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문제 정의
- 본 연구는 지속적이고 일관성있는 환자관리를 통한 간호의 질향상과 비용효율을 높이기 위한 기초작업으로 의료비 상승에 기여하고 있는 만성폐쇄성 폐질환 대상자의 가정간호 서비스를 위한 critical path way 를 개발하는 연구이다. 이를 위해 문헌고찰을 통해서 개념적 준거 틀을 만들었으며, 대상자가 필요로하는 가정간호 서비스 내용을 확인하기위해, 1997년에서 1999년까지 Y 대학 부속병원 가정간호사업 소에 등록된 만성 폐쇄성 폐질환으로 진단받은 대상자 중에서, 당뇨병이나 고혈압 등의 합병증이 없고 사망이나 상태악화가 없는 대상자 전수 10명을 대상으로 기록지를 분석하여 예비 critical pathway를 작성, 이에 대한 전문가 집단 6인의 내용타당성 검증을 통해 대상자 간호관리 일정표를 개발하였다.
- 본 연구에서는 예비 critical pathway의 타당성을 확보하고자 전문가 집단을 이용해 내용타당도를 검증하였다. 그 결과 전체 234문항 중에서 176문항이 83%이상의 전문가 집단에서 합의를 이루었으며, 83%이하의 문항은 58개로서 critical pathway에서 삭제되거나 일부는 수정되었다.
- 이에 본 연구에서는 가정간호의 주대상자이며 그 빈도가 늘고 있는 만성폐쇄성 폐질환 대상자에게 지속적이고 일관성 있는 가정간호를 제공함으로써 간호의 질과 효율성을 높이기 위한 방안으로, 가정간호 입원에서 퇴원까지 가정간호사가 만성폐쇄성 폐질환 대상자와 그 가족에게 제공하는 일련의 다학제적인 중재인 critical pathway를 개발하고자 한다.
제안 방법
- 검사는 산소포화도와 1회 최대 호흡량이 있었으며, 10건 모두에서 수행되었다. 필요한 경우 CBC와 ABG를 수행하고 있었다.
- 대상자 25명 중에서. 당뇨병이나 고혈압 등의 합병증이 없고 사망이나 상태악화가 없는 대상자 전수 10명을 대상으로 기록지를 분석하여 예비 critical pathway를 작성하였다.
- 만성 폐쇄성 폐질환자를 대상으로 하는 critical pathway가 극히 제한적이므로 간호대상자 일반의 critical pathway와 만성폐쇄성 폐질환 대상자의 가정간호 중재 내용에 대한 문헌을 분석하여 연구의 개념적틀로 하였다.
- 문헌에 있어서의 대상자 일반의 간호관리 일정표와 만성 폐쇄성 폐질환자의 가정간호 중재내용을 고찰함으로써 만성폐쇄성 폐질환 환자를 위한 대상자 간호관리 일정표 횡축의 시간틀과 종축의 나열된 항목들을 설정하였다.
- 본 연구에서는 만성폐쇄성 폐질환 환자를 위한 대상자 간호관리 일정표의 내용 타당도 검증을 위해 전문가 집단을 이용하였다. Burns와 Grove(1997)는 내용타당도를 검증하기 위한 전문가 집단은 최소한 5명 이상이어야 한다고 하였다.
- 본 연구에서는 지금까지 여러분야에서의 critical pathway에 대한 연구와 관련연구를 분석하여 만성폐쇄성 폐질환 대상자의 가정간호를 위한 critical pathway의 종축의 항목들을 구축한 결과 신체정신사정, 가족사정, 환경사정, 대상자의 권리와 책임, 산소사용과 안전, 질병과정 증상교육, 약물, 영양배설, 검사, 활동, 호홉운동, 수면양상, 의뢰활동, 퇴원계획 등의 영역을 구축하였다. 이는 Freeman과 Chambers(1997)7]- 제시했듯이 가정간호에 있어서의 기본적인 critical pathway에 신체/정신 사정, 교육적 사정 그리고 퇴원계획을 포함시킨것이며, 교육적 사정에 병태생리.
- 4회 였다. 서비스 내용을 분석하여 예비 critical pathway의 횡축은 가정간호를 위한 방문횟수를 6회로 결정하였고. 종축은 횡축의 시간틀에 따라 일어나야 할 내용들을 14가지 항목으로 나누어 작성하였다.
