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문제 정의
- 본 연구는 우리 나라에서 흡연관련 사망 질병을 대상으로 조기사망에 대한 질병 부담을 측정하고 금연함으로써 얼마나 질병 부담을 줄일 수 있는 지를 추정하여 향후 흡연관련 보건정책을 수립하는데 있어 기초자료를 제공하고자 수행한 연구이다. 이를 위해 흡연 관련 질병으로 인한 조기사망 수준에 따른 질병부담을 측정하는 도구를 국내 자료를 활용하여 적용 분석한 결과 남성의 경우 흡연으로 인한 전체 남성 사망 중 60.
- 이러한 배경 하에서 본 연구는 계량화된 흡연관련 사망의 질병부담 자료를 산출함으로써 국내적으로는 증거에 기반한 보건의료정책(evidence-based health policy) 의 기초 자료로 활용하고, 나아가서 국제간 비교연구의 기초자료를 생산하기 위해 수행되었다.
- 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 향후 보건의료 정책의 우선 순위를 정하고, 사업을 모니터링하고 평가하는 데 있어 유용하게 쓰일 수 있는 기초자료와 방법론을 제시했다는 데 정책적 함의가 있다. 향후 고혈압, 음주 등 주요 위험요인들에 대한 후속연구를 통해 건강증진사업의 우선순위를 정하는 작업을 수행하여 제한된 보건의료자원을 보다 효율적으로 사용하는 노력을 해야 할 것이다.
제안 방법
- 셋째, 표준기대여명 상실년(standard expected years of life lost; 이하 SEYLL) 지표를 활용하여 각 연도별, 질병군별로 조기 사망으로 인한 상실년을 계산한다. 넷째, 위에서 추정된 변수들을 활용하여 조기 사망으로 인한 질병부담을 추정하기 위한함수식 [22]에 적용하여 조기 사망으로 인한 질병 부담(years life lost due to pre mature death: 이하 YLL)을 계산한다. 마지막으로, YLL과 귀속위험 (population attributable risk; PAR)을 활용하여 흡연으로 인한 YLL의 귀속위험을 계산한다.
- 첫째, 흡연과 관련된 질병을 선정한다. 둘째, 1999년 통계청 사망원인 전산자료 [26] 와 1997년 생명표를 활용하여 각 연령별 표준기대여명과 흡연관련 사망자의 연령, 성, 사망원인을 파악한다. 셋째, 표준기대여명 상실년(standard expected years of life lost; 이하 SEYLL) 지표를 활용하여 각 연도별, 질병군별로 조기 사망으로 인한 상실년을 계산한다.
- 또한 감염성 질환은 40대의 흡연율을 40대에 적용하였고 기타 만성 퇴행성 질환은 20년의 lag time을 인정하여 계산하였다. 연령별 성별 각 질병군별 귀속 위험도는 Table 2와 같다.
- 넷째, 위에서 추정된 변수들을 활용하여 조기 사망으로 인한 질병부담을 추정하기 위한함수식 [22]에 적용하여 조기 사망으로 인한 질병 부담(years life lost due to pre mature death: 이하 YLL)을 계산한다. 마지막으로, YLL과 귀속위험 (population attributable risk; PAR)을 활용하여 흡연으로 인한 YLL의 귀속위험을 계산한다.
- 본 연구는 흡연이라는 주요 위험요인(risk factor)의 질병부담을 YLL을 이용하여 계산하고, 흡연 관련 질병의 질병 부담 중 금연이 기여하는 부분을 추정하였다. 연구 결과 흡연관련 질병의 YLL은남성의 경우 843, 634인년이었고, 여성의 경우에는 540, 392인년이었다.
