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문제 정의
- 장관 출혈의 위험성에 대한 연구는 거의 없다. 이에 저자들은 Kawasaki병으로 소용량 아스피린을 복용한 소아들을 대상으로 소용량 아스피린의 장기간복용에 의한 위 · 장관 출혈의 위험성을 평가하고자 하였다.
- 소아에서 염증성 질환이나 해열제로 사용하는 통상 용량의 아스피린보다 10분의 1정도의 소용량을 사용하는 경우가 종종 있으나, 이와 연관된 위·장관 출혈의 위험성에 대한 연구는 거의 없다. 이에 저자들은 Kawasaki병으로 아스피린을 사용한 소아들을 대상으로 소용량 아스피린의 장기적 사용에 의한 위·장관 출혈의 위험성을 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 결과: 모두 100명의 환아가 연구 대상에 포함되었으며, 남아 63명, 여아 37명으로 이들이 아스피린 투약을 시작할 때 연령은 4∼118개월이었으며, 약 75%의 환아가 3세 미만이었다. 아스피린 투약 기간은 0.5∼17개월로 나타났으며, 약 70%의 환아가 2∼3개월 간의 투약을 시행하였다. 한 명의 환아에서 육안적 혈변이 발생하였는데, 환아는 투약 당시 18개월된 여아로 투약 1개월경 하루 한번 씩약 1주일간 육안적 혈변을 보았으나, 복통이나 다른 증상은 동반되지 않았다.
- 위 · 장관 출혈 여부의 확인은 환아의 외래임상 기록을 확인하고, 보호자와 직접 전화 인터뷰를 실시하여 약을 먹었던 기간동안에 육안적 토혈, 혈변이 있었는지를 물어서 확인하였다. 아울러 임상기록지 고찰을 통하여 위장관 출혈의 위험성을 높일 수 있는 과거력이나 동반질환, 스테로이드 또는 NSAID 등의 동시 투여여부도 확인하였다.
- 동시에 열이 떨어진 후 수일까지는 몸무게 1 kg당 50 mg의 아스피린을 사용하였으며, 이후에는 심초음파 검사결과 및 일반혈액검사의 혈소판 수치에 따라 몸무게 1 kg당 5 mg의 아스피린을 짧게는 2개월에서 길게는 수개월 동안 사용하였다. 위 · 장관 출혈 여부의 확인은 환아의 외래임상 기록을 확인하고, 보호자와 직접 전화 인터뷰를 실시하여 약을 먹었던 기간동안에 육안적 토혈, 혈변이 있었는지를 물어서 확인하였다. 아울러 임상기록지 고찰을 통하여 위장관 출혈의 위험성을 높일 수 있는 과거력이나 동반질환, 스테로이드 또는 NSAID 등의 동시 투여여부도 확인하였다.
- 방법: 1995년부터 2001년 5월까지 을지병원 소아과에서 Kawasaki병으로 진단받고 입원 치료하였던 소아가운데, 임상 기록을 확인하고 보호자와 전화통화를 하여 위장관 출혈 여부를 확인할 수 있었던 소아 100명을 대상으로 하였다. 위·장관 출혈 여부는 환아의 임상 기록을 확인하고, 보호자와 직접 전화 인터뷰를 하여 소용량 아스피린 투여시 육안적 토혈, 혈변의 유무를 물어서 확인하였다.
- 장관 출혈 여부를 확인할 수 있었던 소아 100명을 대상으로 하였다. 환아들은 Kawasaki병 진단 기준에 의거하여 입원하였으며, 입원 초에는 몸무게 1 kg당 2 g의 정맥 면역글로불린으로 치료를 시행하였다. 동시에 열이 떨어진 후 수일까지는 몸무게 1 kg당 50 mg의 아스피린을 사용하였으며, 이후에는 심초음파 검사결과 및 일반혈액검사의 혈소판 수치에 따라 몸무게 1 kg당 5 mg의 아스피린을 짧게는 2개월에서 길게는 수개월 동안 사용하였다.
