Objective : From an analysis of a community outbreak of measles in Youngju, Gyeongbuk, in March 2000, the authors evaluated the effectiveness of the measles vaccination and its determinants to Provide an epidemiologic basis for the establishment of a vaccination policy. Methods : Information was col...
Objective : From an analysis of a community outbreak of measles in Youngju, Gyeongbuk, in March 2000, the authors evaluated the effectiveness of the measles vaccination and its determinants to Provide an epidemiologic basis for the establishment of a vaccination policy. Methods : Information was collected regarding the vaccinations from the health records of four primary schools and through a questionnaire surrey of the parents of students in two middle and two high schools (N=4638). Measles cases were surveyed from the patient list of each school and from case reports in the public health center. The attack rate and vaccine effectiveness of measles was evaluated by school; grade; frequency, region, and institution of vaccination. Results : The attack rate cf measles, 6.3% among the total subjects, was higher in middle school students (15.8%) than in primary (2.0%, p<0.05) and high school students (8.9%, p<0.05). The attack rate of the unvaccinated group was 4.6-fold higher than the vaccinated group in primary schools (p<0.05). Vaccine effectiveness was 83.2% among lower graders of primary schools, 34.0% among higher graders of primary schools,26.1% in middle schools, and -7.0% in high schools. In multiple logistic regression analysis, grade in school (odds ratio, 0.77; 95% CI=0.67-0.87) and frequency of vaccination (odds ratio, 0.57: 95% CI=0.37-0.58) were significant predictors of the outcome. Conclusions : We concluded that the explosive outbreak of measles in this area resulted from both inadequate vaccination coverage and secondary failure of vaccination. There was no evidence of any effect of the cold chain system on the vaccine failure.
Objective : From an analysis of a community outbreak of measles in Youngju, Gyeongbuk, in March 2000, the authors evaluated the effectiveness of the measles vaccination and its determinants to Provide an epidemiologic basis for the establishment of a vaccination policy. Methods : Information was collected regarding the vaccinations from the health records of four primary schools and through a questionnaire surrey of the parents of students in two middle and two high schools (N=4638). Measles cases were surveyed from the patient list of each school and from case reports in the public health center. The attack rate and vaccine effectiveness of measles was evaluated by school; grade; frequency, region, and institution of vaccination. Results : The attack rate cf measles, 6.3% among the total subjects, was higher in middle school students (15.8%) than in primary (2.0%, p<0.05) and high school students (8.9%, p<0.05). The attack rate of the unvaccinated group was 4.6-fold higher than the vaccinated group in primary schools (p<0.05). Vaccine effectiveness was 83.2% among lower graders of primary schools, 34.0% among higher graders of primary schools,26.1% in middle schools, and -7.0% in high schools. In multiple logistic regression analysis, grade in school (odds ratio, 0.77; 95% CI=0.67-0.87) and frequency of vaccination (odds ratio, 0.57: 95% CI=0.37-0.58) were significant predictors of the outcome. Conclusions : We concluded that the explosive outbreak of measles in this area resulted from both inadequate vaccination coverage and secondary failure of vaccination. There was no evidence of any effect of the cold chain system on the vaccine failure.
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문제 정의
이는 접종률이 높다하더라도 실제 백신의 효능 발현에는 다른 요인들이 작용 할 수 있음을 암시한다. 따라서 저자들은 홍역이 크게 유행한 일개 시 지역을 대상으로 연령과 접종 여부에 따른 흥역발병률을 즉정하여 예방접종의 효과를 연령별로 평가하고 예방접종의 횟수, 접종 지 역, 접종 기관 등 예방접종의 효과에 영향을 미치는 요인들의 영향을 평가하며, 이를 바탕으로 유행의 원인을 구명하여 향후 예방접종 정책 수립에 있어 중요한 근거를 제공하고자 한다.
