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문제 정의
- 결절 경계부에서는 결절표면의 spiculation과 lobulation 소견의 유무를 관찰하였으며, 결절 주변에서는 vascular involvement와 pleural indentation 소견의 유무를 관찰하였다. 이러한 소견들은 동일한 전문의가 전체 증례를 분석하도록 함으로써 판독자에 따른 오차를 줄이고자 하였다.
- 이에 저자들은 말초폐의 고립성 결절성 병변에 대하여 양, 악성에 따른 화상적인 특징적 소견들을 알아보기 위하여, 1998년 이후 저자들이 치험한 말초폐야의 고립성 결절성 병변들을 대상으로 방사선학적 그리고 병리학적인 소견들을 연관하여 분석해 보았다.
제안 방법
- 즉, 결절 내부소견의 관찰에서는 수술 전 HRCT에 서 종양의 전체 면적 중 Ground-glass attenuation (GGA) 면 적의 비(%GGA)를 육안적으로 측정하였다. GGA 면적비 의 산출방법은 폐야조건에서의 종괴음영의 면적(L)과 동일한 level의 종격조건에서의 종괴음영의 면적(M)의 비를 육안적으로 구한 것이몌(l-M/L)X100 (%)], %GGA가 10% 미만, 10% 이상 50% 미만, 50% 이상 90% 미만, 그리고 90% 이상의 4군으로 구분하여 분석하였다. 구분방법은 우선 육안적으로 %GGA가 50% 이상인 경우와 50% 이하인 경우로 구분하였으며, %GGA가 50% 이상인 경우에서도 폐야조건에서 확인된 결절이 동일한 level의 종격조건 에서 거의 관찰되지 않는 경우를 90% 이상이라고 하였고, 50% 이하인 경우에서도 양측 조건에서 크기의 차이가 거의 없는 경우를 10% 이하라고 판정하였다.
- 결절 경계부에서는 결절표면의 spiculation과 lobulation 소견의 유무를 관찰하였으며, 결절 주변에서는 vascular involvement와 pleural indentation 소견의 유무를 관찰하였다. 이러한 소견들은 동일한 전문의가 전체 증례를 분석하도록 함으로써 판독자에 따른 오차를 줄이고자 하였다.
- 134예 중 57예는 타 병원에서 전문적인 검사 혹은 수술을 위하여 전원되어 왔으며, 병변의 발견동기는 검진을 통하거나 타질환으로 검사 중 우연히 발견된 증례가 83예였 고, 51예는 기침 등 폐관련 증상이 있어 진단되었다. 관찰의 주요 요점은 결절의 내부의 성상들을 관찰하였으며, 또한 결절의 경계부와 결절 주변의 소견들을 관찰하였다. 즉, 결절 내부소견의 관찰에서는 수술 전 HRCT에 서 종양의 전체 면적 중 Ground-glass attenuation (GGA) 면 적의 비(%GGA)를 육안적으로 측정하였다.
- GGA 면적비 의 산출방법은 폐야조건에서의 종괴음영의 면적(L)과 동일한 level의 종격조건에서의 종괴음영의 면적(M)의 비를 육안적으로 구한 것이몌(l-M/L)X100 (%)], %GGA가 10% 미만, 10% 이상 50% 미만, 50% 이상 90% 미만, 그리고 90% 이상의 4군으로 구분하여 분석하였다. 구분방법은 우선 육안적으로 %GGA가 50% 이상인 경우와 50% 이하인 경우로 구분하였으며, %GGA가 50% 이상인 경우에서도 폐야조건에서 확인된 결절이 동일한 level의 종격조건 에서 거의 관찰되지 않는 경우를 90% 이상이라고 하였고, 50% 이하인 경우에서도 양측 조건에서 크기의 차이가 거의 없는 경우를 10% 이하라고 판정하였다. 또한 결절 내에서 air bronchogram 소견의 유무를 관찰하였다.