대상 데이터
- 1995년부터 2001년 5월까지 을지병원 소아과에서 Kawasaki병으로 진단 받고 입원 치료하였던 소아 250명 가운데, 임상 기록을 확인한 후 보호자와 전화통화를 하여 위 · 장관 출혈 여부를 확인할 수 있었던 소아 100명을 대상으로 하였다. 환아들은 Kawasaki병 진단 기준에 의거하여 입원하였으며, 입원 초에는 몸무게 1 kg당 2 g의 정맥 면역글로불린으로 치료를 시행하였다.
- 모두 100명의 환아가 연구 대상에 포함되었으며, 남아 63명, 여아 37명이었다. 소용량 아스피린 투약을 시작할 때 연령은 12개월 미만 22명, 1∼2세 30명, 2∼3세 25명, 3∼4세 10명, 4∼5세 5명, 5∼6세 2명, 6∼7세 1명, 7∼8세 4명, 8∼9세 0명, 9∼10세 1명이었으며(4개월∼118개월), 약 75%의 환아가 3세미만이었다(Fig.
- 방법: 1995년부터 2001년 5월까지 을지병원 소아과에서 Kawasaki병으로 진단받고 입원 치료하였던 소아가운데, 임상 기록을 확인하고 보호자와 전화통화를 하여 위장관 출혈 여부를 확인할 수 있었던 소아 100명을 대상으로 하였다. 위·장관 출혈 여부는 환아의 임상 기록을 확인하고, 보호자와 직접 전화 인터뷰를 하여 소용량 아스피린 투여시 육안적 토혈, 혈변의 유무를 물어서 확인하였다.
- 2). 한 명의 환아에서 육안적 혈변이 발생하였는데, 환아는 투약 당시 18개월 된 여아로 투약 1개월 경 하루 한번 씩 약 1주일간 거뭇거뭇한 육안적 혈변을 보았으나, 토혈이나 복통 등 다른 증상은 동반되지 않았다. 혈변은 씨메티딘(cimetidine: 부광약품, 서울, 한국)을 1주 사용한 후 호전되었으며, 이후 씨메티딘을 사용하지 않으며, 아스피린 투여를 약 3개월 가량 더 지속하였으나 더 이상의 출혈은 없었다.
- 5∼17개월로 나타났으며, 약 70%의 환아가 2∼3개월 간의 투약을 시행하였다. 한 명의 환아에서 육안적 혈변이 발생하였는데, 환아는 투약 당시 18개월된 여아로 투약 1개월경 하루 한번 씩약 1주일간 육안적 혈변을 보았으나, 복통이나 다른 증상은 동반되지 않았다. 혈변은 씨메티딘을 약 1주일간 사용한 후 호전되었으며, 이후 씨메티딘을 사용하지 않으며, 아스피린 투약을 약 3개월 가량 더 지속하였으나 더 이상의 출혈은 없었다.
성능/효과
- 혈변은 씨메티딘을 약 1주일간 사용한 후 호전되었으며, 이후 씨메티딘을 사용하지 않으며, 아스피린 투약을 약 3개월 가량 더 지속하였으나 더 이상의 출혈은 없었다. 100 명의 환아가 총 341.5개월 동안 아스피린을 투여하였으며, 이 가운데 한 명만이 육안적 장출혈을 보여, 이를 100명의 환아가 일년동안 소용량 아스피린을 먹은 것으로 환산하면 3.5회/100명/1년의 비율로 장출혈이 발생하는 것을 의미하게 된다.
- 이 환아는 그 이후 2년간의 관찰에서 더 이상의 육안적 혈변은 없었다. 100명의 환아가 총 341.5개월 동안 아스피린을 투여하였으며, 이 가운데 한 명만이 육안적 장출혈을 보여, 이를 100명의 환아가 일년동안 소용량 아스피린을 먹은 것으로 환산하면 3.5회/100명/1년의 비율로 임상적으로 의미있는 장출혈이 발생하는 것을 의미하게 된다.
- 결과: 모두 100명의 환아가 연구 대상에 포함되었으며, 남아 63명, 여아 37명으로 이들이 아스피린 투약을 시작할 때 연령은 4∼118개월이었으며, 약 75%의 환아가 3세 미만이었다. 아스피린 투약 기간은 0.