통계적 검정은 Chi-square test와 Chi-square for trend tesl를 사용하였다. 또한 cold chain failure 등이 예방접종효과에 영향을 미치는지를 확인하기 위하여 예방접종 시기에 거주하였던 지역과 접종한 의료기관의 종류 등에 따른 발생률의 차이를 보고자 하였다. 이를 위하여 발생 여부를 종속변수로, 현재 연령, 접종한 지역, 접종 기관, 횟수 등을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
이 연구의 주요한 가설 중의 하나로 접종 실패에 cold chain failure가 작용할 가능성이 있는지에 검정을 하고자 하였다. 문서보관기간 5년 규정 때문에 보건소, 식약청을 비롯하여 제약회사에 이르기까지 그 어느 기관도 10여 년 전의 접종 약제가 무엇인지, 보관 및 운송은 어떻게 하였는지에 대하여 전혀 확인할 수 있는 방법이 없었다.
예방접종은 중앙집중적으로 분배되는 만큼 도청소재지에서 멀리 떨어진 곳일 수록 아이스박스 속에 들어 있는 약제들의 냉장상태가 제대로 유지되지 못하였을 것이라는 증언을 지역사회 보건관계자와의 면담을 통하여 들었다. 이에 따라 접종시 거주지역이 cold chain failure를 검정하는 목적으로 사용해 보고자 하였다. 또한 영주는 구석진 곳임에도 불구하고 외지와의 인구이동이 활발하여 약 반 수 정도의 학생이 외지에서 왔다는 점이 이러한 형태의 가설을 검정하는데 매우 좋은 조건이었다.
저자들은 일반적으로 홍역백신의 효능이 90% 이상으로 알려져 있음에도 불구하고 백신효능이 매우 낮거나 전혀 나타나지 않는 이유로 몇 가지 가능성을 추측해 보았다. 첫째, 백신자체가 처음 제조, 생산과정에서부터 문제가 있어 홍역의 전파를 막기에는 효과적인 항체 형성이 부족한 제품일 가능성이다.
여기서 우리는 홍역이 전국적으로 유행을 하고는 있지만 특히 영주지역에서 유행이 폭발적으로 발생한 것에 대해둘째, 셋째 가능성이 의심되어 접종지역에 따른 차이와 접종기관에 따른 차이가 있을 것이라 추측하고 조사하였으나 그 차이를 확인할 수가 없었다. 접종지역에 따른 차이를 예상한 이유는 백신이 운반되는 과정에서의 잘못을 확인하고자 함이었고, 접종기관에 따른 차이는 백신 보관 및 접종 방법의 잘못을 알아보고자 한 것이었다. 영주지역의 경우 유동인구가 많아서 접종당시의 거주지역이 상당히 다양하여 이러한 연구를 하기에 적합한 곳이었다.
가설 설정
홍역 백신의 부작용을 우려하여 충분한 양을 접종하지 않았거나, 한 번 포장을 뜯은 제품을 오랜 기간 동안 사용하였을 가능성 등이다. 만일 첫째 가능성에 의한 것이라면 전국적으로 유행이 발생할 것이고 둘째, 셋째 가능성이라면 지역적인 발생이 두드러질 것이다. 여기서 우리는 홍역이 전국적으로 유행을 하고는 있지만 특히 영주지역에서 유행이 폭발적으로 발생한 것에 대해둘째, 셋째 가능성이 의심되어 접종지역에 따른 차이와 접종기관에 따른 차이가 있을 것이라 추측하고 조사하였으나 그 차이를 확인할 수가 없었다.
제안 방법
경상북도 영주시 지역에서 3월 중순에 첫 환자가 보고된 이래 중학교를 중심으로 폭발적으로 유행하여 4월 이후에는 초등학교, 고등학교로 유행이 번진 홍역에 대한 역학 조사를 통해 백신접종의 효과를 평가하고자 설문조사를 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
중 . 고등학생의 경우에는 학부모에 대한 설문조사를 유행이 끝난 5월 말경에 시행하였는데 설문조사 내용으로는 예방접종 여부, 횟수, 시기, 예방접종 당시 거주지 및 접종 기관, 과거 홍역 발병 여부, 유행 기간 중 가족 내 홍역 발병 여부 등에 관한 것이었다.
보건소 신고자료와 학교에서 자체적으로 조사한 발병 기록을 토대로, 두 자료 중 어느 한쪽에서든 홍역 발병이 보고된 경우를 홍역 환자로 정의하였고, 과거 홍역 발병 여부는 학부모 설문조사 내용을 토대로 하여 확인하였다. 학교에서의 홍역 환자 발병 보고는 의사 진단서를 토대로 하고 있으며 발생한 환자는 즉시 5일간 격리조치하고 있었다.
