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문제 정의
- 따라서, 본 연구에서는 뇌졸중환자를 대상으로 제공된 병원 중심 가정간호 및 지역사회중심 가정 간호 서비스의 대상자 특성 및 서비스제공 빈도와 비용효과를 분석하고자 한다.
- 본 연구는 비용효과적인 가정간호서비스 제공모델 개발을 위하여 뇌졸중환자를 대상으로 병원중심 가정간호와 지역 사회중심 가정간호서 비 스의 비 용효과를 비교 분석하는 데에 그 목적이 있다. 지금까지의 연구들은 주로 가정간호와 입원비용, 가정간호와 너싱홈에 대해 시도함으로써 가정간호의 비용절감 효과를 검증하였다.
- 본 연구는 비용효과적인 가정간호서비스 제공모델 개발을 위하여 뇌졸중환자를 대상으로 제공된 병원중심 가정간호 및 지역사회중심 가정간호서비스에 대해 대상자 특성, 서비스제공빈도, 비용효과비를 비교분석하였다. 연구의 결과는 다음과 같다.
- 본 연구의 목적은 병원중심 및 지역사회중심 가정간호의 제 특성을 비교하고. 비용효과적인 서비스 제공 모델개발을 위한 기초자료를 제공하는 데에 있다.
제안 방법
- 간호사회가 운영하는 1개 가정간호시범사업 소에서 1999년 1년간 서비스를 제공받은 35명의 환자를 대상으로 가정간호사가 직접 면담조사를 실시하고, 가정간호 기록지를 분석하여 비용을 산출하였다. 일반환자의 경우 가정간호 1회 방문당 25,000원 정액으로 이에는 인건비 및 교통비가 포함되며 환자본인이 전액 부담하고 있다.
- 비용효과적인 서비스 제공 모델개발을 위한 기초자료를 제공하는 데에 있다. 구체적으로는 첫째, 가정간호 및 방문간호서비스를 제공받는 뇌졸중 환자의 특성 및 서비스 제공 빈도를 파악하고, 둘째, 뇌졸중환자의 ADL수준별 실제 비용 및 의료보험 수가 적용 시 비용과 서비스제공 전후 ADL향상 정도를 비교한다. 셋째, 서비스 제공기관별로 비용효과비를 산출한다.
- 효과측정 변수는 ADL을 선정하였다. 대상자의 일상생활 동작(ADL)은 총 5개 항목에 대하여 각각 4단계로 구분하였는데, 식사하기, 개인위생, 자리옮기기, 걷기. 투약에 대하여 독립적(4점), 독립적+보조기구(3점), 도움 필요(2점), 의존적(1점)인 상태를 말한다.
- 보건소와 달리, 보건진료원은 방문간호 외에도 일반 방문객에 대한 진료 및 간호업무를 함께 수행하고 있으므로 보건진료원의 인건비 전액을 방문간호사업 비용으로 산정하기가 곤란하다. 따라서 전체 근무시간 중 방문간호에 소요하는 시간을 계산하여 그 비율을 방문간호사업을 위한 인건비로 하였다. 구체적인 방법은 다음과 같다.
- 따라서, 총 방문횟수에 1회방문당 비용인 25, 000원을 곱한 값과 소모품 구입에 사용한 비용을 합하여 산정하였다. 소모품 구입에는 소독용품, 거즈, 솜.
- 보건소. 보건진료소를 연구자와 연구보조원이 직접 방문하여 조사표를 가지고 환자기록을 통해 간호행위별 빈도를 산출하고, 각각의 간호행위에 대해 의료보험급여기준에 제시된 수가를 적용하여 각 기관별 추정 비용을 산출하였다. 조사표는 실시된 방문건수에 대해 제공된 서비스의 내용을 파악하기 위하여 Home Health Care Classification(HHCC;가정간호분류체계)를 토대로 병원중심 가정간호뿐 아니라 가정간호사회, 보건소와 보건 진 료소의 방문간호서 비 스 내 용분석 에 적 합하도록 항목을 다양화하기 위해 선행연구와 일본의 방문간호자료 (JNA, 1995)를 이용하여 수정보완하였다.
- 보건진료원의 인건비 및 방문간호사업비 등 투여 비용에 대해 가정방문 1회당 소요비용을 계산하였다. 보건소와 달리, 보건진료원은 방문간호 외에도 일반 방문객에 대한 진료 및 간호업무를 함께 수행하고 있으므로 보건진료원의 인건비 전액을 방문간호사업 비용으로 산정하기가 곤란하다.
- 연구자와 연구보조원이 직접 병원을 방문하여 1999년 1년간 서비스를 1개월 이상 제공받은 환자 18명을 선정하였고, 환자 가정간호기록지를 통해 등록시 기능상태, 방문횟수, 간호행위 등을 파악하였다. 종합병원 가정간호사업에서 책정된 가정간호수가는 일당수가와 행위별 수가가 혼합된 형태로서 '기본방문료', '교통비 및 '개별행위료' 항목으로 구성되어 있다.
