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문제 정의
- 많이 바뀌고 있다. 그러나 본 논문에서는 증례에서 제시하고 있는 심리적 요인과 관련된 통증장애를 중심으로 고찰하기로 한다.
- 통증장애를 다루기 위해서는 통증에 대한 생물-정신-사회적인 관점 모두에서의 전반적인 고찰을 다루어야 하지만, 본 논문에서는 심리적 요인과 관련된 통증 장애 환자에 대한 증례만을 보고하므로 이를 중심으로 다루었다.
제안 방법
- 그러나 꼬리뼈의 통증은 없다."를 주소로 외래에 재방문하여 1999년 1월 말까지 규칙적으로 치료받다가 또다시 자의로 치료를 중단하였다.
- 2000년 12월 23일 1개월 전부터 시작된 우울감, 슬픈 감정, 외로움, 의욕 및 흥미 상실 불안, 초조, 목 안의 이물감, 그리고 잠들기가 힘들고 식욕 및 성욕의 감퇴 등의 증상으로 외래를 재방문하여 이전 사용약물인 sertraline, trazodone, alprazolam을 재투여하였다. 이 치료 기간 중 집안 어른들도 환자의 상태를 이해하고 일 년에 8회인 기제사를 1회에 몰아서 하기로 결정하였다.
- 그리고 DSM-IV에서는 통증 장애를 6개월을 기준으로 하여 급성과 만성의 두 부분으로 나누었다. 또한 심리적 요인과 관련된 통증 장애, 일반 의학적 상태와 관련된 통증장애, 그리고 심리적 요인과 일반 의학적 요인 모두와 관련된 통증 장애의 세 가지 아형으로 나누었다. 일반 의학적 요인과 관련된 통증장애는 감별진단에 도움을 주기 위하여 통증 장애의 장에 다루고는 있지만 정신장애로 고려하지 말라고 하고 있다.
- 변동을 보이고 있었다. 점차 기저의 의욕상실, 짜증, 싫증, 근심 및 걱정이 주요 문제점으로 부각되어 '가면 성 우울증'의 가능성이 높은 것으로 판단하여 항우울제를 주 치료제로 사용하였다. 당시 약물은 paroxetine 을 80mg까지 사용하다가 부작용으로 인하여 fluoxetine 40mg으로 변경하여 사용하였고, 불안과 불면 및 과도한 집착 등의 중상을 목표로 하여 valium 10 mg, amitriptyline 50mg, thioridazine 20mg을 사용하다가 점차 약물을 감량하여 1998년 1 월부터는 fluoxetine 40mg과 amitriptyline 10~20mg의 고정용량으로 1998년 7월까지 사용하였다.
- 5 mg bid 및 amitriptyline lOmg과 lorazepam lmg hs 로 시도하여 불면이 조절되나, 입원 다음 날인 토요일 오후부터 "이상한 기운이 다리부터 시작하여 온몸으로 통증이 전달된다"며 투약 거부하여 휴일인 관계로 2일간 투약이 중단되었다. 환자가 치료자와 면담 후 입원 치료를 지속하기로 하고 sibelium 1 tablet bid, paroxetine 20mg과 amitriptyline lOmg을 저녁 투약 그리고 alprazolam 0.25mg bid로 투약변경하고 환자의 중상에 대한 지지적 접근 및 기저의 갈등에 대한 정신 역동적 접근을 병행하였다. 입원치료가 계속되면서 증상이 호전되고 통증에 대한 호소는 줄어들지만 약게 대해서는 민감한 보습을 보이면서 지냈다.
대상 데이터
- "꼬리 뼈 부위의 통증, 엉덩이가 빠져 내리는 것 같고 감각이 무뎌진 것 같다." "잠들기가 어렵다. 잠을 자야 할 시간에 잠을 자지 못하면 가슴이 답답하다."는 것을 주소로 1997년 2월 내원하였다. 내원 당시 46세의 주부로 중학교를 졸업하였고 종교는 믿지 않는 환자는 3남 4녀 중 남동생이 하나 있는 막내딸로, 초혼에 실패한 후 현 남편(장손, 초혼) 과 재혼하여 생활해오면서 많은 스트레스를 받았지만 신체적으로는 건강하게 지냈다고 하였다.