예방접종에 대한 정보 수집은 초등학생의 경우 각 초등학교 양호교사의 도움을 받아 학교 건강기록부상의 홍역 예방접종력을 조사하였다.
문서보관기간 5년 규정 때문에 보건소, 식약청을 비롯하여 제약회사에 이르기까지 그 어느 기관도 10여 년 전의 접종 약제가 무엇인지, 보관 및 운송은 어떻게 하였는지에 대하여 전혀 확인할 수 있는 방법이 없었다. 예방접종은 중앙집중적으로 분배되는 만큼 도청소재지에서 멀리 떨어진 곳일 수록 아이스박스 속에 들어 있는 약제들의 냉장상태가 제대로 유지되지 못하였을 것이라는 증언을 지역사회 보건관계자와의 면담을 통하여 들었다. 이에 따라 접종시 거주지역이 cold chain failure를 검정하는 목적으로 사용해 보고자 하였다.
학교별, 학년별 예방접종 여부에 따른 홍역 발병률과 예방접종의 효과를 측정하고 예방접종의 시기, 횟수, 접종 지역 및 접종 기관 등에 따른 예방접종의 효과를 비교하였다.
대상 데이터
영주지역의 경우에 전반적으로 홍역의 발병이 높았지만 특히 지역별, 학교별로 심한 차이를 보였기 때문에 백신의 효능에 대해 알아보기 위해 그 중에서도 특히 발병이 많았던 학교 몇 군데를 선정하였다. 환자는 의사의 진단서에 의해 집계되긴 하였지만 영주지역에 소아과 전문의가 몇 군데 되질 않아서 대부분 일반 의원에서 진단서를 발급 받았기 때문에 진단의 신뢰성에 의구심이 들어 유행 조사 시에 소아과 전문의에게 홍역의 정확한 진단을 의뢰하였다.
잠정적 연구대상은 총 7, 316명으로, 초기 환자 발생이 많았던 4개 초등학교 4, 232명, 2개 중학교 1, 469명, 2개 고등학교 1, 615명을 대상으로 하였다. 초등학교의 경우 기존 건강기록부에서 예방접종력을 확인할 수 있었던 학생은 53.
데이터처리
또한 영주는 구석진 곳임에도 불구하고 외지와의 인구이동이 활발하여 약 반 수 정도의 학생이 외지에서 왔다는 점이 이러한 형태의 가설을 검정하는데 매우 좋은 조건이었다. 단순분석 결과 학교에 따라 차이가 컸기 때문에 학교를 보정한 상태에서 이를 검정하고자 로짓분석을 시행하였다. 그러나 접종지역 및 기관에 따른 발병률의 차이를 관찰할 수 없었다.
또한 cold chain failure 등이 예방접종효과에 영향을 미치는지를 확인하기 위하여 예방접종 시기에 거주하였던 지역과 접종한 의료기관의 종류 등에 따른 발생률의 차이를 보고자 하였다. 이를 위하여 발생 여부를 종속변수로, 현재 연령, 접종한 지역, 접종 기관, 횟수 등을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
0 for windows를 이용하여 분석하였다. 통계적 검정은 Chi-square test와 Chi-square for trend tesl를 사용하였다. 또한 cold chain failure 등이 예방접종효과에 영향을 미치는지를 확인하기 위하여 예방접종 시기에 거주하였던 지역과 접종한 의료기관의 종류 등에 따른 발생률의 차이를 보고자 하였다.
성능/효과
중. 고등학생들의 백신 접종의 효능을 평가해 본 결과, 저학년 초등학생의 경우 백신효능이 83.6%로 높게 산출되었지만 (p<0.05), 고학년 초등학생은 32.0%, 중학생 26.1%, 고등학생 -7.0%로 학년 증가에 따라 백신 효능은 현저하게 감소됨이 관찰되었다 (Table5).
고등학생들의 예방접종률은 평균 80.7%(71.8-88.0%)로 홍역의 유행을 막기에는 현저히 부족한 수준임을 보였다. 1997년에 홍역 백신 접종 지침이 전면 개정되어 12-15개월과 4-6세 2회의 MMR 백신을 접종하도록 추천하게 되었으나 [17], 본 조사에서 학동기의 접종률은 상당히 낮았고, 다른 보고서에서도 MMR 2차 접종률도 매우 저조하여 30%를 넘지 못하는 것으로 나타나 [18], 아직도 우리나라의 예방접종률은 홍역의 유행을 막기에는 역부족인 수준이므로 예방 접종률을 높이기 위한 대책이 요구된다.