- 보건소의 방문 간호담당자 또는 가정방문실 등은 별도의 방문간호 전담인력에 의해 서비스가 제공되며 연간사업예산으로 운영이 되고 있다. 이 사업비용은 방문간호뿐 아니라 이를 지원하기 위한 행정적 업무, 사무실내에서의 상담 등의 업무를 포괄하고 있기는 하나 결과적으로는 방문간호의 효과를 높히기 위한 사업이므로 업무의 내용을 구분하지 않고 1999년 1년간 인건비 및 사업비 총액을 같은 해 총 방문 횟수로 나누어 1회당 방문비용을 계산하였다.
- 보건진료소를 연구자와 연구보조원이 직접 방문하여 조사표를 가지고 환자기록을 통해 간호행위별 빈도를 산출하고, 각각의 간호행위에 대해 의료보험급여기준에 제시된 수가를 적용하여 각 기관별 추정 비용을 산출하였다. 조사표는 실시된 방문건수에 대해 제공된 서비스의 내용을 파악하기 위하여 Home Health Care Classification(HHCC;가정간호분류체계)를 토대로 병원중심 가정간호뿐 아니라 가정간호사회, 보건소와 보건 진 료소의 방문간호서 비 스 내 용분석 에 적 합하도록 항목을 다양화하기 위해 선행연구와 일본의 방문간호자료 (JNA, 1995)를 이용하여 수정보완하였다. 따라서, 서비스 내용 분석을 위한 조사표는 15개 요소, 61개 항목.
- 경우 20명을 대상으로 선정하였다. 환자의 본인부담금은 없으며 사업수행 과정에서 소요되는 비용을 가지고 방문 간호 1회당 비용을 산출하였다. 보건소의 방문 간호담당자 또는 가정방문실 등은 별도의 방문간호 전담인력에 의해 서비스가 제공되며 연간사업예산으로 운영이 되고 있다.
- 효과측정 변수는 ADL을 선정하였다. 대상자의 일상생활 동작(ADL)은 총 5개 항목에 대하여 각각 4단계로 구분하였는데, 식사하기, 개인위생, 자리옮기기, 걷기.
대상 데이터
- 2000년 4월 17일부터 5월 15일까지 가정간호사회, 7월 19일부터 8월 10일까지 종합병원, 도시형 보건소. 농촌형 보건소.
- 방문간호 서비스에 대한 도시보건소의 경우 1992년 1년간 방문간호서비스를 제공받은 18명은, 농촌 보건소의 경우 20명을 대상으로 선정하였다. 환자의 본인부담금은 없으며 사업수행 과정에서 소요되는 비용을 가지고 방문 간호 1회당 비용을 산출하였다.
- 병원가정간호과 1개, 가정간호사회 1개, 도시형 보건소, 농촌형 보건소 각 1개, 의료취약지역 보건진료소 1개를 선정하였으며 기관수 및 분석대상자, 방문건수는 과 같다.
- 지역사회에서 가정간호 및 방문간호를 제공하고 있는 모든 유형의 기관 중에서 1개씩을 선정하였는데. 병원가정간호과 1개, 가정간호사회 1개, 도시형 보건소, 농촌형 보건소 각 1개, 의료취약지역 보건진료소 1개를 선정하였으며 기관수 및 분석대상자, 방문건수는 <Table 1>과 같다.
- 따라서, 서비스 내용 분석을 위한 조사표는 15개 요소, 61개 항목. 총 252개 간호중재행위가 포함되었다.
성능/효과
- 1. 각 기관으로부터 재가서비스를 제공받은 대상자의 특성을 보면, 여성이 61.7%로 많았는데 농촌형 보건소와 보건진료소의 경우 남성이 55.0%, 68.8%로 많았다. 연령별로는 70-74세가 24.
- 2. 전체적으로 월평균방문회수는 3.0회, 최소 0.5회에서 최대 1L4회에 이르는 것으로 나타났다. 기관별로는 병원가정간호가 가장 높아 5.
- 3. 가정방문 1회당 실제 소요비용을 조사한 결과, 병원 가정간호 32, 965원, 간호사회 31, 808원, 도시보건소 21, 284원, 농촌보건소 9, 456원, 보건진료소 8, 044원으로 파악되었으며, 각 기관별로 대상자에게 제공된 간호행위의 빈도를 기준으로 동일하게 의료보험수가를 적용한 결과에서는 간호사회의 비용이 43, 521원으로 가장 많았고, 그 다음 병원가정간호 32, 965원, 보건진료소 28, 817원, 도시형 보건소 27, 215원, 농촌형 보건소 26, 063원의 순이었다.
- 4. ADL 1점을 향상시키기 위한 1회방문당 소요 비용은 병원가정간호가 6, 595원으로 가장 많았고 그 다음이 간호사회 6, 362원, 도시형 보건소 1, 637원, 보건진료소 L149원, 농촌형 보건소 525원 순이었다.