- pylori 감염의 위험성은 낮을 것으로 생각된다. 또한 소용량 아스피린 복용 시 혈변을 보았던 환아도 임상기록지 고찰에서 위장관 출혈의 위험성을 높일 수 있는 다른 위험 요소들은 없는 것으로 확인되었으며, 혈변을 보았던 일이 있은 후 2년이 경과한 뒤 시행한 보호자 인터뷰에서 그 사이에 더 이상의 육안적혈변이 없었던 사실을 확인한 것을 고려하면, 본 연구에서 나타난 육안적 장출혈이 다른 원인에 의한 것보다는 소용량 아스피린 자체의 순수한 위험성으로 분석할 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 보고된 출혈 환아의 경우 투약 첫 달에 거뭇거뭇한 육안적 혈변을 하루 한번씩 약 1 주일간 보았으며, 이후에는 지속적인 투약에도 불구하고 더 이상 혈변을 보지는 않았다. 성인을 대상으로 시행된 연구에서도 위·장관 출혈의 위험성은 투약 초기에 더 높은 것으로 알려져 있으며, 시간이 지날수록 상대적으로 감소되는 것으로 알려져 있는데 이를 “위장의 적응(gastric adaptation)” 이라 부른다.
- 본 연구에서 소용량 아스피린을 사용한 소아에 서의 육안적 장출혈은 100명 가운데 한 명(1%), 아스피린 사용 기간에 따라 환산하면 3.5명/100명/년으로 나타났다. 임상 기록지 고찰과 전화 인터뷰라는 연구방법을 사용한 성인연구결과 소용량 아스피린 복용자의 2.
- 본 연구의 결과는 소용량의 아스피린도 소아에서 위장관 출혈의 위험성이 있을 수 있다는 것을 시사한다. 더욱이 소아에서는 성인에서 아스피린이나 NSAID의 상부 위장관 출혈의 위험성을 높이는 것으로 알려진 위험요소들15)-스테로이드의 병용, 선행하는 소화기 사건의 존재, Helicobacter pylori(H.
- 한 명의 환아에서 육안적 혈변이 발생하였는데, 환아는 투약 당시 18개월된 여아로 투약 1개월경 하루 한번 씩약 1주일간 육안적 혈변을 보았으나, 복통이나 다른 증상은 동반되지 않았다. 혈변은 씨메티딘을 약 1주일간 사용한 후 호전되었으며, 이후 씨메티딘을 사용하지 않으며, 아스피린 투약을 약 3개월 가량 더 지속하였으나 더 이상의 출혈은 없었다. 100 명의 환아가 총 341.
후속연구
- 결론: 소아에서 소용량 아스피린의 장기적 사용은 안전하나, 위·장관 출혈의 위험성을 높일 수 있으므로 해당 환아에 대한 세심한 추적관찰이 필요하며, 위·장관 출혈의 위험성을 감소시켜주기 위한 다양한 노력이 병행되어야 할 것이다.
- 본 연구는 육안적 장관 출혈만을 관찰 항목으로 선정함으로써 소용량 아스피린 사용과 연관된 위장관 출혈의 위험성을 과소하게 추정할 수 있고, 건강한 소아와 비교한 대조군 연구가 아니며, 또한 대상 숫자가 적어 위험성이 과장될 수 있는 한계점을 안고 있다. 그러나 임상기록지 관찰과 보호자 인터뷰라는 후향적 연구를 통해 환아를 병원에 데려올 정도로 임상적 중요성을 갖는 장관 출혈의 빈도를 확인할 수 있는 장점이 있을 것으로 생각된다.
- 아스피린 사용과 관련되어 위·장관 출혈의 위험성을 줄이기 위한 여러 가지 시도들이 있었으나 - enteric coated form, buffered varieties, microcoating form - 이들 약제들은 국소적 위장점막 장애를 줄일 수 있는 가능성은 있어도 전신효과를 줄일 수 없으므로 위·장관 출혈의 위험성을 줄일 수 없었다23). 그러나, 극소량의 아스피린을 사용하여 위점막 손상을 피하고 위점막 프로스타글란딘에 대한 영향을 최소화하면서도 트롬복산-의존형 혈소판 기능을 억제할 수 있었다는 결과24)는 현재 Kawasaki병에서 사용하는 것보다 더욱 소량의 아스피린을 사용하면서도 혈소판 응집 억제의 효과를 얻을 수 있는 것을 암시하고 있어 이에 대한 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다. 최근 들어 성인에서 NSAID 사용과 관련된 위·장관 합병증을 줄이기 위하여 PPI (proton pump inhibitor)25), 프로스타글란딘(misoprostol)이나26) 고용량 파모티딘(famotidine)을 예방적으로 사용함으로써 합병증을 줄였다는27) 보고가 있다.
