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문제 정의
- 저자들은 자연 기흉 환자에서 흉강경 수술환자와 동물실험에서 자동 봉합기의 봉합선의 보강효과를 검토하였다.
- 저자들의 흉강경술 경험축적에 따른 성적과 봉합선 보강 등의 여부에 따른 각종 임상성적을 의무기록을 검토하여 비교하고자 하였다.
제안 방법
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다양한 크기의 자동 봉합기 (Multifire EndoGIA 30, 45, 60/Multifire EndoGIA II 30, 45, 6, USS, Norwalk, CT; Endoscopic linear cutter 30, 45 mm, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH)를 이용하여 기낭 또는 공기누줄부위가 보이는 병변을 부분 절제하였고, 1998년 8월 이후에는 기낭의 기저부가 건강하지 않거나 주변에 다발성으로 있는 경우에는 자동 봉합기의 봉합선의 양측 면에 적당한 길이의 보강재료를 봉합사를 이용하여 고정한 다음 폐부분 절제를 하였다(Fig. 3).
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대조군 a (N=5)에서는 보강재료를 사용하지 않았고, 실험군 b (N=5)에서는 임상에서 사용하는 보강재료(SeamGuard, W.L. Gore & Associates, Inc, Flagstaff, AZ)를 자동 봉합기에 적용한 후 폐 첨부의 일부를 절제하였다.
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또한 저자들의 1예에서 자동봉합기를 이용하여 기낭절제술 후 공기누출 부위를 확인하기 위하여 서서히 폐를 재팡창하는 과정에서 봉합선 부위의 일부에서 열상에 따른 심한 공기누출이 관찰되어 봉합선보다 더 기저부에 자동봉합기를 이용하여 폐부분절제를 추가로 시행하였다(Fig. 4).
- 또한 저자들의 봉합선 보강이 공기 누출압을현저히 상승시킬 것이라는 저자들의 동물 실험과 부합하는 Roberson 등의 실험결과[20]에 근거하여, 1998년 8월 이후 자연 기흉 환자에서도 단순 기낭 또는 단일 기포 등이 동반된 경우를 제외하고 봉합선이 비정상조직에 위치할 경우에 SeamGuard를 이용하여 자동 봉합기의 봉합선을 보강하는 프로토콜을 적용하였다.
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또한 첨부 벽측 흉막을 광범위하게 제거하며, 종격동 측면은 기계적 자극을 하여 흉강경술 후 조기에 폐와 유착을 유도하여 재발을 방지하도록 하였다.
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마취과의와 긴밀한 협조하에 반복하여 폐를 팽창, 허탈시킴으로써 폐병 변을 간과하지 않도록 하였고, 봉합선에서 공기누출 부위를 내시 경하에 봉합하거나 내시경용 클립을 사용하여 지속성 공기누출을 예방하도록 하였다.
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먼저 흉강내부를 관찰한 후 전 폐엽과 특히 상엽의 첨부, 종격동 측면을 따라 폐병 변의 유무를 파악하였고, 필요에 따라 마취과의 도움을 받아 부분 환기하면서 다양한 크기의 기낭을 간과하지 않도록 관찰하였다.
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봉합선에서 공기누출을 측정하는 Roberson 등의 실험 방법[2이을 변형하여, 제I군에서는 실험견을 바로 도살한 신선 폐를 대상으로 30 mm 내시경용 자동봉합기 (EndoGIA II 30-3.5, USSC, Norwalk, Conneticut)를 폐엽의 첨부에 적용하여 부분절제를 하였다.
- 수술을 마친 후 48 시간 도살하여 제I군과 같은 방법으로 절제부위의 공기 누출압을 측정하였다.
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술 후 20 또는 24 French 흉관을 삽입 후 첨부에 위치하도록 하였다.
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절제를 마친 후 생리식염수에 폐 절제 부위를 침수시킨 후 절제 봉합선 부위에 공기누출 여부를 확인하였으며, 필요에 따라 내시경 봉합을 시행하였고, 지혈 재료인 Surgicel을 절제부위에 펼쳐 도포하였다.
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절제부위의 최초 공기 누출압을 측정하기 위하여 양측 폐와 기관을 포함한 전폐를 적출한 다음, 기도내압을 상승하면서 압력을 측정할 수 있는 장치에 적출한 기관을 연결한 후 공기가 누출되는 시점의 기도 내압을 측정하였다.
