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문제 정의
- 그런데 수 백 개에 이르는 질병들 가운데서 어떠한 질병의 사회적 부담이 가장 높은지, 그리고 서로 다른 질병들 사이에 어떠한 질병의 사회적 부담이 더 큰 것인지에 대한 비교를 어떻게 측정할 수 있을까?
- 본 연구는 현재 WHO를 필두로 세계 여러 나라에서 질병부담측정 연구의 일환으로 진행하고 있는 장애가중치 측정연구 중에서, PTO을 이용한 한국인 질병의 장애가중치 측정도구를 개발하고 이에 대한 신뢰도 평가를 하고자 하였다. 연구를 통해서 측정된 장애 가중치는 패널 구성원 사이의 상관관계나 측정-재측정, 그리고 일반화가능도 연구를 통한 분석 결과를 볼 때 신뢰할만한 결과임을 알 수 있었다.
- 이에 본 연구는 장애가중치 측정 방법론 개발을 주도하고 있는 GBD 그룹이 개발한 PTO를 이용한 장애가중치 측정 프로토콜을 바탕으로 우리나라 현실에 맞는 새로운 프로토콜을 개발하여 질병들의 장애 가중치를 측정하고, 개발된 프로토콜에 대한 신뢰도를 평가하고자 한다.
제안 방법
- 한편 Standard Gamble0]] 기 반한 또 다른 측정 방법으로 Time Trade-0貿叮0)가 있는데, 이 방법 또한 측정에 참가하는 사람들이 가지고 있는 시간에 대한 선호도(time preference)의 차이로 인해 발생하는 문제점이 제기되고 있다. 본 연구에서 장애가중치 측정을 위해 이용한 PTO는 "equivalence of numbers tech而que” 이라는 이름으로 Patrick 등에 의해서 처음으로 사용되었고 [17], PTO 라는 명칭은 Nord에 의해 처음 사용되었는데, 이 측정방법론을 이용하여 GBD 그룹에서 장애가중치를 측정하였다. 즉 PTO의 개념은 Figure 5에 제시된 그림으로 요약될 수 있는데, 이를 조금 더 자세히 설명하면 PTC)1은 건강한 사람의 1년 수명연장의 가치(A)와 질병 X에 걸린 사람의 수명을 1년 연장하는 가치(B)의 교환에 대한 것이다.
- GBD 그룹은 국제표준질병 및 사인분류체 계(International Classification of Diseases, 이하 ICD)의 코드에 나와 있는 질병들을 바탕으로 하여, 107개 질병 및 상해 등으로 구성된 새로운 질병분류체계를 개발하여 사용하였다. 우리나라에서 이 분류체계의 적용가능성을 검토한 결과 질병분류에 있는 전염성질환 중에서 현재 국내에서 발생이 거의 없는 질병들이 다수 존재하고 있으며, 만성질환의 경우, 질병의 크기나 공중보건학적 중요성을 고려할 때 일부 질환의 분리의 필요성이 제기되었다.
- 선호도를 표준화하여 계량화해야한다. 그러한 방법으로 PTO, ITO, VAS, 그리고 SG 등이 있는데, WHO와 GBD그룹에서는 질병들의 장애가중치 측정을 위해서 PTO를 이용한 프로토콜을 개발하였다. 본 연구에서는 GBD 그룹과의 비교연구 및 측정결과의 타당도 분석을 위해서 장애가중치 측정 방법론으로 PTO 를 채택하였으며, 프로토콜 개발을 위해서 WHO와 GBD 그룹에서 제시한 프로토콜과 네덜란드 장애가중치 그룹(Dutch Disability Weights Group, 이하 DDW)에서 사용한 방법론을 참고하였다(Figure 1).
- 이 공통핵심질환들은 16개 지표 질환들 이외의 나머지 질환들에 대해서, 내삽을 통한 장애가중치 측정을 위해 계통 추출한 30개의 질환들과 함께 세트를 구성하여 패널 구성원들에게 나눠주었다. 그리고 본 측정 4개월 후에 이 7개의 공통 핵심질환에 대한 2차 장애가중치 측정 결과들에 대해서 비교분석을 시행하였다. 마지막으로 '행동측정의 신뢰성 에 대한 측정이론인 일반화가능도 이론(Generalizability theory)를 이용하여, 측정상황에서 발생하는 다중오차요인(multiple sources of error)을 동시에 분석하고, 측정치에 대한 오차요인의 상대적 영향력을 산출(Generalizability study, 이하 G study)하여 측정의 일반화가능도 계수(Coefficient of Genralizability, 이하 Gcoefficient)와.