- 구분방법은 우선 육안적으로 %GGA가 50% 이상인 경우와 50% 이하인 경우로 구분하였으며, %GGA가 50% 이상인 경우에서도 폐야조건에서 확인된 결절이 동일한 level의 종격조건 에서 거의 관찰되지 않는 경우를 90% 이상이라고 하였고, 50% 이하인 경우에서도 양측 조건에서 크기의 차이가 거의 없는 경우를 10% 이하라고 판정하였다. 또한 결절 내에서 air bronchogram 소견의 유무를 관찰하였다.
- 관찰의 주요 요점은 결절의 내부의 성상들을 관찰하였으며, 또한 결절의 경계부와 결절 주변의 소견들을 관찰하였다. 즉, 결절 내부소견의 관찰에서는 수술 전 HRCT에 서 종양의 전체 면적 중 Ground-glass attenuation (GGA) 면 적의 비(%GGA)를 육안적으로 측정하였다. GGA 면적비 의 산출방법은 폐야조건에서의 종괴음영의 면적(L)과 동일한 level의 종격조건에서의 종괴음영의 면적(M)의 비를 육안적으로 구한 것이몌(l-M/L)X100 (%)], %GGA가 10% 미만, 10% 이상 50% 미만, 50% 이상 90% 미만, 그리고 90% 이상의 4군으로 구분하여 분석하였다.
대상 데이터
- 7%)에서 술 전에 병리조직 학적으로 진단이 가능하였다. 127예 중 114예에서 폐절제술을 시행하였으며, 악성질환은 91예로 원발성 폐암과 전이성 폐암이 각각 75예와 26예였다.
- 1998년 5월부터 2003년 5월까지 가톨릭의대 성모병원 흉부외과에서 직경 3 cm 이하의 고립성 말초 폐결절로 진단받은 후, 경과관찰 중 병변이 축소되어 일과성인 염증성 병변으로 판단되었거나, 생검 혹은 수술에 의하여 병리조직학적으로 확진되었던 증례 중 흉부 고해상 CT (HRCT) 사진이 구비되어 있는 134예를 대상으로 하였다. 134예 중 57예는 타 병원에서 전문적인 검사 혹은 수술을 위하여 전원되어 왔으며, 병변의 발견동기는 검진을 통하거나 타질환으로 검사 중 우연히 발견된 증례가 83예였 고, 51예는 기침 등 폐관련 증상이 있어 진단되었다. 관찰의 주요 요점은 결절의 내부의 성상들을 관찰하였으며, 또한 결절의 경계부와 결절 주변의 소견들을 관찰하였다.
- 1998년 5월부터 2003년 5월까지 가톨릭의대 성모병원 흉부외과에서 직경 3 cm 이하의 고립성 말초 폐결절로 진단받은 후, 경과관찰 중 병변이 축소되어 일과성인 염증성 병변으로 판단되었거나, 생검 혹은 수술에 의하여 병리조직학적으로 확진되었던 증례 중 흉부 고해상 CT (HRCT) 사진이 구비되어 있는 134예를 대상으로 하였다. 134예 중 57예는 타 병원에서 전문적인 검사 혹은 수술을 위하여 전원되어 왔으며, 병변의 발견동기는 검진을 통하거나 타질환으로 검사 중 우연히 발견된 증례가 83예였 고, 51예는 기침 등 폐관련 증상이 있어 진단되었다.
- 경과관찰 중 병변이 소실된 증례는 7예였으며, 병리조직학적으로 확인은 되지 않았으나 일과성 인 염증성 질환으로 판단하였다. 134예 중 일과성 염증이 아니라고 판단되었던 127예에서 생검이 시행된 것은 116예(1회 86예, 2 회 30예)였으며, 이 중 89예(76.
성능/효과
- 경과관찰 중 병변이 소실된 증례는 7예였으며, 병리조직학적으로 확인은 되지 않았으나 일과성 인 염증성 질환으로 판단하였다. 134예 중 일과성 염증이 아니라고 판단되었던 127예에서 생검이 시행된 것은 116예(1회 86예, 2 회 30예)였으며, 이 중 89예(76.7%)에서 술 전에 병리조직 학적으로 진단이 가능하였다. 127예 중 114예에서 폐절제술을 시행하였으며, 악성질환은 91예로 원발성 폐암과 전이성 폐암이 각각 75예와 26예였다.