- 개념적 준거틀에서는 약물, 활동, 영양, 검사. 수면 등을 사정항목에 포함시키지 않고 새로운 항목으로 분류하였는데 본 자료에서는 이들을 사정항목에서 함께 다루고 있었다. 따라서 준거틀에서 제시한대로 이들은 사정항목에서 제외하였으며, 항목을 따로 구축하였다.
- 신체정신사정에서의 호홉음과 함께, 호흡양상, 객담양상을 사정하고 호흡운동의 중요성을 교육하였으며, 환기보조체위, 낭순호흡. 심호흡, 횡격막 호흡법, 촛불불기, 병불기 등의 호흡법 등을 교육하고, 이행에 대한 격려활동이 있었다.
- 이러한 항목들에 따른 가정간호 기록지를 분석한 결과 부록 1과 같은 예비 critical pathway를 개발하였다. 이에 대한 전문가 집단의 내용타당도 검증 결과.
- 이를 위해 문헌고찰을 통해서 개념적 준거 틀을 만들었으며, 대상자가 필요로하는 가정간호 서비스 내용을 확인하기위해, 1997년에서 1999년까지 Y 대학 부속병원 가정간호사업 소에 등록된 만성 폐쇄성 폐질환으로 진단받은 대상자 중에서, 당뇨병이나 고혈압 등의 합병증이 없고 사망이나 상태악화가 없는 대상자 전수 10명을 대상으로 기록지를 분석하여 예비 critical pathway를 작성, 이에 대한 전문가 집단 6인의 내용타당성 검증을 통해 대상자 간호관리 일정표를 개발하였다. 그러나 최종 critical pathway에 임상 타당도를 확보하지 못한 것을 밝힌다.
- 활동의 항목으로 한정하였다. 저산소증, 활동량 증감과 에너지 보존법을 사정하고, 활동과 휴식의 균형, 정상운동범위를 사정하고 교육하며, 단계적 운동 증진을 교육하였다.
- 심호흡, 횡격막 호흡법, 촛불불기, 병불기 등의 호흡법 등을 교육하고, 이행에 대한 격려활동이 있었다. 필요시 금연교육을 시행하였다.
- critical pathway의 종축에 신체정신사정, 가족사정, 환경사정, 대상자의 권리와 책임, 산소사용과 안전, 질병과정 증상교육, 약물, 영양배설, 검사, 활동. 호흡운동, 수면양상, 의뢰활동, 퇴원계획 등을 구축하였다.
대상 데이터
- 대상자가 필요로하는 가정간호 서비스의 내용을 확인하기 위해서 1997년에서 1999년까지 Y대학 부속병원 가정간호사업소에 등록된 만성폐쇄성 폐질환으로 진단받은 대상자 25명 중에서. 당뇨병이나 고혈압 등의 합병증이 없고 사망이나 상태악화가 없는 대상자 전수 10명을 대상으로 기록지를 분석하여 예비 critical pathway를 작성하였다.
- 연구기간 동안의 전체 가정간호 대상자 수는 496명이었으나, 불행히도 현재까지의 가정간호 의뢰에 hopeless case로 의료기관에서 퇴원하는 대상자의 경우가 적지 않았으며, 대상자를 만성폐쇄성 호흡기 질환자로 국한하였고 합병증을 가진 대상자와 상태가 악화된 경우를 제하였으므로 본 연구의 대상자는 10례에 그쳤다. 또한 만성폐쇄성 폐질환 대상자의 critical pathway에 대한 연구가 매우 제한적이므로(Freeman과 Chambers, 1997), 연구결과의 비교 분석이 어려웠다.
이론/모형
- 이에 따라 본 연구에서의 전문가 집단으로 참여한 구성원은 간호학 교수 1인, 간호학 박사과정생 1인, 석사과정생 1인 그리고 가정간호 사업소 수간호사 1인을 포함한 실무자 3인 등 모두 6인 이었으며, 작성된 예비 대상자 간호관리 일정표의 타당성을 검토하게 한 후 각 항목별로 점수로 표시하게 하였다. 합의의 근거는 Lynn (1986)의 유의한 합의전문가 수에 따랐다.
성능/효과
- 2. 예비 critical pathway작성을 위해 의무기록지 10개를 분석한 결과 평균 방문횟수는 6.4회 였다. 서비스 내용을 분석하여 예비 critical pathway의 횡축은 가정간호를 위한 방문횟수를 6회로 결정하였고.
