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문제 정의
- 최근에는 위의 두 술식에 대한 여러 연구 논문이 발표되고 있으며, 이에 본 연구도식도암 절제의 두 접근 방법에 관한 서로의 장단점을 비교해보고자 술 후 여러 결과들을 비롯한 합병증 및 사망률, 생존률 등을 조사하였다.
제안 방법
- 1993년 1월부터 2001년 7월까지 102례의식도암절제술을 시행하였으며 그 중 72례(70.6%)에서 THO와 ILO 술식을 통하여 절제술을 시행하였다. 남자는 70명, 여자는 2명이었으며 평균 연령은 57.
- 5개월이었다. 27례(37%)에서 THO시행하였으며, 경부에서 13례의식도-위 문합을 포함하여 45례(63%)에서 ILO를 시행하였다.
- 9례를 제외한 전예에서 추적 관찰을 연구종료 시점까지 마칠 수 있었고, 그 9례에서는 마지막 추적 관찰이 된 시점을 사망한 것으로 간주하여 생존률 분석에 반영하였다.
- 술 전 모든 예에서 식도 조영술, 흉부전산화단순촬영, 골주사, 식도내시경을 실시하였고 5례를 제외한 전예에서 폐 기능 검사를 시행하였다. 나이, 성별, 폐기능 검사 중 1초간 강제호기량 및 백분율, 병변 위치 및 길이, 수술시간과 술중 과 수술 직후의 수혈양, 술후 병리학적 조직소견을 비교하였다. 암의 위치는 문치로부터 식도암상연까지의 거리가 2 0~28 cm을 상부식도암, 28~34 cm을 중부식도암, 그 이하 부위를 하부식도암으로 구분하였다.
- 0% 정도이며 위장가 동화(mobilization)시 식도 열공을 통해 가능한 한 직접 주시하면서 식도 주변 조직을 결찰함으로써 출혈성 경향을 줄일 수 있다고 한다. 본 보고에서도 경험이 축적됨에 따라 식도 주변조직을 흉강내시경 등을 이용하여 직접 결찰하였다. 중부식도의 박리시 기관기관 지분지나 대동맥의 침범이 있으면 기관기관지의 파열이나 위험한 출혈성 경향의 가능성이 있을 수 있으므로 술 전 기관지경 검사 를 통하여 주요 장기의 침범을 가능한 한 최대한으로 배제하여야 한다고 생각된다.
- 술 전 모든 예에서 식도 조영술, 흉부전산화단순촬영, 골주사, 식도내시경을 실시하였고 5례를 제외한 전예에서 폐 기능 검사를 시행하였다. 나이, 성별, 폐기능 검사 중 1초간 강제호기량 및 백분율, 병변 위치 및 길이, 수술시간과 술중 과 수술 직후의 수혈양, 술후 병리학적 조직소견을 비교하였다.
- 술 후 조직표본의 병리보고서를 토대로 조직학적 분류와 American Joint Committee on Cancer 에 의한 기준에 따라 병기를 분류하였고, 술 후이환률, 병원 사망률과 전체 생존률 및 각 병기별 생존률을 비교하였다.
- 1993년 1월부터 2001년 7월까지 계명대학교 의과대학 흉부외과학교실에서 식도암절제술을 시행한 환자를 대상으로 하였다. 좌측 개흉과 흉복부로 통하여 식도암을 절제하였거나 식도대용장기로 공장이나 결장을 사용한 예는 제외하였으며 THO와 ILO술식 두 군으로 나누어 조사하였다.
대상 데이터
- 1993년 1월부터 2001년 7월까지 계명대학교 의과대학 흉부외과학교실에서 식도암절제술을 시행한 환자를 대상으로 하였다. 좌측 개흉과 흉복부로 통하여 식도암을 절제하였거나 식도대용장기로 공장이나 결장을 사용한 예는 제외하였으며 THO와 ILO술식 두 군으로 나누어 조사하였다.
데이터처리
- 통계처리는 window용 SPSS(ver. 10.0)를 이용하여 군간의 비교에서는 test를 사용하였고 군내의 연속 변수의 비교에서는 모수적 통계 방법으로 student t-test를 사용하였다. 생존률은 Kaplan-Meier method에 의해 구했으며 p<0.
이론/모형
- 0)를 이용하여 군간의 비교에서는 test를 사용하였고 군내의 연속 변수의 비교에서는 모수적 통계 방법으로 student t-test를 사용하였다. 생존률은 Kaplan-Meier method에 의해 구했으며 p<0.05 이하인 경우에 통계적 유의성이 있는 것으로 판정하였다.
성능/효과
- THO군의 평균 생존기간은 24.50개월, 1년, 2년, 5년 생존률은 각각 68%, 47%, 37%였고, ILO군의 평균 생존기간은 29.37개월, 1년, 2년, 5년 생존률은 각각 65%, 50%, 37%였다 (Fig. 1).병기별로는 THO군에서 0, I병기는 모두 생존해 있고, Ua병기, Ub병기, Ⅲ병기의 5년 생존률은 각각 47%, 50%, 0%로 나타났으며 ILO군 역시 0, I병기는 모두 생존해 '있고, Ha병기, Db병기, Ⅲ병기의 5년 생존률은 각각 50%, 0%, 30%로 나타났다(Fig.