영주지역의 경우 유동인구가 많아서 접종당시의 거주지역이 상당히 다양하여 이러한 연구를 하기에 적합한 곳이었다. 그러나 접종기록이 전혀 보관되어 있지 않아 부모의 기억력에만 의존해야 하는 한계 때문에 접종지역 및 접종 기관의 정보의 정확성에는 문제가 있을 수 있고, 또한 누락자가 결과에 상당한 영향을 줄 수 있을 정도로 높은 분율을 나타냈었다. 접종지역 및 기관에 따른 차이가 없음을 볼 때, 첫째 가능성도 무시할 수 없을 것으로 생각된다.
대상자들의 학년은 증가할수록 홍역 발병이 0.77배(95% 신뢰구간 0.67-0.87)감소됨이 관찰되었고, 백신 횟수의 증가는 홍역 발병을 0.57배(95% 신뢰구간 0.37-0.88) 낮추어 12개월 이전에 접종 후 정기접종을 한 2회 접종군이 정기 접종만 1회 시행한 군보다 홍역 발병이 유의하게 감소하였다. 그러나, 접종기관, 지역 등 나머지 변수들은 유의하지 않았다.
그리고 접종 군에서의 홍역 발병률이 학년이 올라갈수록 증가하는 것을 보았을 때 백신 2차 접종 실패의 가능성을 배제할 수 없었다. 둘째로 홍역 발병이 보관, 운반, 백신 종류에 따른 영향이 있을 것으로 지금까지 추측하고 있었으나 연구결과 접종 지역 및 기관에 따른 발병률의 차이는 확인할 수 없어서 특정 지역 혹은 기관의 접종 시약 혹은 보관, 이동 상의 문제를 확인할 수 없었다.
면역반응 약화와 관련하여 학년이 올라갈수록 홍역의 발병률이 증가해야 하지만 영주지역의 경우 중학교가 고등학교보다 발병률이 높게 나왔는데, 본 연구에서는 대상자 전체에 대한 혈청학적 검사가 이루어지지 않아 알 수 없지만 간접적으로 국립보건원에서 시행한 전국 홍역 면역도 조사 결과를 통해 보면 항체 양성률이 중학생은 92.8%, 고등학생이 94.5%으로 고등학생이 더 높은 결과를 나타냈는데, 영주지역에서의 중 . 고등학교의 홍역발병률도 이와 같은 군집 면역의 차이로 판단된다 [25], 영주지역의 경우 지역 전체에 걸쳐 대유행이 있었으며 홍역의 감염력이 매우 높다는 점을 감안하였을 때 접촉력의 차이 및 초기 격리 등의 조치는 이러한 학교간의 차이를 설명하는데 부족하다고 생각한다.
4%의 발병률을 보였다. 발병률은 지역별, 학교별로 심한 차이를 보였는데 초등학교의 경우 3개 학교를 제외하고는 5-9% 정도의 발병률이 관찰되었고, 중학교는 영주 시내에서 떨어진 3개 학교에서는 전혀 발생하지 않은 반면 영주 시내에 있는 학교의 경우 1개 학교를 제외하고는 모두 8-11%의 높은 발병률을 보였다. 고등학교는 학교별 차이가 심하였는데 11개 학교 중 4개 학교만이 4% 이상의 발병률을 보인 반면 나머지 학교는 모두 낮은 발병률을 보였다.
본 조사에서도 접종기록의 미비 문제로 인해 결과에 영향을 미칠 수 있는 누락자가 많았다는 데에 문제가 있다. 셋째 환자 분류상의 문제인데 의사의 임상적 진단에 의거하여 확진했기 때 문에 무증상감염 (subclinical infection)의 진단이 이루어지지 못했고 따라서 혈청학적 진단과의 차이가 있었다. 백신접종군 86명중 39명(45%)으로비접종군 16명중 4명(25%)에 비해 무증상감염의 분율이 상당히 많은 것으로 나타난 연구결과가 있는데 [29], 홍역 유행 시 의사의 임상적 진단에만 의거하여 확진하는 것이 상당히 무리가 있어 유행지역에서의 홍역 진단을 신속히 할 수 있는 체계적인 시스템이 필요할 것으로 보인다.