- 두 번째 유형은 건강 상태(healthstatus)의 정의에 대한 불일치로 발생하는데, 이 문제는 연구자가 각각의 건강상태에 대한 정의를 표준화함으로써 해결 가능하다. 네덜란드 그룹에서는 EuroQol 5D+C를 이용하여 각각의 질병을 정의함으로써 표준화를 시도하였는데, 본 연구에서는 질병에 대한 별도의 정의를 하지 않았다. 이유는 측정에 참여하는 구성원 모두가 의사였기 때문에 각 질병의 심각성이나 예후에 대해서 충분히 알고 있다는 것을 전제로 하였다.
- 넷째, 질환별로 구해진 PTO1 과 PTO2 값을 이용하여 아래 공식으로 장애 가중치를 구하였다.
- 다섯째, 패널 구성원들이 측정한 16개 지표 질환들에 대한 장애가중치 중앙값을 장애척도에 기록하였다 (Figure 3).
- 둘째, 각각의 패널에 대해서 서로 다른 날에 16개 지표질환들의 장애 가중치를 측정하였다.
- 셋째, 16개 지표질환들은 개발한 PTO 측정양식 (Figure 2)을 이용하여, 질환별로 약 30분 씩 측정하였으며, 각각의 질환들에 대해서 진행자(facilitator)가 패널구성원들에게 PTC11 과 PTO2를 제시하고 PTO 측정 양식에 적도록 하였다. 패널구성원들은 이렇게 각자 제시한 자신들의 PTC>1과 PTO2 값에 대해서 그 이유를 설명하고, 다른 구성원들과 의견 개진을 하면서, 3차례 정도 같은 과정을 반복하면서, 각 패널 구성원들은 최종적인 PTO1 과 PTO2 값을 제시하였다.
- 실제로 장애가중치 측정에 일반인들을 참여시킴으로써 이를 확인하였다. 다만 이처럼 일반인들이 참여하기 위해서는 질병에 대한 충분한 사전교육이 전제되어야 하며, 이는 질병에 대한 충분한 사전이해 없이 일반인들을 측정에 참여시킬 수는 없다는 것을 의미 한다.
- 여섯째, 지표질환들 이외의 질환에 대해서는 각각의 패널 구성원들에게 서로 겹치지 않게 30개씩 계통추출한 질환들과 7개의 공통핵심질환들을 합쳐서 총 37개 질환들로 구성된 세트를 나누어주고, 장애척도에 표시된 지표질환들의 장애가중치를 참고하여, 내삽(interpolation)을 이용하여 지표질환을 포함한 123개 전체 질병들에 대한 장애가중치를 즉정하였다 (Figure 4).
- 두 번째는 상황 특이적 (situation-specific) 변수로 인해 발생하는 불일치의 유형이다. 우선 첫 번째 유형으로 인한 문제는 측정방법을 개선함으로써 해결이 가능한데, 본 연구에서는 PT01과 PT02를 이용하여 framing effect를 최소화시켰다. 두 번째 유형은 건강 상태(healthstatus)의 정의에 대한 불일치로 발생하는데, 이 문제는 연구자가 각각의 건강상태에 대한 정의를 표준화함으로써 해결 가능하다.
- 그 기 준은 첫 번째 공중보건학적으로 의미가 있고, 두 번째 비교적 잘 알려진 질환이어 야 하며, 세 번째 장애가중치 범위(0에서 1) 전체를 포괄할 수 있는 경증의 질환에서부터 중증의 질환들을 선택해야 한다는 것이었다. 의과대학생을 대상으로 한 예비조사(pilot test)를 통하여 본 연구에 적용 가능하도록 PTO 측정 프로토콜 및 측정양식을 수정하였다.
- 장애가중치의 신뢰도 검증은 상관분석을 이용한 패널 간 비교분석, 측정-재측정 결과 비교분석, 그리고 일반화가능도 이론을 이용한 신뢰도 측정으로 이루어졌다. 우선 상관분석을 이용한 패널 간 비교분석은 각 io명으로 구성된 세 패널들이 측정한 16개 지표질환들의 장애 가중치의 중앙값(median)을 가지고 상관분석(Spearman rank order correlation)# 시행하였다.