- " "이렇게 아파서 고생을 하니 차라리 안락사라도 시켜 달라..는 것을 주소로 2000년 2월 내원한 환자는 내원 당시 37세로 2남 1녀의 막내 외동딸로 태어났으며 교육학을 전공한 대학졸업자로 종교는 믿지 않는 강박적이며 약간은 자기애적 성격 경향의 소유자로 결혼 14년째인 주부였다.
- 1994년부터 몸이 아파 병원 방문하였을 때 고혈압으로 진단을 받았으며, 1995년부터는 몸이 좋지 않은 것과 잠을 자지 못하는 증상으로 1995년 4월과 1996 년 5월 두 차례 내과에서 입원치료를 받았다. 1996년 12월부터는 꼬리 뼈 부위의 통증, 이와 관련된 엉덩이가 빠지는 느낌과 하체에 감각이 없어지는 증상이 나타나기 시작하여 개인의원에서 치료받으나 효과는 없고 점차 증세가 심해지면서 불면증도 나타나 견디기 힘들어 응급실을 경유하여 산부인과에서 입원치료 받았다.
- 1996년 12월부터는 꼬리 뼈 부위의 통증, 이와 관련된 엉덩이가 빠지는 느낌과 하체에 감각이 없어지는 증상이 나타나기 시작하여 개인의원에서 치료받으나 효과는 없고 점차 증세가 심해지면서 불면증도 나타나 견디기 힘들어 응급실을 경유하여 산부인과에서 입원치료 받았다. 1997년 1월부터 2월까지 산부인과에서 골반 내 염증의 잠정진단 하에 두 차례 입원하여 치료받았으나 증상은 계속 악화되고 있던 중 고혈압 치료를 담당하는 내과 의사의 권유로 정신과로 자문의뢰된 후 1997년 3월 3일부터 3월 14일까지 정신과 개방병동에서 입원 치료를 받았다. 당시 진단은 통증장애 및 강박성 인격장애였으며 배제진단으로는 가면성 우울증과 건강염려증이었다.
- 그냥 참고 견디었으나 점차 심해져 초조, 불안, 불면, 안절부절못하고 우울한 감정, 의욕상실 그리고 막연한 자살사고 등 전형적인 초조성 주요우울증의 증세로 응급실을 경유하여 2000년 1월 26일부터 2000년 2 월 9일까지 정신과 개방병동에 입원하였다. 입원 기간 중 초기에는 초조, 불안, 불면을 심하게 호소하였지만 치료반응이 나타나면서 점차로 안정을 찾았고, 우울감정은 경도로 지속되다가 부분적으로 관해되었으나 신체 증상에의 과도한 집착은 입원기간 내내 지속되었다.
- 이런 호전된 상태에서 2000년 8월 말 환자 자의로 치료를 중단하였다. 치료중단 당시 약물은 sertraline 50mg bid, trazodone 25mg hs, alprazolam 0.25mg hs를 사용하였다.
- 환자는 6남매 중 장남인 남편과 결혼하여 두 딸을 두고 있으나 계속 아들을 원하는 남편과 시부모님들에 의한 스트레스가 심하였다. 아들을 낳지 못하는 것에 대한좌절감 및 죄책감을 느꼈으며 남편과 시부모들께 미안한 마음이 계속 들었고, 4년 전에 시댁 식구들의 반대에도 결혼한 아래 동서가 아들을 낳은 후 동서에 대한 시부모의 태도가 바뀜을 보고 알 수 없는 배신감과 허무감이 들어서 의욕이 없어지고 신경이 예민해졌다고 한다.
성능/효과
- 모든 문제를 통증 탓으로 돌리고 있었다. 또한 식욕감소, 흥미상실, 불면 등 통증장애에서 나타나는 부수적인 중상들을 포함하여 특징적인 통중장애의임상양상 거의 모두를 보이고 있었다.
- 그러므로 거의 대부분에서 우울증을 동반하는 만성 통증 환자의 진단에 있어서 주의를 요한다. 명확하게 우울증으로 나타난 증례 3뿐만이 아니라 증례 1과 증례 2도 우울증상은 어느 정도 동반하고 있었던 것으로 생각되지만, 현상학적 발현증상을 근거로 하여 진단을 내리는 현재의 진단기준에 따르면 통증장애를 주 진단으로, 주요우울증의 진단은 진단기준에 적합한 정도는 아니므로 배제 진단으로만 생각할 수밖에 없었다.
