소판응집 억제제를 좌창에 주입함으로써 피판의 혈관순환을유지시켜주어 효과적인 피판 구제가 가능하였고, 유리피판의 경우에는 이 치료법만으로는 피판 구제에 한계가 있지만 울혈 된 혈액을 제거하고 피판의 미세순환을 유지시켜줌으로써 피판구제수술을 시행할 때까지의 기간동안 비가역적인 변화가 일어나는 것을 지연시키는 효과가 있는 것으로 사료되었다.
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