- 본 연구에서는 조기사망으로 인한 질병 부담을 산출하기 위한 네 가지 지표 중 기존의 국내 관련 연구 [23, 25]에서 적용하였고, 이미 국제적으로 널리 사용되고 있는 지표인 표준기대여명 상실년을 택하여 산출하였다. 표준기대여명 상실년수지표는 각 연령에서의 이상적인 기준으로서 표준기대여명을 설정하여, 각 연령에서의 사망수에 표준기대여명을 곱한 후 모든 연령에 걸쳐 합해 산출하는 지표로, 구체적인 공식은 다음과 같다.
- 둘째, 1999년 통계청 사망원인 전산자료 [26] 와 1997년 생명표를 활용하여 각 연령별 표준기대여명과 흡연관련 사망자의 연령, 성, 사망원인을 파악한다. 셋째, 표준기대여명 상실년(standard expected years of life lost; 이하 SEYLL) 지표를 활용하여 각 연도별, 질병군별로 조기 사망으로 인한 상실년을 계산한다. 넷째, 위에서 추정된 변수들을 활용하여 조기 사망으로 인한 질병부담을 추정하기 위한함수식 [22]에 적용하여 조기 사망으로 인한 질병 부담(years life lost due to pre mature death: 이하 YLL)을 계산한다.
- 조기사망에 의한 상실건강년수(years of life lost due to premature death: 이 하 YLL)를 산출하기 위해서는 몇 가지의 가정을 필요로 하는데, 본 연구에서는 국제 질병부담(Global Burden of Disease: 이하 GBD) 연구자들이 적용했던 가정을 국내 자료로 환산한 표준기대여명을 제외하고 적용하였다. 즉, 연령가중치를 적용하였고, 할인율 3% 및 연령가중치 변수 0.
- 최종적으로 흡연으로 인한 조기 사망으로 인한 상실건강년수의 귀속위험은 각 연령군별, 성별 조기사망으로 인한 상실건강년수에 귀속위험을 곱하여 계산하였다.
대상 데이터
- 단 92세 이상에서 음수로 나오는 부분은 91세까지의 기대여명인 0.052세를 적용하였다.
- 단 94세 이상에서 음수로 나오는 부분은 93세까지의 기대여명인 0.372세를 적용하였다.
- 또한 흡연은 흡연의 효과가 최소 20-30 년 이후에 발생하기 때문에 40세 이상인 사망자를 연구대상으로 선정하였다.
- 본 연구에서 표준기대여명의 기준으로서 한국 통계청에서 작성한 1997년 생명표를 활용하였다. 각 성별, 연령별 표준기대여명은 Table 1과 같다.
- 본 연구에서 흡연과 관련된 질병은 기존 연구 [2기에서 적용한 기준을 이용하였는데, 한국 일반사망 요약분류표(103항목)에 의한 사망원인에 단일 질병군으로 포함되어 있으며, 1999년 기준으로 사망률이 남성인구 100, 000명당 3명 이상이며, 기존 연구를 통해 흡연과의 원인적 연관성이 일반적으로 인정되는 질환으로 선정하였다. 이에 따라 악성종양으로 구강인두암, 식도암, 위암, 췌장암, 기관 및 폐암, 방광암, 여성의 경우 자궁경부암을, 심혈관계 질환으로 고혈압성 질환, 허혈성 심질환, 퇴행성 혈관질환, 동맥경화증, 기타 심질환을, 그리고 호흡기계 질환으로 폐렴, 인플루엔자, 만성하기도질환, 호흡기계 결핵 등 총 18개 질환을 흡연관련주요 질환으로 선정하여 분석에 포함하였다.
- 이에 따라 악성종양으로 구강인두암, 식도암, 위암, 췌장암, 기관 및 폐암, 방광암, 여성의 경우 자궁경부암을, 심혈관계 질환으로 고혈압성 질환, 허혈성 심질환, 퇴행성 혈관질환, 동맥경화증, 기타 심질환을, 그리고 호흡기계 질환으로 폐렴, 인플루엔자, 만성하기도질환, 호흡기계 결핵 등 총 18개 질환을 흡연관련주요 질환으로 선정하여 분석에 포함하였다. 유방암과 같이 아직 흡연과 원인 적 연관성에 대해 논란이 있는 경우 본 연구대상에서 제외하였다.