- 이러한 제제들이 장기적인 소용량 아스피린 사용 시에도 같은 효과를 보일 수 있는지에 대하여서는 충분히 연구된 바가 없으나, 예방효과가 있을 것으로 추정된 다. 따라서, 소용량 아스피린을 장기적으로 사용하 여야 할 상황에 놓인 소아에서도 과거력에서 통상적 용량의 NSAID 사용 시 위·장관 합병증이 있었거나, 스테로이드를 소용량 아스피린과 동시에 사용하여야 하는 경우에는 PPI나 misoprostol 사용의 금기가 있는 경우가 아니라면 이들 약제를 동시에 사용함으로써 위·장관 출혈의 위험성을 감소시켜 주는 시도가 연구되어져야 할 것으로 생각된다. 이밖에도 NSAID에 NO (nitric oxide)를 첨가함으로써 위점막 손상을 억제하려는 시도가 있는데28), 이는 NSAID의 COX억제 효과를 유지하면서도 NO에 의하여 점막혈류를 유지하고, 점액의 분비를 증가시키며, 중탄산염의 분비를 증가시키고, 호중구의 이동을 억제하는 기전을 이용하는 것이다.
- 본 연구의 숫자가 적어서 결론적 의견 제시는 할 수 없지만, 소아에서 소량의 아스피린이 이러한 효과를 유발하는 것으로 추측해볼 수 있다. 보다 많은 투여군을 대상으로 하는 대조군 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- . 본 연구는 육안적 장관 출혈만을 관찰 항목으로 선정함으로써 소용량 아스피린 사용과 연관된 위장관 출혈의 위험성을 과소하게 추정할 수 있고, 건강한 소아와 비교한 대조군 연구가 아니며, 또한 대상 숫자가 적어 위험성이 과장될 수 있는 한계점을 안고 있다. 그러나 임상기록지 관찰과 보호자 인터뷰라는 후향적 연구를 통해 환아를 병원에 데려올 정도로 임상적 중요성을 갖는 장관 출혈의 빈도를 확인할 수 있는 장점이 있을 것으로 생각된다.
- 또한 최근에 소용량 아스피린에 의한 혈소판 기능 억제가 하부 위장관 출혈의 위험성을 높일 수 있다는 연구 결과가 제기되고 있어 관심을 끌고 있다21). 본증례의 경우도 동반되는 소화기 증상이나 토혈이 없이 혈변을 보아 당시에 내시경 검사를 시행하지 못하고 병록지 기록 조회와 보호자 인터뷰라는 연구방법의 한계 때문에 출혈의 원인이 상부 위장관 인지 혹은 하부 위장관인지 확실하게 구분할 수는 없을 것으로 생각된다.
- 소아에서 소용량 아스피린의 장기적 사용은 위·장관 출혈의 위험성을 높일 수 있으므로 해당 환아에 대한 세심한 추적관찰이 필요하며, 위·장관 출혈의 위험성을 감소시켜주기 위한 다양한 노력이 병행되어야 할 것이다.
- 또한 용량에 비례하지 않고 소용량 아스피린에서 부터 포화상태로 반응하는 혈소판 COX-1억제도 위장관 출혈에 기여할 것으로 생각된다. 소용량 아스피린의 사용 시에도 COX계와 상관없이 지혈에 영향을 주는 몇 가지 기전들이 작용하는지에 대하여는 연구가 더 필요할 것으로 생각된다. 또한 최근에 소용량 아스피린에 의한 혈소판 기능 억제가 하부 위장관 출혈의 위험성을 높일 수 있다는 연구 결과가 제기되고 있어 관심을 끌고 있다21).
- 위·장관에만 배타적으로 나타나는 토끼풀 펩티드(trefoil peptides)의 위·장관보호 효과를 이용하려는 시도 또한 연구되고 있다30). 이러한 새로운 제재가 상용화된다면 소용량 아스피린을 장기적으로 투여하는 소아에서도 큰 도움이 될 수 있을 것으로 생각된다.
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