- ADL수준을 보면, 부분의존이 40.2%로 가장 많았고, 완전의존의 경우도 30.8%로 많았는데 역시 보건소 및 보건진료소의 경우 대부분이 부분의존의 수준인 대상자인 것에 비해 병원 가정간호와 간호사회의 경우 완전의존이 55.6%, 62.9%로 절반 이상을 차지하였다,
- 각 기관별로 제공된 간호행위의 빈도를 기준으로 동일하게 의료보험수가를 적용한 결과, 간호사회의 비용이 43, 521원으로 가장 많았고, 그 다음 병원가정간호 32, 965, 보건진료소 28.817원, 도시형 보건소 27, 215 원. 농촌형 보건소 26, 063원의 순이었다<Table 8>.
- 투약에 대하여 독립적(4점), 독립적+보조기구(3점), 도움 필요(2점), 의존적(1점)인 상태를 말한다. 따라서, 전체 ADL수준을 나타내는 총점은 5점에서 20점 범위에 놓이게 되는데, 20점은 '완전독립', 5점은 '완전의존', 그 가운데 점수인 6점에서 10점까지는 부분의존', 11점에서 19점까지는 '심한의존'으로 구분하였다.
- 이는 실제 간호사회에서 제공하는 방문당 간호행위의 수와 빈도가 다른 기관에 비해 더 맣았음을 반영한 결과이다. 보건진료소의 경우에는 실제 소요 비용이 가장 적었음에도 불구하고, 의료보험 수가 적용 결과에서는 보건소 수준보다 많은 것으로 나타났는데, 이는 대상 지역과 대상자가 한정되어 있으므로 지속성을 가지고 보다 충분히 서비스를 제공할 수 있음을 보여주는 것이라 하겠다. 각 기관에서 대상자의 ADL의존도가 높아질수록 비용이 증가하는 경향을 보여주고 있음은 각 기관별 가정간호 대상자의 선정기준을 보다 객관적으로 설정할 필요성과 제공되는 서비스에 대한 적정한 수가책정의 필요성을 제기하는 것이라 하겠다.
- 본 연구에서 가정방문 1회당 실제 소요비용을 조사한 결과, 병원가정간호 32, 965원, 간호사회 31.80841. 도시보건소 2L284원, 농촌보건소 9, 456원, 보건진료소 8, 044원으로 파악되었는데, 이는 현재의 비용지불체계를 반영한 결과라고 볼 수 있다.
- 서비스 시작시 측정된 ADL점수와 서비스 종료 또는 조사 시 ADL점수 차에 따른 총 방문횟수와 비용을 보면, 농촌형 보건소의 경우 ADL 향상이 가장 크게 나타났고, 그 다음 도시보건소, 보건진료소, 병원가정간호 및 간호사회 등의 순이었다tTable 10>;.
- 이상에서 뇌혈관질환자를 대상으로 한 가정간호 서비스를 제공기관별 특성을 비교한 결과, 병원 가정간호는 입원의 대체서비스적 성격이 강하며 보건소 및 보건진료소는 건강증진 또는 기능유지를 위한 서비스가 주로 제공되고, 간호사회는 병원가정간호와 보건소 방문간호의 중간적 성격을 나타낸다고 볼 수 있다. 즉.
- 전체적으로 등록시 대상자들의 의식수준은 명료하고 지남력이 있는 경우가 59.8%를 차지하였는데 간호사회와 병원가정간호의 경우 의식혼미 또는 의식 악화의 경우가 보건소의 경우보다 훨씬 더 많았다. ADL수준을 보면, 부분의존이 40.
- 전체적으로 월평균방문회수는 3.0회이며, 최소 0.5회에서 최대 11.4회에 이르는 것으로 나타났다. 기관별로는 병원가정간호가 가장 높아 5.
후속연구
- 둘째, 대상자의 기능상태를 객관적으로 평가하고, 이를 토대로 포괄적인 서비스 제공계획을 수립하는 접근 방법으로써 사례관리모델을 검토해야 할 것이다.
- 셋째, 다른 질환자에게 제공돤 가정간호서비스에 대한 비용효과분석도 시도되어야 할 것이다.
- 이를 위해서는 동일한 질환자에 대해서 각 기관에서 가정간호 서비스를 제공하고 있는 대상자의 특성 및 서비스 제공내용을 파악하고, 이를 토대로 각 기관간의 기능재정립을 시도해야 할 것이다. 이때 고려해야 할 중요한 변수 중의 하나가 비용효과이라고 할 수 있는데, 비용 한 단위당 최대의 효과를 갖거나 혹은 단위효과당 최소의 비용이 드는 대안을 선택하는 방법인 비용효과분석을 이용할 수 있다.
- 한다. 첫째, 병원가정간호와 보건소 및 보건진료소의 효과를 높일 수 있도록 독립형 가정간호기관을 확대하여 연계체계를 확립해야 할 것이다.
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