목적 : 혈우병성 슬관절염 환자에 대해서 관절경적 활액막제거술을 시행한 후 임상적 결과를 분석하고자 한다. 대상 및 방법 : 1996년 1월부터 2001년 1월까지 혈우병성 슬관절염으로 관절경적 활액막 제거술을 시행 받은 환자 중 1년 6개월 이상 추시가 가능하였던 26명 28례를 대상으로 하였다. 평균 연령은 17.8세 ($8\~37$세), 추시 기간은 평균 3년 11개월 (1년 7개월$\~$6년 7개월)이었다. 수술은 전 례에서 6부위의 portal (two anterior, two suprapatellar and two posterior)과 posterior trans-septal porta 을 사용하였다. 결과 : 출혈의 빈도는 수술 전 평균 1개월에 4회에서 최종 추시 시 2회로 감소하였고, 항혈우병 인자의 투여량은 수술 전 평균 1개월에 4,633 units에서 최종 추시 시 1,505 units로 감소하였다. 운동범위는 수술 전 평균 112도, 최종 추시 시 평균 107도였다. 방사선학적으로는 최종 추시 3례에서 수술 전에 비해 혈우병성 관절염이 진행하였다. 환자의 주관적 평가는 significant 혹은 moderate improvement 19례 $(68\%)$, no improvement 혹은 deterioration 9례 $(32\%)$였다. 결론 : 혈우병성 슬관절염 환자에서 관절경적 활액막 제거술은 합병증이 적고, 출혈의 빈도와 동통을 감소시키고 관절 운동 범위를 유지 할 수 있는 효과적인 치료 방법이라고 사료된다.
목적 : 혈우병성 슬관절염 환자에 대해서 관절경적 활액막제거술을 시행한 후 임상적 결과를 분석하고자 한다. 대상 및 방법 : 1996년 1월부터 2001년 1월까지 혈우병성 슬관절염으로 관절경적 활액막 제거술을 시행 받은 환자 중 1년 6개월 이상 추시가 가능하였던 26명 28례를 대상으로 하였다. 평균 연령은 17.8세 ($8\~37$세), 추시 기간은 평균 3년 11개월 (1년 7개월$\~$6년 7개월)이었다. 수술은 전 례에서 6부위의 portal (two anterior, two suprapatellar and two posterior)과 posterior trans-septal porta 을 사용하였다. 결과 : 출혈의 빈도는 수술 전 평균 1개월에 4회에서 최종 추시 시 2회로 감소하였고, 항혈우병 인자의 투여량은 수술 전 평균 1개월에 4,633 units에서 최종 추시 시 1,505 units로 감소하였다. 운동범위는 수술 전 평균 112도, 최종 추시 시 평균 107도였다. 방사선학적으로는 최종 추시 3례에서 수술 전에 비해 혈우병성 관절염이 진행하였다. 환자의 주관적 평가는 significant 혹은 moderate improvement 19례 $(68\%)$, no improvement 혹은 deterioration 9례 $(32\%)$였다. 결론 : 혈우병성 슬관절염 환자에서 관절경적 활액막 제거술은 합병증이 적고, 출혈의 빈도와 동통을 감소시키고 관절 운동 범위를 유지 할 수 있는 효과적인 치료 방법이라고 사료된다.
Purpose : To validate the arthroscopic synovectomy for the treatment of hemophilic knee. Materials and Methods: From January 1996 to January 2001, 28 arthroscopic synovectolny were performed in 26 patients with hemophilic arthropathy of the knee. The mean age was 17.8 years. The mean follow-up perio...
Purpose : To validate the arthroscopic synovectomy for the treatment of hemophilic knee. Materials and Methods: From January 1996 to January 2001, 28 arthroscopic synovectolny were performed in 26 patients with hemophilic arthropathy of the knee. The mean age was 17.8 years. The mean follow-up period was 3 years 11 months. We used six portals (two anterior, two suprapatellar and two posterior) and posterior trans-septal portal in all cases. Result : The mean frequency of hemarthrosis was 4 times per month preoperatively and 2 postoperatively. The mean amount of factor replacement was 4,633 units preoperatively and 1,505 postoperatively. The mean range of motion was $112^{\circ}$ preoperatively and $107^{\circ}$ postoperatively. On radiographic evaluation, three cases were progressed at the latest follow-up. On the subjective evaluation, significant or moderate improvement were in 19 cases $(68\%)$, and no improvement or deterioration in 9 cases $(32\%)$. Conclusion : With complete synovectomy through the appropriate arthroscopic portals, arthroscopic synovectomy of the knee in hemophilic patients is the successful method in decreasing bleeding episodes, amount of factor replacement, knee pain and preventing or delaying onset of end-stage hemophilic arthropathy.