- 마지막으로 '행동측정의 신뢰성 에 대한 측정이론인 일반화가능도 이론(Generalizability theory)를 이용하여, 측정상황에서 발생하는 다중오차요인(multiple sources of error)을 동시에 분석하고, 측정치에 대한 오차요인의 상대적 영향력을 산출(Generalizability study, 이하 G study)하여 측정의 일반화가능도 계수(Coefficient of Genralizability, 이하 Gcoefficient)와. 적정수준의 측정조건 (Decision study, 이하 D study)를 구하여 연구자들이 개발한 측정방법의 신뢰성을 검증하였다. 측정도구의 신뢰도 검증에 일반적으로 사용되는 Spearman의 고전 검사이론(Classical test theory)는 잔점수 (true score)를 고정시킴으로써 오차요인을 구체적으로 설명하지 못하는 문제가 한계로 지적되어 왔다.
- 참고한 GBD 그룹과 DDW 그룹의 장애 가중치 측정 방법들은 모든 질환에 대해서 PTO를 시행하지 않고, 우선 일부 지표질환들(indicator conditions)을 선정하여 측정한 후 이 지표질환들의 장애 가중치를 기준으로 하여 내삽을 통해 나머지 질환들의 장애가중치를 구하였다. 본 연구에서도 우리나라 사정에 맞는 16개의 지표질환들을 다음의 세 가지 선정기준에 따라 선택하였다.
- 첫째, 보건의료분야의 전문가 10명씩으로 구성된 패널을 세 그룹으로 구성하였다. 본 연구에서는 30명의 패널 구성원들 모두가 의사였다.
- 패널구성원들은 이렇게 각자 제시한 자신들의 PTC>1과 PTO2 값에 대해서 그 이유를 설명하고, 다른 구성원들과 의견 개진을 하면서, 3차례 정도 같은 과정을 반복하면서, 각 패널 구성원들은 최종적인 PTO1 과 PTO2 값을 제시하였다.
대상 데이터
- 그리고 측정-재측정은 시간변화에 따른 참가자들의 측정의 일관성(consistency) 을 알아보기 위한 것이었는데, 이를 위해서 16개 지표질환들 이외에 나머지 107개 질환들 중에서 장애가중치 범위(0 에서 1) 전체를 포괄하는 7개의 공통핵심 질환들(common core diseases)을 선정하였다. 이 공통핵심질환들은 16개 지표 질환들 이외의 나머지 질환들에 대해서, 내삽을 통한 장애가중치 측정을 위해 계통 추출한 30개의 질환들과 함께 세트를 구성하여 패널 구성원들에게 나눠주었다.
- 본 연구에서는 30명의 패널 구성원들 모두가 의사였다. 성별 구성은 I차 측정시 1명, 2 .
- 본 연구에서도 우리나라 사정에 맞는 16개의 지표질환들을 다음의 세 가지 선정기준에 따라 선택하였다. 그 기 준은 첫 번째 공중보건학적으로 의미가 있고, 두 번째 비교적 잘 알려진 질환이어 야 하며, 세 번째 장애가중치 범위(0에서 1) 전체를 포괄할 수 있는 경증의 질환에서부터 중증의 질환들을 선택해야 한다는 것이었다.
- 1) 전체를 포괄하는 7개의 공통핵심 질환들(common core diseases)을 선정하였다. 이 공통핵심질환들은 16개 지표 질환들 이외의 나머지 질환들에 대해서, 내삽을 통한 장애가중치 측정을 위해 계통 추출한 30개의 질환들과 함께 세트를 구성하여 패널 구성원들에게 나눠주었다. 그리고 본 측정 4개월 후에 이 7개의 공통 핵심질환에 대한 2차 장애가중치 측정 결과들에 대해서 비교분석을 시행하였다.
데이터처리
- 따라서 연구자들은 단일 오차원.(source of error)만을 고려하는 고전검사이론을 확대하여, 다중오차 요인을 동시에 고려하는 측정모형에 분산분석(ANOVA)의 체계를 적용한 일반화 가능도 이론을 측정도구의 신뢰도 평가 방법으로 채택하였다 [il, 12].
- 이루어졌다. 우선 상관분석을 이용한 패널 간 비교분석은 각 io명으로 구성된 세 패널들이 측정한 16개 지표질환들의 장애 가중치의 중앙값(median)을 가지고 상관분석(Spearman rank order correlation)# 시행하였다.