- 1998년 5월부터 2003년 5월까지 가톨릭의대 성모병원 흉부외과에서 직경 3 cm 이하의 고립성 말초 폐결절로 진단받은 양, 악성결절 134예를 대상으로, 수술 전 고해상 CT (HRCT)에서 결절의 농도와 구조, 결절의 경계부 소견, 그리고 주위 기존구조들과의 관계를 관찰하였으며, 그 결과 말초 폐발생 선암에서는 타 병변들에 비하여 독특한 화상소견들을 보이는 것이 확인되었다. 따라서 결절의 양, 악성, 특히 원발성 선암을 감별하는 데에 HRCT 검사가 어느 정도 도움이 될 수 있을 것으로 생각되었다.
- Air bronchogram (Fig. 2), spiculation (Fig. 3), lobulation (Fig. 4), vascular involvement (Fig. 5), 그리고 pleural inden tation (Fig. 2)의 소견들은 주로 악성 병변에서 관찰되었는 데, 특히 원발성 선암에서 30% 이상의 고발현도를 보였다 (Table 2).
- 1)는 선 암과 일부 전이성 폐암 그리고 염증성 병변에서만 관찰되 었으며, 90% 이상인 경우는 선암에서만 존재하였는데 병리학적으로 주로 세기관지폐포암이거나 고분화 유두형 (papillary) 선암과 세기관지폐포암이 혼재된 형태인 것으로 확인되었다. 그 이외의 비선암성 폐암과 양성폐종양, 그리고 결핵종에서는 모두 GGA 면적비가 50% 이하였는데, 특히 10% 미만이 대부분이었다, 국한성 염증성 병변과 원발성 선암에서 다양한 GGA 면적비의 분포를 보였는데, 전자에서는 주로 50% 이상이었던 반면, 후자에서는 대부분이 50% 이하로서 대조를 이루었다.
- 말초폐야의 고립성 병변을 보이는 증례 134예 중 악성병변이 101예로서 75.4%를 차지하였으며, 그중 원발성 선암의 병변이 가장 많아 62예로 46.3%를 차지하였다. 양성 종양은 6예로서 과오종이 4예였으며, 경화성 혈관종이 2예 그리고 결핵종이 12예였다.
- 병변의 내부성상으로서 GGA의 면적비(%GGA)를 정도 에 따라 네 가지로 분류하여 임상적인 진단명에 따라 분석해 보면, GGA 면적비가 50% 이상인 경우(Fig. 1)는 선 암과 일부 전이성 폐암 그리고 염증성 병변에서만 관찰되 었으며, 90% 이상인 경우는 선암에서만 존재하였는데 병리학적으로 주로 세기관지폐포암이거나 고분화 유두형 (papillary) 선암과 세기관지폐포암이 혼재된 형태인 것으로 확인되었다. 그 이외의 비선암성 폐암과 양성폐종양, 그리고 결핵종에서는 모두 GGA 면적비가 50% 이하였는데, 특히 10% 미만이 대부분이었다, 국한성 염증성 병변과 원발성 선암에서 다양한 GGA 면적비의 분포를 보였는데, 전자에서는 주로 50% 이상이었던 반면, 후자에서는 대부분이 50% 이하로서 대조를 이루었다.
- 양성 종양과 결핵종에서는 lobulation 소견이 낮은 빈도로 나타난 것 이외에 종양 축소현상에 의한 소견들은 관 찰되지 않아, 종양의 발육 중 축소현상이 없는 것으로 판단되 었다.
후속연구
- 이상의 소견들을 종합하였을 때 결절이 GGA 소견을 보이는 경우에는 약 1~2개월간의 추적관찰로 염증성 병변과의 감별이 필요할 것이며, GGA의 소견과 선암의 특징 적인 결절 내부나 경계부 그리고 주변소견들이 동시적으로 관찰될 때에는 원발성 선암의 가능성이 높아, 생검을 생략할 수도 있을 것으로 생각된다. 그러나 GGA 영역이 적은 충실형 결절일 경우에는 가능한 조속히 생검을 시행함으로써, 악성 질환에서는 진단의 지연을 방지하고 양성 질환에서는 불필요한 개흉술을 방지할 수 있을 것이다.