- 3. 예비 critical pathway의 각 항목에 대한 전문가집단의 내용타당도를 검증한 결과 전체 234문항 중에서 176문항이 83%이상의 전문가 집단에서 합의를 이루었으며, 83%이하의 문항은 58개로서 critical pathway에서 삭제되거나 일부는 수정되어 최종 critical pathway를 개발하였다.
- 이상감각 부분에서 첫방문의 사정 이외에는 타당성이 낮은 것으로나타나, 2회 방문에서 마지막 방문의 이상감각사정은 삭제되었다. 가족 영역의 항목은 모두 타당성이 높은 것으로 나타났으며, 환경 영역에서는 모든 항목에서 첫방문과 2회에만 합의를 이루었다. 따라서 3회 방문 이후의 환경관련 항목은 삭제하였다.
- 배변/배뇨 사정의 항목은 방문 2회까지만 타당성이 있는 것으로 나타나 이후의 사정은 삭제하였다. 검사 영역의 항목에서는 산소포화도와 1회 최대 흡기량에 대하여, 매 방문에서 타당성이 높은 것으로 나타났으나, 필요시 CBC는 첫방문과 2회 방문에서만 타당성이 있는 것으로 나타났으나 ABG와 함께 필요성 및 가능성. 용이성 등의 측면에서 추가해야 한다는 의견이 있어서 삭제하지 않았다.
- 따라서 3회 방문 이후의 환경관련 항목은 삭제하였다. 권리와 책임교육 영역과 산소사용과 안전 영역의 모든 항목은 높은 타당도를 보였다. 질병교육과 증상교육 영역에 있어서도 방문 3회, 4회 이후의 활동에 대해서는 타당성이 낮게 나타났으므로 삭제되었다.
- 그 결과 전체 234문항 중에서 176문항이 83%이상의 전문가 집단에서 합의를 이루었으며, 83%이하의 문항은 58개로서 critical pathway에서 삭제되거나 일부는 수정되었다.
- 예를 들어 환자 사정서식과 환자 상태 측정도구는 각각 신체적인 사항과 기능별 건강사정을 나누어서 서식이 이루어져 있었는데 표제로 보아서는 구분이 되지 않았으며, 대상자의 건강사정을 기능별로 따로 분류한 것에 타당한 근거를 찾을 수 없었다. 만성폐쇄성폐질환 환자 기록지는 체크 리스트였는데 후자에는 대상자 사정, 간호진단, 간호처치 및 교육항목과 평가란이 있어서 가정간호 진행의 대부분을 포괄하고 있다고 사료되었으나 별도의 진행 기록지에 서술적인 기록을 하고 있어 간호기록에 상당한 시간이 소요되는 것을 알 수 있었다. 게다가 간호진단기록지가 별도로 있어서 요약 형태로 기록하고 있었다.
- 기침양상, 의식상태, 청색증, 산소투여량. 수분섭취, 영양, 부종, 배뇨, 배변, 흡연여부, 폐기능, 가습, 불안, 수면, 에너지보존상태, 활동량, 약물 복용이행, 개인위생, 이상감각여부 등이었다. 개념적 준거틀에서는 약물, 활동, 영양, 검사.
- 약물은 9건의 사례에서 약물에 대한 지식여부, 약물(흡입제) 사용법, 이행정도를 사정하고 이에 따른 교육과 격려를 한 것으로 나타났다.
- 이상의 결과들을 종합하여 본 연구에서는 만성 폐쇄성폐질환 대상자를 위한 critical pathway의 종축에 신체정신사정, 가족사정. 환경사정, 교육(대상자의 권리와 책임, 산소안전, 증상, 약물, 영양), 검사, 활동, 호흡운동.
- 전체적으로 가정간호 기록지를 통한 서비스 내용을 분석한 결과 같은 내용을 기록하는 서식의 중복이 있었다. 예를 들어 환자 사정서식과 환자 상태 측정도구는 각각 신체적인 사항과 기능별 건강사정을 나누어서 서식이 이루어져 있었는데 표제로 보아서는 구분이 되지 않았으며, 대상자의 건강사정을 기능별로 따로 분류한 것에 타당한 근거를 찾을 수 없었다.