- 특히 생존율에 있어 어느 한 술식이 다른 술식에 비해 잇점이 있다는 것을 발견할 수 없었다. 그러나 THO술식에서 문 합부 누출 및 협착, 성대 마비의 발생 위험성이 높게 나타났으나 누출과 호흡기계 합병증으로 인한 병원 사망의 위험성에서는 더 낮게 나타났다.
- 나이, 성별, 폐기능 수치와 병변 위치별 분포상THO군에서 상부식도 7례(25.9%), 중부식도 13례(48.1%), 하부식도 7례(25.9%)였고, ILO군은 상부식도 6례(13.3%), 중부식도 25례(55.6%), 하부식도 14례(31.1%)로 두 군 간의 유의한 차이가 없었다. 그러나, 병변길이에서 THO군과 ILO군 각각에서 평균 3.
- 1).병기별로는 THO군에서 0, I병기는 모두 생존해 있고, Ua병기, Ub병기, Ⅲ병기의 5년 생존률은 각각 47%, 50%, 0%로 나타났으며 ILO군 역시 0, I병기는 모두 생존해 '있고, Ha병기, Db병기, Ⅲ병기의 5년 생존률은 각각 50%, 0%, 30%로 나타났다(Fig. 2). 그러나 두 군 간의 전체 생존률과 각 병기별 생존률에서의 유의성은 찾아볼 수 없었다.
- oi). 병원 사망률에 있어서는 THO군 3례(11.1%), ILQ군 10례(22.2%)로 군에서 빈도수가 2배로 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p=0.346)(Table 4). 합병증의 경우 THO군 20례(74.
- 많은 보고에서도 병기별 생존률에 있어 별 차이가 없다고 하고, 편평상피세포암과 선암 등의 조직분류에 있어서도 생존률에는 별 차이가 없다고 보고 하고 있다5, 7, 09) 한편으로는 종양의 조직이나 위치에 따른 생존률의 결과에 대해 많은 논란이 있는 것도 사실이다. 본보고는 선암의 숫자가 적은 관계로 비교할 수 없었으며, 조기암(0, I, Ua)과 진행된 암(Hb, Ⅲ)간의 생존률에도 차이가 없었다. 이것은 ILO술식을 주장하는 그룹의 이론과는 서로 일치하지 않는 결과이며 전체 생존률에는 술식의 종류보다 는 종괴의 제거 당시의 병기에 따라 영향을 받는다고 하겠 다.
- 그런데 여기에서 주목할 사실은 다수의 보고"13)에서 호흡기계 합병증이 병원 사망률과 비례적으로 밀접한 관련이 있다고 주장하고 있다. 본보고에서도 호흡기계 합병증 유병률이 ILO군에서 더 높았고 실지로 ILO군에서 호흡기계 합병증이 발병한 16례 중 10례가 병원 사망과 직접 연관되어 있었다. 이는 THO술식을 선호하는 그룹에서 주장하는 바와 같이 호흡기계 합병증은 술 후 치명적인 결과를 낳을 수 있다고.
- 본 보고에서는 ICU 재원기간을 나누어 분류하지는 않았다. 수술 시간은 마취 후부터 마취가 끝나는 시점까지를 포함하였으며 ILO술식에서 수술시간이유의있게 길게 나타났는데 이는 개흉을 하기 위해 체위를 바꾼 시간까지 감안해야 할 것으로 사료된다. 병원 사망률은 20년 전, 20%'°)였으나 10년 후 여러 보고에서 는 8% 내외로 보고하고 있다.
- 재원기간이나 수혈양에는 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 수술시간은 THO군 평균 354.4분과 ILO군 평균 453.6분으로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=o.oi). 병원 사망률에 있어서는 THO군 3례(11.
- 전체 합병증 유병률, 병원 사망률, 전체 생존율에서 두 술식에 관계없이 유의한 차이는 없었다. 특히 생존율에 있어 어느 한 술식이 다른 술식에 비해 잇점이 있다는 것을 발견할 수 없었다.
- 346)(Table 4). 합병증의 경우 THO군 20례(74.1%), ILO군 32례(71.1%)로 빈도수에서 두 군이 비슷했으며 세부적으로 살펴보면 상처 감염은 THO군 12례(44.4%), ILO군 17례(37.8%), 성대마비는 THO군 3례(11.1%), ILO군 4례(8.9%), 농흉은 THO군 1례(3.7%), ILO군 7례(15.6%), 문합부위 누출 및 협착은 THO군 9례(33.3%)와 8례(29.6%), ILO군 6례(13.3%)와 12례(26.7)였으나, 두 군 간의 유의한 차이는 없었다. 그러나, 폐렴이나 호흡곤란 및 부전 등의 호흡기계 합병증은 THO군 3례(11.
후속연구
- 그러므로, 고령이나 술 전 전신적으로 상태가 불량한 환자, 주변 장기에 침범이 없거나 종괴의 크기가 크지 않는 환자에게 선택적으로 THO를 적용한다면 술 후 치명적인 합병증을 줄이는 동시에 병원 사망률과 생존률에 많은 도움이 되리라고 사료된다. 또한 식도암절제의 접근 방법의 선택은 술자의 기호와 경험에 의해 좌우될 수 있다고 하겠다.
- 한편, 두 군 간의 술 후 단기 및 만기합병증, 사망률, 장기생존률 등의 여러 인자를 좀 더 세밀히 조사한다면 좀 더 의미 있는 결과를 얻을 것이라 기대된다.
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