- 흡연으로 인한 귀속위험은 통계청의 각 연도 사망원인통계연보의 연령별, 성별, 원인별 사망숫자와 미국의 cancer prevention study [28] 를 통해 산출된 흡연과 각 주요 질병으로 인한 사망간의 비교위험도(Relative Risk)를 사용하여 계산하였고, 구미 선진국에서보다 한국과 일본 등 아시아 지역에서 발생률이 훨씬 높고 비교적 연구가 많이 된 질병인 위암의 비교위험도는 미국 등의 연구에서는 중요하게 다루지 않고 있기 때문에 일본의 Hirayama [29] 가 40세 이상 대상자를 12년간 추적조사하여 보고한 자료를 이용하였다. 또한 감염성 질환은 40대의 흡연율을 40대에 적용하였고 기타 만성 퇴행성 질환은 20년의 lag time을 인정하여 계산하였다.
이론/모형
- 각 성별, 연령별 표준기대여명은 Table 1과 같다. 85세 이상의 고연령층에 대해서는 기존 연구 [25] 에서사용한 한국인 표준생명표에 따른 연령과 기대여명간의 회귀식을 구해 이를 적용하였고, 음수로 나오는 부분은 당해연도 최고연령의 기대여명을 적용하였다. 회귀방정식은 다음과 같다.
성능/효과
- 또한 질병별로는 남녀 모두에서 뇌혈관질환이 가장 높은 것으로 나타났다. 또한 금연을 함으로써 예방 가능한 YLL은 남성의 경우 흡연으로 인한 전체 YLL의 60.9%, 여성의 경우 17.7%에 달했다. 이러한 결과는 사망자 수를 이용한 Kang 등 [27]이 남성만을 대상으로 수행한 연구 결과인 47.
- 연구 결과 흡연관련 질병의 YLL은남성의 경우 843, 634인년이었고, 여성의 경우에는 540, 392인년이었다. 질병군별로는 남성의 경우 악성종양, 순환기계 질병, 호흡기계 질병의 순인데 반해 여성의 경우에는 순환기계질병, 악성종양, 호흡기계 질병의 순이었다.
- 이를 위해 흡연 관련 질병으로 인한 조기사망 수준에 따른 질병부담을 측정하는 도구를 국내 자료를 활용하여 적용 분석한 결과 남성의 경우 흡연으로 인한 전체 남성 사망 중 60.9%, 여성의 경우에는 17.7%가 금연을 함으로써 예방할 수 있는 조기사망인 것으로 확인되었다. 최근 만성질환이 대두되고 있고 이에 대한 보건정책 관련 연구에서 위험요인을 통한 접근방법이 더욱 중요해 지고 있다.
- 연구 결과 흡연관련 질병의 YLL은남성의 경우 843, 634인년이었고, 여성의 경우에는 540, 392인년이었다. 질병군별로는 남성의 경우 악성종양, 순환기계 질병, 호흡기계 질병의 순인데 반해 여성의 경우에는 순환기계질병, 악성종양, 호흡기계 질병의 순이었다. 이는 악성종양의 발생 빈도가 남성에게서 여성에 비해 많은 것 [26]에 기인하는 것으로 판단된다.
- 흡연관련 질병에 의한 YLL 귀속위험을 추정한 결과 흡연자들이 금연을 할 경우 남성의 경우 YLL의 60.9%(513,662인년)를, 여성의 경우 17.7%(95, 364인년)를 예방할 수 있는 것으로 나타났다 <Table 7, 8>. 금연을 함으로써 질병 부담인 YLL을 가장 많이 줄일 수 있는 질병은 남성의 경우 뇌혈관질환(139, 786인년), 기관지 및 폐암(99, 148인년), 위암 (61, 701인년)의 순이었고, 여성의 경우 뇌혈관질환(44, 096인년), 만성하기도 질병(13, 770인년), 기관지 및 폐암(12, 524인년)의 순이었다.