- 다만 개개의 질환군에 따라 일부 중첩되는 소견들이 있다는 것도 경험되었으며, 향후 이들 소견들에 대한 명확한 규명을 위하여 보다 많은 증례를 대상으로 동일한 조건 하에서 양질의 CT를 적용하며, 또한 병리적 소견과 연계한 심층분석이 필요하다고 생각된다.
- 그런데 말초폐야에 발생되는 원발성 폐암은 전체 폐암의 약 70%를 차지하며, 이 중 약 82%가 선암으로서 대부분을 차지하고 있다고 하였다[4]. 따라서 말초 폐발생 소 형 선암의 화상적 특징소견들을 잘 연구분석하고 숙지함으로써, 폐암검진의 위양성 문제를 상당히 해결할 수 있을 것으로 생각된다.
- 그러나 증상이 없는 상태에서 검진에 의해 발견되는 말초폐야의 소형 병변들은 대다수가 양성 병변인 것으로 알려져 있으며 1], 이러한 병변들 에서 모두 조직검사를 시행한다면 피검자들에게 적지 않은 정신적 스트레스를 줄뿐만 아니라 생검에 의한 합병증 문제, 생검 자체의 위음성 문저), 그리고 의료경영상으로도 큰 경제적인 부담 등을 야기할 수 있다고 하겠다[2]. 따라서 생검의 시행을 가능한 줄이고 HRCT의 화상적인 소견 만으로 병변의 양, 악성을 감별해 낼 수 있다면 가장 바람직하다고 할 수 있겠는데, 그러기 위해서는 폐암에서 보이는 화상적인 특징들을 잘 인지할 필요가 있을 것이다. 그런데 말초폐야에 발생되는 원발성 폐암은 전체 폐암의 약 70%를 차지하며, 이 중 약 82%가 선암으로서 대부분을 차지하고 있다고 하였다[4].
- 따라서 폐 결절에 대하여 생검을 시행하지 않고도 방사 선학적인 소견만으로 병변의 양, 악성을 최대한 감별해 낼 수 있다면 상기 문제들을 최소화할 수 있겠는데, 그러기 위해서는 말초 발생 폐암, 특히 소형 선암의 화상적인 특징들을 잘 숙지할 필요가 있을 것이다.
- 이상의 소견들을 종합하였을 때 결절이 GGA 소견을 보이는 경우에는 약 1~2개월간의 추적관찰로 염증성 병변과의 감별이 필요할 것이며, GGA의 소견과 선암의 특징 적인 결절 내부나 경계부 그리고 주변소견들이 동시적으로 관찰될 때에는 원발성 선암의 가능성이 높아, 생검을 생략할 수도 있을 것으로 생각된다. 그러나 GGA 영역이 적은 충실형 결절일 경우에는 가능한 조속히 생검을 시행함으로써, 악성 질환에서는 진단의 지연을 방지하고 양성 질환에서는 불필요한 개흉술을 방지할 수 있을 것이다.
- 한편, 이를 이용한 페암의 집단검진에서 발견되는 고립성 말초 폐 결절성 병변 중 악성 종양의 빈도는 매우 낮아 서 2% 정도라고 조사된 바 있는데[1], 나머지 98%인 비암 성 병변에 대해서 모두 생검을 비롯한 폐암 판별검사가 시행된다면 피검자에게 불필요하게 과도한 정신적인 스트레스를 주게 되며, 또한 생검으로 인한 합병증 문제 그리고 의료경영상으로도 큰 낭비가 될 것이다. 따라서 이러한 높은 위양성 문제가 현재 전 국민을 대상으로 하는 '폐암 조기 검진작업'의 시행에 큰 장해물이 되고 있다⑵.
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