- 타당성이 낮게 나타난 항목들은 전체 방문에서 이루어지는 간호활동 중 주로 중기 이후의 방문들에서 이루어지는 항목들로 선행방문에서 이미 충분히 이루어졌다고 사료되기 때문인 것으로 보인다. 즉, 방문 1, 2, 3회의 항목에 대해서는 전문가의 합의율이 높은 항목이 많아, 방문 횟수가 늘어날수록 필요이상의 간호활동이나 검사 등이 이루어지고 있다고 인식하고 있음을 알 수 있었다. 따라서 체계적인 대상자 관리 계획이 필요하며, 연구된 critical pathway는 실무자들이 충분히 인식하여, 이를 적용할 수 있어야 그 실효를 높일 수 있을 것이다.
- 의뢰의 영역에서는 응급시 대처방법 교육이 방문 4회까지만 타당성이 있는 것으로 나타나 이후의 항목은 삭제하였으며, 상태 변화시 주치의에게 경과기록지 발송은 방문 2회에만 타당성이 있는 것으로 나타나 역시 이후의 항목을 삭제하였다. 퇴원계획은 모든 항목이 타당성이 높은 것으로 나타났다.
- 가정간호정보조사 서식에는 현병력, 과거력, 검사소견, 의사 지시. 퇴원약, 가족사항, 경제상태, 의료보험 상태 그리고 환경상태 등의 항목과 체계별 건강사정이 있었다. 이중 가족사항, 환경상태는 사정의 또 다른 서식인 만성 폐쇄성 폐질환 환자 기록지와 중복되는 내용이었다.
- 것으로 나타났다. 현재 건강보험 급여에 포함되는 가정간호방문 횟수는 8회이며, 가정간호사의 판단에 따라 방문의 종결은 단축시킬 수 있으므로 최빈수인 5회보다는 평균 6회가 적합할 것으로 사료되어 본 연구에서는 6회로 정하였다. 한편 이들의 방문에 걸린 기간은 3-4 주로 나타났다.
- 호흡운동은 만성폐쇄성 폐질환 환자의 경우 가장 중요한 내용으로 10건 모두에서 호흡운동의 중요성 설명과 호흡운동 시범 그리고 교육내용으로 나타났다. 신체정신사정에서의 호홉음과 함께, 호흡양상, 객담양상을 사정하고 호흡운동의 중요성을 교육하였으며, 환기보조체위, 낭순호흡.
- 용이성 등의 측면에서 추가해야 한다는 의견이 있어서 삭제하지 않았다. 활동의 영역에 있어서 단계적 운동증진 교육과 에너지 보존법 교육이 첫방문과 2회방문에만 타당성이 있는 것으로 나타났고, 필요시 피부손상정도 사정 및 드레싱 항목도 방문 3회 이후에는 타당성이 낮아 삭제하였다. 호흡운동영역에서는 대부분의 항목이 타당성이 높은 것으로 나타났다.
후속연구
- 둘째, 본 연구에서 개발된 대상자 간호관리 일정표를 실제로 만성폐쇄성 폐질환 환자에게 적용할 때 나타나는 결과를 가정방문시간, 비용, 인력관리 측면에서 그 효율성을 평가하는 연구를 진행할 것을 제언한다.
- 즉, 방문 1, 2, 3회의 항목에 대해서는 전문가의 합의율이 높은 항목이 많아, 방문 횟수가 늘어날수록 필요이상의 간호활동이나 검사 등이 이루어지고 있다고 인식하고 있음을 알 수 있었다. 따라서 체계적인 대상자 관리 계획이 필요하며, 연구된 critical pathway는 실무자들이 충분히 인식하여, 이를 적용할 수 있어야 그 실효를 높일 수 있을 것이다.
- 셋째. 앞으로 급변하는 간호환경에서 가정간호가 그 몫을 제대로 수행하기 위해서는 만성폐쇄성 폐질환 환자 이외의 질환을 가진 환자에게도 적용할 수 있는 가정간호 대상자 간호관리 일정표를 개발할 필요가 있다.
- 첫째, 본 연구에서 결과로 나타난 대상자 간호관리 일정표를 가정간호의 현장에서 반영한다면, 대상자에게 있을 수 있는 결과를 미리 예측하여, 환자에게 맞는 적절한 서비스를 제공할 수 있게될 것이며, 단편적인 관리를 감소시키고 질적인 건강관리를 보장하게 되며, 더 나아가 대상자의 삶의 질 향상과 비용절감의 효과를 기대할 수 있을 것이다.
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