- 이용하였다 [27, 28]. 이 이론은 ANOVA의 체계를 이용하여, 오차요인들을 분산성분(variance component) 으로 분해하여 분석하였다. 이 일반화 가능도 이론을 이용한 분석을 위해서 Crick과 Brennan에 의해서 개발된 GENOVA를 이용하였다 [29],
이론/모형
- 우리나라에서 이 분류체계의 적용가능성을 검토한 결과 질병분류에 있는 전염성질환 중에서 현재 국내에서 발생이 거의 없는 질병들이 다수 존재하고 있으며, 만성질환의 경우, 질병의 크기나 공중보건학적 중요성을 고려할 때 일부 질환의 분리의 필요성이 제기되었다. 따라서 본 연구에서는 한국질 병부담 측정 연구팀(Korean Burden of Disease Group)0] 한국적 상황에 맞게 123개 질병으로 재분류한 한국형 질병분류체계를 따랐다 [9, 10].
- 그리고 본 측정 4개월 후에 이 7개의 공통 핵심질환에 대한 2차 장애가중치 측정 결과들에 대해서 비교분석을 시행하였다. 마지막으로 '행동측정의 신뢰성 에 대한 측정이론인 일반화가능도 이론(Generalizability theory)를 이용하여, 측정상황에서 발생하는 다중오차요인(multiple sources of error)을 동시에 분석하고, 측정치에 대한 오차요인의 상대적 영향력을 산출(Generalizability study, 이하 G study)하여 측정의 일반화가능도 계수(Coefficient of Genralizability, 이하 Gcoefficient)와. 적정수준의 측정조건 (Decision study, 이하 D study)를 구하여 연구자들이 개발한 측정방법의 신뢰성을 검증하였다.
- 그러한 방법으로 PTO, ITO, VAS, 그리고 SG 등이 있는데, WHO와 GBD그룹에서는 질병들의 장애가중치 측정을 위해서 PTO를 이용한 프로토콜을 개발하였다. 본 연구에서는 GBD 그룹과의 비교연구 및 측정결과의 타당도 분석을 위해서 장애가중치 측정 방법론으로 PTO 를 채택하였으며, 프로토콜 개발을 위해서 WHO와 GBD 그룹에서 제시한 프로토콜과 네덜란드 장애가중치 그룹(Dutch Disability Weights Group, 이하 DDW)에서 사용한 방법론을 참고하였다(Figure 1).
- 이 이론은 ANOVA의 체계를 이용하여, 오차요인들을 분산성분(variance component) 으로 분해하여 분석하였다. 이 일반화 가능도 이론을 이용한 분석을 위해서 Crick과 Brennan에 의해서 개발된 GENOVA를 이용하였다 [29],
- 한편 측정상황에서 발생하는 다중오차요인(multiple sources of error)을 동시에 분석하고, PTO을 이용한 측정과정과 결과를 일반화시키기 위하여 일반화 가능도 이론을 이용하였다 [27, 28]. 이 이론은 ANOVA의 체계를 이용하여, 오차요인들을 분산성분(variance component) 으로 분해하여 분석하였다.
성능/효과
- D study 결과를 통해서는 이번 연구가 최적의 측정조건에서 이루어졌음을 알 수 있었을 뿐만 아니라 측정의 최적 조건은 단순히 패널 구성원들의 수나 측정 횟수를 늘리는 것만으로 측정의 신뢰도가 높아지는 것이 아님을 알 수 있었다. 이는 사전연구(pilot study)에서 얻어진 자료를 분석。study)하여, D study로 확장시키면 실제 연구에 사용되는 측정 절차의 각 조건을 효율적으로 최소화하면서 어느 수준 이상의 신뢰도를 확보할 수 있음을 의미한다.
- G study 결과를 보면, 16개의 지표 질환들의 기여도가 78.3时로 전체적인 분산 (variance)이 지표질환들에 의해서 설명이 된다는 것을 의미하며, 패널그룹과 패널 구성원들의 오차요인으로서 측정에 미치는 효과는 그다지 크지 않음을 알 수 있다. 나머지 분산 중의 5.
- Table 5의 D study 결과를 볼 때, 제시된 9개 연구모델 모두 일반화가능도 계수가 0.9이상으로 높음을 알 수 있었고, 특히 본 연구에서 채택한 연구의 설계(지표 질환 16개, 측정횟수 3회, 패널 구성원 10명)의 일반화가능도 계수는 0.973으로 매우 적절하였음을 알 수 있다.
- 각각 10명으로 구성된 세 패널 그룹들이 측정한 16개 지표질환의 장애 가중치의 중앙값들(median)에 대한 상관분석 결과 모두 유의한 상관관계를 보였다 (Table 2). 이는 세 그룹의 패널들 간 장애 가중치 결과의 순서(ranking)에 유의한 변동이 없음을 의미 한다.