후속연구
- 이는 흡연관련 질병으로 인한 질병 부담이 계속적으로 증가하고 있다는 것을 암시하는 결과이다. 그러나 실제로 매년 흡연으로 인한 질병부담이 증가하고 있는 지에 대해서는 지속적인 주 후 연구가 필요할 것이다.
- 또 다른 제한점으로는 본 연구에서 귀속위험을 추정하기 위해 사용한 비교위험도 자료의 문제이다. 즉, 우리 나라의 경우 사망에 대한 흡연의 비교위험도가 제대로 조사되어 있지 않기 때문에 미국과 일본의 자료를 사용했는데, 질병 양상이 다른 미국이나 일본의 자료를 사용하는데 있어 오차가 필연적으로 생길 것이다 [27], 향후 기초적인 역학 자료 생성이 절실히 필요하리라 판단된다.
- 향후 고혈압, 음주 등 주요 위험요인들에 대한 후속연구를 통해 건강증진사업의 우선순위를 정하는 작업을 수행하여 제한된 보건의료자원을 보다 효율적으로 사용하는 노력을 해야 할 것이다. 또한 이러한 위험요인에 대한 추구 관찰을 하는 연구가 필요할 것으로 생각되며, 국제간 비교연구가 또한 필요할 것이다.
- 그러나 본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 먼저 우리 나라의 사망원인 전산통계 자료가 갖는 한계로, 사망원인 전산통계 자료의 정확성과 완전성과 관련된 문제이다. 통계청 발표에 의하면 사망원인통계 연보의 사망통계는 의사에 의한 사망진단 비율이 단지 60.
- 본 연구는 YLL을 이용하여 흡연이라는 위험요인(riskfactor)과 관련된 질병의 귀속위험을 구하고자 한 연구로, 기존의 사망자 수를 이용한 연구에 비해 여러 가지 장점이 있다 [22], 사망자 수 또는 사망률을 단순히 질병별 사망자수로 제시하는 것보다는 본 연구에서와 같이 위험요인을 이용한 질병부담을 산출하는 것이 보건정책을 수립하고, 우선순위를 정할 때, 그리고 보건사업을 평가할 때, 보다 실증적인 자료로 사용할 수 있을 것이다. 최근 만성질환의 사회적 부담이 커지고 있다는 점을 감안하면 이러한 사실은 명확해 진다.
- 본 연구의 결과 및 방법론은 이와 같이 연구에 사용한 연구자료의 한계에도 불구하고 향후 흡연과 관련된 보건의료 정책의 우선순위결정, 즉 한정된 자원을 보다 더 효율적으로 활용하는데 보다 구체적인 정보를 종합적이고 계량적으로 제공해 줄 수 있다는 점에서 매우 중요한 의의를 가진다고 판단된다.
- 자료의 문제이다. 즉, 우리 나라의 경우 사망에 대한 흡연의 비교위험도가 제대로 조사되어 있지 않기 때문에 미국과 일본의 자료를 사용했는데, 질병 양상이 다른 미국이나 일본의 자료를 사용하는데 있어 오차가 필연적으로 생길 것이다 [27], 향후 기초적인 역학 자료 생성이 절실히 필요하리라 판단된다.
- 향후 고혈압, 음주 등 주요 위험요인들에 대한 후속연구를 통해 건강증진사업의 우선순위를 정하는 작업을 수행하여 제한된 보건의료자원을 보다 효율적으로 사용하는 노력을 해야 할 것이다. 또한 이러한 위험요인에 대한 추구 관찰을 하는 연구가 필요할 것으로 생각되며, 국제간 비교연구가 또한 필요할 것이다.
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