Purpose : To validate the arthroscopic synovectomy for the treatment of hemophilic knee. Materials and Methods: From January 1996 to January 2001, 28 arthroscopic synovectolny were performed in 26 patients with hemophilic arthropathy of the knee. The mean age was 17.8 years. The mean follow-up period was 3 years 11 months. We used six portals (two anterior, two suprapatellar and two posterior) and posterior trans-septal portal in all cases. Result : The mean frequency of hemarthrosis was 4 times per month preoperatively and 2 postoperatively. The mean amount of factor replacement was 4,633 units preoperatively and 1,505 postoperatively. The mean range of motion was $112^{\circ}$ preoperatively and $107^{\circ}$ postoperatively. On radiographic evaluation, three cases were progressed at the latest follow-up. On the subjective evaluation, significant or moderate improvement were in 19 cases $(68\%)$, and no improvement or deterioration in 9 cases $(32\%)$. Conclusion : With complete synovectomy through the appropriate arthroscopic portals, arthroscopic synovectomy of the knee in hemophilic patients is the successful method in decreasing bleeding episodes, amount of factor replacement, knee pain and preventing or delaying onset of end-stage hemophilic arthropathy.
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문제 정의
그러나 기존의 관혈적 활액막 제거술은 관절 운동범위의 감소, 감염, 피부괴사 등 합병증의 발생률이 높을 뿐 아니라 모든 병적인 활액막을 제거하기 힘든 것으로 보고되고 있어 관절경적 활액막 제거술은 이러한 관혈적 활액막 제거술의 단점을 보완할 수 있는 방법으로 생각되어진다. 저자들은 혈우병성 슬관절염 환자에 대해서 관절경적 활액막 제거술을 시행한 후 임상적, 방사선학적 결과를 분석하고자 한다.
제안 방법
수술 후 1주일까지는 50%이상 그리고 2주까지 20%이상 유지하도록 하였다. 8번 인자의 반감기는 8시간, 9번 인자의 반감기는 12시간이므로 8번 인자는 1일 3회, 9번 인자는 1일 2회 투여하였다.
모든 환자의 술전 혈액학적 검사로는 CBC, PIT (Partial thromboplastin time) , PT (prothrombin time), 응고인자의 혈중 농도와 inhibitor 측정을 시행하였으며, inhibitor가 존재하지 않는 것을 확인하였다. 8번 항혈우병 인자의 투여는 수술 전날 체중 1kg당 50단위 (9번 인자는 체중 1kg당 65단위)를 투여 후 수술 당일 아침에 8번 인자 (혹은 9번 인자)의 혈중농도를 확인하여 수술 중 혈중 농도가 100%가 되도록 수술 직전에 부족한 양을 주입하였고 수술 직후에 사용할 투여량의 기준을 정하기 위하여 8번 인자 (혹은 9번 인자)의 혈중농도를 측정하였다. 수술 후 2일까지는 100%를 유지하도록 하고.
관절강직이나, 감염 등의 합병증은 없었으며 1예에서 혈관절증이 발생하여 관절 천자를 실시하였다. 최종 추시시 슬관절 전치환술을 실시한 예는 없었다.
1). 또한 필요한 경우 반월상 연골판 절제술을 실시하고 유착된 조직을 제거하는 등 동반 병변을 같이 치료하였다. 술후 석고 부목은 하지 않고 Jones dressing을 실시하였으며 술후 재활로 48시간 후에 hemovac을 제거하고 CPM 운동과 능동적 관절운동을 시작하였다.
모든 환자에서 전신 마취 하에 지혈대를 사용하였으며, 수술은 전례에서 6부위의 portal (two anterior, two suprapatellar and two posterior)과 posterior trans-septal poml을 이용하여 전방 구획은 물론 후방 구획을 포함하여 가능한 모든 병적인 활액막을 제거하려고 하였다(Fig. 1). 또한 필요한 경우 반월상 연골판 절제술을 실시하고 유착된 조직을 제거하는 등 동반 병변을 같이 치료하였다.
술전과 최종 추시시 출혈의 빈도, 투여한 항혈우병 인자의 양, 관절 운동범위를 조사하고, 임상적으로는 주관적 평가 방법 (significant improvement, moderate improvement, no improvement, deterioration)을 이용하였다. 방사선학적으로는 Arnold 및 Hilgartner 분류1)를 이용하여 술전과 최종 추시를 비교하였다.
Wiedel21)도 관절경적 활액막 제거술을 실시한 9예의 10~15년 장기 추시결과 관절경적 활액막 제거술은 혈우병성 슬관절염의 진행을 늦출 수는 있으나 정지시키지는 못한다고 하였다. 본 연구에서는 방사선학적으로 평균 3년 11개월 추시에서 28예 중 25예에서는 변화가 없었고, 1예에서는 stage II에서 III로, 2예에서는 stage III에서 stage IV로 진행하였다. 그러나 추시기간이 비교적 짧은 관계로 관절경적 활액막 제거술이 혈우병성 슬관절염의 경과에 미치는 영향에 대해서는 장기적인 추시가 필요할 것으로 생각된다.
수술 후 2일까지는 100%를 유지하도록 하고. 수술 후 1주일까지는 50%이상 그리고 2주까지 20%이상 유지하도록 하였다. 8번 인자의 반감기는 8시간, 9번 인자의 반감기는 12시간이므로 8번 인자는 1일 3회, 9번 인자는 1일 2회 투여하였다.