대상 데이터
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대조군은 자동 봉합기의 봉합선을 보강하지 않았던 1997년 2월부터 1998년 8 월까지 시행한 59건이었으며, 실험군은 1998년 8월부터 2000년 5월에 시행한 47건으로 보강재료(SeamGuard, W.
L. Gore & Associates, Inc, Flagstaff, AZ)를 이용하여 자동 봉합기의 봉합선을 보강을 하였으며, 그 외 술식은 대조군과 동일하게 흉막 부분절제술(apical pleurectomy), 흉막 기계적 자극술(mechanical abrasion) 등은 모든 예에서 시행하였다. -
보강재료를 사용하는 경우에는 카트리지 높이 4.8 mm를 사용하였고, 그 외는 3.5 mm를 사용하였다.
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저자들은 1995년 6월과 2000년 5월 사이에 161명의 자연 기흉 환자에서 163건의 흉강경수술(폐부분절제술; 143 건, 내시경하 봉합술; 15건, 소개흉술; 5건)을 시행하였다.
데이터처리
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통계처리는 연속성 자료는 평균표준편차로 표현하였고, 통계적 분석은 window용 SAS(V 6.12) 프로그램을 이용하여 정규분포를 보이는 연속성 자료는 Student's t, 비모수 검정 (Wilcoxon rank sum tests)하여 비교하였고, 비연속 자료는 X test와 Fisher's exact test를 하여 비교하였다.
성능/효과
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그러나 기흉 재발로 인한 재수술면에서는 차이가 없었는데, 보강군에서는 2건(술.후 2개월 및 3개월) 으로 초기 흉강경수술 시 간과한 기낭으로 인한 재발이었고, 비보강군에서는 5건으로 이 중 4예는 자동 봉합기의 봉합 선상에서 관찰되는 잔존기낭이 나 봉합선에서 의 공기누출 부위를 확인하였고, 나머지 1예에서 1차 수술 시 진단하지 못한 다른 부위에서 기낭이 확인되었다.
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또한 모든 예에서 폐 병변의 정도에 따라 첨부흉막을 부분 절제하거나 기계적 자극하여 술 후 조기에 유착을 유도하여 기흉 재발을 방지하였다.
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또한 술 후 재원기간에서도, 보강군이 4.6±1.7일, 비보강군이 5.9±1.9일로 보강군에서 조기에 퇴원하였다.
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보강군에서 사용한 자동봉합기의 총 길이가 71.1 ±30.6 mm이었고, 비보강군에서는 92.3±28.1 nun로 유의하게 보강 군에서 자동 봉합기를 적게 사용하였고, 흉관 유치 기간은 각각 보강군이 3.1 ±1.1 일, 비보강군이 4.4±1.4일로 보강 군에서 짧았다.
- 봉압선의 보강여부(대조군 a군, 보강군 b군)와 누출압력측정 시기(제 I군; 절제 후 바로 측정, 제II군; 절제 후 48시간 경과 후 측정)에 따른 최초 공기 누출압은 각각 제 la군이 18±L6 mm Hg, 제lb, 48±3 mm Hg, 제Ila군, 23.8± 1.9 mm Hg, 제lib군, 54±4.6 mm Hg으로 비보강군(a군)과 보강 군(b군) 간에 유의한 차이를 보였다.
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봉합선 보강군과 비보 강군에서 지속적 공기누출, 기흉 재발면에서 현저한 차이는 없었으나 술 후 재원기간, 흉관유치기간 등에서 차이를 보였으며, 또한 보강재료의 사용에 따른 의료비 상승에 대비하여 한 세트의 SeamGuard를 분리하여 4쌍의 절편으로 나누어 소독 보관하여 사용하는 방법으로 의료비 절감이 가능하였다.
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저자들은 보강군과 비보강군이 관찰기간, 흉강경 수술 경 험면에서 차이를 보이지만 자동 봉합기의 봉합선을 보강함으로써 현저히 공기누출 및 기흉 재발을 현저히 감소시켰고, 술 후 입원기간의 단축, 자동 봉합기의 사용감소 등의 차이를 보였다.
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저자들의 동물실험에서 봉합선을 보강함으로써 현저한 초기 공기 누출압의 차이를 관찰할 수 있었고, 이러한 결과는 비록 실험견의 정상조직을 대상으로 한 것이지만 임상에서 봉합선 보강이 특히 비정상조직인 경우에 바늘 자리의 공기누출, 봉합선의 열상 등을 예방하는데 큰 도움이 될 것으로 생각되었다.
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