- 증례 1의 환자는 죄책감이 많은 편이었고, 증례 1과 2의 환자들에서는 상실의 대체물이라기 보다는 갖고는 싶지만 가지고 있지 못한 아들의 대체 물로 이해될 수 있을 것이다. 세 중례 모두에서의 환자들은 억압과 억제를 많이 하는 성격이었고 증례 2와 3의 환자 특히 증례 3의 환자는 감정표현불능증이 매우 높은 환자였었던 점이 전통적인 시도에서의 가설과 부합된다고 하겠다.
- 증례 3이 가면성 우울증에 해당하는 것으로 볼 수 있는데 첫 발병 시에는 통증장애로, 두 번째 발병부터는 주요우울증 형태로 발현되었던 것으로 판단되며, 또한 겨울 우울증의 진단도 가능한 것으로 생각된다.
- 정신요법은 인지행동 기법을 이용하여 수면에 특별히 초점을 맞추어 기본적인 수면위생의 교정과 정상화하는 활동 및 침대와 침실을 수면과 성행위와만 관련시킨 조건화된 경향을 재건하는 수면형태를 포함한다23). 증례에서 나타난 환자들 모두에서도 수면장애는 치료 초기에 많은 문제를 일으키는 증상이었고, 환자들은 불면에 대해 통증 못지 않게 힘든 문제로 받아들이고 있었다. 그러나 이러한 증세가 어느 정도 조절되면서 정신과 치료에 대한 초기의 부정적인 관점을 감소시키고 치료적 관계가 유지할 수 있는 요인이었던 것으로 평가된다.
- 퇴원 이후 규칙적으로 외래통원 치료를 받으면서 꼬리뼈 통증은 점차로 감소되나 건강에 대한 과도한 관심은 변동을 보이고 있었다. 점차 기저의 의욕상실, 짜증, 싫증, 근심 및 걱정이 주요 문제점으로 부각되어 '가면 성 우울증'의 가능성이 높은 것으로 판단하여 항우울제를 주 치료제로 사용하였다.
- 퇴원 이후 규칙적으로 외래통원 치료를 받으면서 우울증은 완전관해되었고 점차적으로 신체증상의 호소도 줄어들었다. 환경적으로는 남편의 음주가 줄어들었지만, 많은 제사 문제는 집안 어른들의 주장으로 인하여지속되었다.
- 1984년 재혼하여 친정 방문 시 부부간에 말다툼이 발생하여 남편 혼자 귀가하자 환자가 뒤쫓아와서 음독(수면제) 자살 기도를 하였다고 한다. 환자의 성격은 꼼꼼하면서 더러운 것을 보지 못하고 정리정돈을 해야 마음이 편하다고 하는 강박적인 면과 본인이 바라는 대로 되지 않으면 견디지 못하고 짜증과 신경질을 부리는 미숙하고 의존적인 성격이었다. 이러한 환자의 성격 문제 및 남편의 음주문제로 인하여 1993년경부터 부부간에 각방을 쓰면서 부부관계 전혀 없이 대화도 거의 하지 않고 지냈으며 두 딸과의 사이는 괜찮은 편이라고 하였다.
후속연구
- Bupropion 같은 norepinephrine 과 dopamine 재흡수 차단제가 온도 침해수용에 효과가 있다고 한다40). Venlafaxinee 신경변성통증의 동물모형에서 통각 과민(hyperalgesia)을 감소시킬 뿐만이 아니라 이의 진행을 방지하는 효과도 있다고 하지만", 통증치료에서 mirtazapin 등 새로운 항우울제의 사용은 좀더 많은 연구가 필요하다42).
- 결론적으로 통증환자를 치료하기 위해서는 마음과 신체를 분리하여 생각하는 이분법적인 접근이 아니고 포괄적으로 이해하고 접근을 해야하기 때문에 이에 대한 많은 지식과 경험이 있고 숙달된 기술을 갖추고 있는 정신과 의사의 적극적인 참여가 필요하다고 생각된다.
- 그러나 이러한 증세가 어느 정도 조절되면서 정신과 치료에 대한 초기의 부정적인 관점을 감소시키고 치료적 관계가 유지할 수 있는 요인이었던 것으로 평가된다. 즉, 불면과 통증 그 자체를 감소시킬 수 있다면 치료동맹의 형성 및 긍정적 치료관계의 수립과 유지에 도움이 되는 것으로 사료되므로 치료 초기에 이 문제들을 적극적으로 다루고 해결하는 방법을 모색해야 할 것이다.
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