영주지 역에서의 홍역유행은 Figure 2에서 보는 바와 같이 접종군, 비접종군 모두 중학교 2학년까지는 발병률이 증가하다가 그 이후로는 감소하는 경향을 보였는데, 초4, 중2, 고2, 고3의 경우, 접종군에서의 발생률이 비접종군보다 높게 나타나는 것을 볼 수 있었다.
정보 미상자를 제외한 예방접종률은 초등학생 81.5%, 중학생 86.1%, 고등학생 66.8%로 관찰되었고, 접종별 분포를 보면 중학생의 경우에는 2회 이상 접종자가 45.7%로 제일 많았고, 고등학생들의 경우에는 1회 접종자가 43.7%로 가장 많이 관찰되어 학년이 올라갈수록 2회 이상 백신접종률이 떨어지는 경향이 있었다 (Table 3, p<0.05).
7과 같다. 중학생의 경우에는 접종 기관별 차이가 거의 없었고, 고등학생의 경우에는 기관별로 유의한 차이를 보이고는 있으나 접종 여부를 알 수 없는 대상자들에서의 발병률이 가장 높게 산출되어 역시 접종 기관별 차이는 알 수 없었다.
첫째 영주지역에 폭발적으로 유행이 발생한 이유는 유행을 막기에는 부족한 접종률을 들 수 있다. 그리고 접종 군에서의 홍역 발병률이 학년이 올라갈수록 증가하는 것을 보았을 때 백신 2차 접종 실패의 가능성을 배제할 수 없었다.
보았다. 첫째, 백신자체가 처음 제조, 생산과정에서부터 문제가 있어 홍역의 전파를 막기에는 효과적인 항체 형성이 부족한 제품일 가능성이다. 둘째, cold chain system의 문제이다.
학년(연속 변수), 접종 횟수(12개월 이전 접종 여부), 접종기관(보건소/병의원), 접종지역 (접종지역1: 영주경북, 접종지역2: 영주/ 대도시, 접종지역3: 영주/기타)을 선별하여 최종 모델을 만들었는데 Hosmer and Lemeshow goodness of fit test 결과 카이제곱은 12.9이며(자유도=8), 유의수준 0.115로 모형 이 적합하였다.
후속연구
결론적으로 본 연구를 통해서 얻은 향후 홍역 유행을 예방하기 위한 대책으로는 4-6세 때의 낮은 추가접종률을 높이는 방법 연구와 추가접종 스케줄 수정 이전의 소아들에 대한 catch up immuni-zation”도 강조되어야 할 것이다. 그리고 백신 접종기록의 보존 대책을 수립하고 접종 약제 보존방법의 표준화에 대한 연구도 강구되어야 할 것이다.
그리고 백신 접종기록의 보존 대책을 수립하고 접종 약제 보존방법의 표준화에 대한 연구도 강구되어야 할 것이다. 지역 유행 시흥역의 전파를 진정시킬 수 있는 신속한대책방안 마련 및 교육이 필요할 것이다.
백신접종군 86명중 39명(45%)으로비접종군 16명중 4명(25%)에 비해 무증상감염의 분율이 상당히 많은 것으로 나타난 연구결과가 있는데 [29], 홍역 유행 시 의사의 임상적 진단에만 의거하여 확진하는 것이 상당히 무리가 있어 유행지역에서의 홍역 진단을 신속히 할 수 있는 체계적인 시스템이 필요할 것으로 보인다. 또한 유행 시 백신접종을 안정적으로 할 수 있게 백신을 확보하는 것도 중요할 것이다.
본 연구를 통해 저자들이 내린 결론은 홍역과 같이 백신 접종으로 인해 예방이 가능한 질환은 백신접종의 효능을 평가하기 위해서 접종 기록 보존이 중요하다는 것과 보다 안전하고 효과적인 백신을 확보하여 생각보다 낮은 백신 접종률을 높이기 위한 대책이 필요하다는 것이며 4-6세 추가 접종의 효과에 대한 보다 과학적인 분석 및 평가가 필요할 것으로 보인다.
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