또한 필요한 경우 반월상 연골판 절제술을 실시하고 유착된 조직을 제거하는 등 동반 병변을 같이 치료하였다. 술후 석고 부목은 하지 않고 Jones dressing을 실시하였으며 술후 재활로 48시간 후에 hemovac을 제거하고 CPM 운동과 능동적 관절운동을 시작하였다. 입원기간은 7일에서 23일까지 평균 14일이었으며, 입원기간 중 사용한 항혈우병 인자의 투여량은 27,750 unit에서 105,500 unit까지 평균 53,648 unit였다.
관절경적 활액막 제거술은 관혈적 방법에 비해 술후 합병증이 적고 조기 재활이 가능하여 회복이 빠른 장점이 있는데 이를 위해서는 관절내 전방구획 뿐만아니라 후방구획을 포함한 보다 완전한 활액막 제거술이 필요하나 골과 관절의 변형 , 연부조직의 섬유화 등으로 수술 수기가 쉽지 않은 단점이 있다. 저자들은 6부위의 portal (two anterior, two suprapatellar and two posterior)과 posterior trans-septal portal을 이용하여 전방 구획은 물론 후방 구획을 포함하여 가능한 모든 병적인 활액막을 제거하려고 하였다.
대상 데이터
1996년 1월부터 2001년 1월까지 혈우병성 슬관절염으로 관절경적 활액막 제거술을 시행한 환자 중 1년 6개월 이상 추시 관찰이 가능하였던 26명, 28예를 대상으로 하였다. 추시 기간은 평균 3년 11개월 (1년 7개월- 6년 7개월)이었다.
이론/모형
술전과 최종 추시시 출혈의 빈도, 투여한 항혈우병 인자의 양, 관절 운동범위를 조사하고, 임상적으로는 주관적 평가 방법 (significant improvement, moderate improvement, no improvement, deterioration)을 이용하였다. 방사선학적으로는 Arnold 및 Hilgartner 분류1)를 이용하여 술전과 최종 추시를 비교하였다.
성능/효과
모든 환자의 술전 혈액학적 검사로는 CBC, PIT (Partial thromboplastin time) , PT (prothrombin time), 응고인자의 혈중 농도와 inhibitor 측정을 시행하였으며, inhibitor가 존재하지 않는 것을 확인하였다. 8번 항혈우병 인자의 투여는 수술 전날 체중 1kg당 50단위 (9번 인자는 체중 1kg당 65단위)를 투여 후 수술 당일 아침에 8번 인자 (혹은 9번 인자)의 혈중농도를 확인하여 수술 중 혈중 농도가 100%가 되도록 수술 직전에 부족한 양을 주입하였고 수술 직후에 사용할 투여량의 기준을 정하기 위하여 8번 인자 (혹은 9번 인자)의 혈중농도를 측정하였다.
은 8예의 관혈적 활액막 제거술과 5예의 관절경적 활액막 제거술을 실시하여 그 결과를 비교하였는데 관혈적 또는 관절경적 활액막 제거술을 실시한 두군 모두에서 출혈 빈도의 감소를 보였으나, 관혈적 활액막 제거술을 실시한 8예 중 5예에서 평균 24도의 관절 운동범위 감소, 2례에서 평균 5도의 관절 운동범위 증가, 1예에서는 변화가 없었고, 반면에 관절경적 활액막 제거술을 실시한 5예 중 4예에서 평균 55도의 관절 운동범위 증가, 1예에서 25도의 관절 운동범위 감소가 있었음을 보고하였다. 본 연구에서는 평균 3년 11개월 추시시 평균 1도의 굴곡 구축의 감소와 평균 5도의 후속 굴곡의 감소를 보여 대체적으로 관절 운동범위가 유지됨을 관찰할 수 있었다. Thomas 등17)은 관절경적 활액막 제거술 후 즉시 continuous passive motion (CPM)과 물리치료를 시행하여 대부분의 환자에서 관절 운동 범위가 유지되거나 증가하였음을 보고하였는데, 저자들의 경우도 술후 2일에 CPM과 능동적 관절운동을 실시하여 최대한 관절 운동범위를 유지하려고 하였다.
주관적 평가는 최 종 추시시 술전에 비 해 significant 혹은 moderate improvement가 19예로 67.9%에서 주관적으로 만족스러운 결과를 보였다(Table 1).
술후 최종 추시시 굴곡 구축은 평균 5도 (0〜25도)로 굴곡 구축이 없어진 경우가 7예, 굴곡 구축이 남은 경우가 21예였다. 후속 굴곡은 평균 107도 (20도〜135도)로 12예에서 13도의 증가, 6예에서는 변화가 없었으며, 10예에서는 평균 29도의 감소를 보였다.
후속연구
혈우병성 슬관절염 환자에서 관절경적 활액막 제거술은 적절한 항혈우병 인자의 투여와 수술 수기를 통해서 합병증이 적고, 출혈의 빈도와 동통의 감소 및 관절 운동범위를 유지할 수 있는 효과적인 치료 방법이라 사료된다. 그러나 장기적으로 혈우병성 슬관절염의 진행에 미치는 영향에 대해서는 보다 장기적인 추시가 필요할 것으로 사료된다.
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