- 하였다. 연구를 통해서 측정된 장애 가중치는 패널 구성원 사이의 상관관계나 측정-재측정, 그리고 일반화가능도 연구를 통한 분석 결과를 볼 때 신뢰할만한 결과임을 알 수 있었다. 이는 WHO의 GBD 그룹과 네덜란드 그룹에서 사용한 프로토콜을 바탕으로 개발한 한국형 장애가중치 측정 프로토콜이 우리나라에서 적용 가능함을 의미하며, 향후 장애가중치에 대한 국제비교연구에 많은 도움이 .
- 우리나라에서 이 분류체계의 적용가능성을 검토한 결과 질병분류에 있는 전염성질환 중에서 현재 국내에서 발생이 거의 없는 질병들이 다수 존재하고 있으며, 만성질환의 경우, 질병의 크기나 공중보건학적 중요성을 고려할 때 일부 질환의 분리의 필요성이 제기되었다. 따라서 본 연구에서는 한국질 병부담 측정 연구팀(Korean Burden of Disease Group)0] 한국적 상황에 맞게 123개 질병으로 재분류한 한국형 질병분류체계를 따랐다 [9, 10].
- 견해가 있다. 즉 이와 같이 측정에는 어떠한 사람들이 참여해야 하는가에 대한 물음에 대해서는 GBD 그룹과 DDW 그룹의 연구 결과에 의하면 PTO 를 이용한 질병의 장애가중치 측정에 참여 가능한 구성원들이 반드시 의료인일 필요는 없다는 것이 그들의 결론이었다. 다시 말해서 일반인들도 퍠널 구성원으로서 참여가능하며, 이들을 통해서 얻게 되는 질병들의 장애가중치 결과와 의료분야 전문가들에 의해서 측정된 장애 가중치 결과를 비교할 때 크게 다르지 않다는 것이다.
- 측정-재측정의 결과로 도출된 7개의 공통핵심질환들 간의 ranking correlation 또한 rs가 0.962로 매우 높았으나, 내삽을 통해 측정한 7개의 공통핵심질환들과 재측정을 통해서 나온 7개의 공통 핵심질환들 각각의 n는 낮은 편이 었다 (Table 3).
후속연구
- 줄 수 있을 것이다. 그러나 이번에 측정한 장애가중치가 불변의 값은 아니며 시간이 지남에 따라 질병구조의 변천에 따라 장애가중치도 변하게 될 것이며, 따라서 이러한 장애가중치 측정은 주기적으로 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구는 의료인들만을 장애가중치 측정에 참여시켰기 때문에 일반인들에 의한 장애 가중치 결과를 비교할 수 없었다. 그러나 추후 연구에서는 이에 대한 보완이 필요할 것으로 생각된다.
- [22, 23], 또한 PTO를 비롯한 장애가중치 측정에 대한 다른 방법론에 대한 .논의는 추후 TTO와 VAS와 같은 방법론을 적용한 장애가중치 측정을 통해 검토할 수 있을 것이다.
- 바가 없다 [8]. 따라서 GBD 그룹을 비롯한 세계 여러 나라에서 이루어지고 있는 장애가중치의 방법론별 측정 결과의 비교분석을 통해 우리나라 질병 부담의 수준을 적절히 반영하고, 측정 결과의 타당도가 높은 방법을 찾기 위한 연구의 필요성이 대두되었다.
- 연구를 통해서 측정된 장애 가중치는 패널 구성원 사이의 상관관계나 측정-재측정, 그리고 일반화가능도 연구를 통한 분석 결과를 볼 때 신뢰할만한 결과임을 알 수 있었다. 이는 WHO의 GBD 그룹과 네덜란드 그룹에서 사용한 프로토콜을 바탕으로 개발한 한국형 장애가중치 측정 프로토콜이 우리나라에서 적용 가능함을 의미하며, 향후 장애가중치에 대한 국제비교연구에 많은 도움이 .될 것으로 기대된다.
- 이와 같이 측정된 장애가중치 결과는 한국에서 전체 질병으로 인한 질병 부담으로서 DALY를 측정하는데 중요한 필수적인 요소로 사용될 것이며, 결국 이러한 질병부담측정을 통해 앞으로 보건의료 정책의 우선순위 결정에 실질적인 도움을 줄 수 있을 것이다. 그러나 이번에 측정한 장애가중치가 불변의 값은 아니며 시간이 지남에 따라 질병구조의 변천에 따라 장애가중치도 변하게 될 것이며, 따라서 이러한 장애가중치 측정은 주기적으로 이루어져야 할 것이다.
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