대장 선종 이형성 및 대장암과 임신, 출산, 월경 요인의 관련성에 관한 환자-대조군 연구 A Case-control Study of the Relationships between Reproductive Factors and Degree of Dysplasia of the Colorectal Adenoma and Cancer원문보기
Objectives : Evidence for an effect of rerroductive factors on colorectal carcinogenesis is not yet consistent. Little research has been conducted to investigate whether reproductive factors were associated with colorectal adenomas that are the precursors of colorecta1 cancer, We evaluated the relat...
Objectives : Evidence for an effect of rerroductive factors on colorectal carcinogenesis is not yet consistent. Little research has been conducted to investigate whether reproductive factors were associated with colorectal adenomas that are the precursors of colorecta1 cancer, We evaluated the relationships between reproductive factors and the degree of dysplasia of the colorectal adenoma and cancer as colorectal adenoma-carcinoma sequence. Methods : For this study, 241 adenoma cases with histopathologically confirmed incident colorectal adenoma, 76 cancer cases with colorectal cancer and 1677 controls were collected from Our Lady of Mercy Hospital, The Catholic University of Korea, during 1994-1999. Before colonoscopy, information on demographic characteristics, reproductive factors, life style habits and dietary intake were obtained by interviewed questionnaire. Adjusted OR and 95% CI were estimated by using polytomous logistic regression model, Potential confounders that were selected based on the goodness of fit Statistics and interaction between risk factors were considered in this adjustment. The Wald statistic was calculated to test the heterogeneity of the odds ratios for each case. Results .: Postmenopausal women with natural menopause were found to be positively associated with the risk of mild dysplasia adenoma (multivariate-adjusted OR : 2.59, 95% CI=1.1-0.2). Parity was found to be negatively associated with the risk of colorectal lancer (age-adjusted OR : 0.40, 95% CI=0.2-0.9), but did not significantly decrease the risk of colorectal cancer (multivariate-adjusted OR : 0.95, 95% CI=0.3-2.9). Me associations were seen between a9e at menarche, breast feeding, induced abortion, oral contraceptive use, menopausal types, menopausal age or hormone replacement therapy (HRT and the degree of dysplasia of the colorectal adenoma and cancer. However, none of these associations differed' significantly between the degree of dysplasia of the colorectal adenoma and cancer. Conclusions : These findings suggest that postmenopausal women with natural menopause may experience increased risk of mild dysplasia adenorna among colorectal adenoma-carcinoma sequence.
Objectives : Evidence for an effect of rerroductive factors on colorectal carcinogenesis is not yet consistent. Little research has been conducted to investigate whether reproductive factors were associated with colorectal adenomas that are the precursors of colorecta1 cancer, We evaluated the relationships between reproductive factors and the degree of dysplasia of the colorectal adenoma and cancer as colorectal adenoma-carcinoma sequence. Methods : For this study, 241 adenoma cases with histopathologically confirmed incident colorectal adenoma, 76 cancer cases with colorectal cancer and 1677 controls were collected from Our Lady of Mercy Hospital, The Catholic University of Korea, during 1994-1999. Before colonoscopy, information on demographic characteristics, reproductive factors, life style habits and dietary intake were obtained by interviewed questionnaire. Adjusted OR and 95% CI were estimated by using polytomous logistic regression model, Potential confounders that were selected based on the goodness of fit Statistics and interaction between risk factors were considered in this adjustment. The Wald statistic was calculated to test the heterogeneity of the odds ratios for each case. Results .: Postmenopausal women with natural menopause were found to be positively associated with the risk of mild dysplasia adenoma (multivariate-adjusted OR : 2.59, 95% CI=1.1-0.2). Parity was found to be negatively associated with the risk of colorectal lancer (age-adjusted OR : 0.40, 95% CI=0.2-0.9), but did not significantly decrease the risk of colorectal cancer (multivariate-adjusted OR : 0.95, 95% CI=0.3-2.9). Me associations were seen between a9e at menarche, breast feeding, induced abortion, oral contraceptive use, menopausal types, menopausal age or hormone replacement therapy (HRT and the degree of dysplasia of the colorectal adenoma and cancer. However, none of these associations differed' significantly between the degree of dysplasia of the colorectal adenoma and cancer. Conclusions : These findings suggest that postmenopausal women with natural menopause may experience increased risk of mild dysplasia adenorna among colorectal adenoma-carcinoma sequence.
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문제 정의
본 연구는 우리나라 여성의 대장 선종 이형성 및 대장암에 임신, 출산, 월경 요인들이 어떻게 영향을 미치는지를 규명하고자 하여 대장선종 241명과 대장암 76명을 여성 환자군으로, 대장내시경에서 이상소견을 보이지 않은 대상자 1677명을 여성 대조군으로 선정하였다. 연구 결과, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때의 자연폐경기의 경우 폐경 전에 비해 전체 대장선종 및 경도 이 형성 선종의 발생 위험을 유의하게 증가시켰다.
그 결과 연령 이유의 한 교란 요인으로 작용하였으며, 자연유산 여부에서만 연령과 교육수준이 유의한 교란요인으로 작용하였다. 이에 대장암 연구에서 주로 거론되는 연령, 교육 수준, 흡연, 음주, 비만, 신체활동, 지방, 식이섬유 변수들을 포함한 로짓모형도 추가 분석하여 연령만 보정하여 얻은 결과와 비교함으로서 임신, 출산, 월경요인과 대장 선종 및 대장암과의 관련성에서 기타 다른 요인들의 영향이 어떠하였는지를 살펴보고자 하였다. 또한, 이형성의 정도에 따른 네 환자군들(경도 이형성 선종, 중등도 이형성 선종, 중증 이형성 선종, 대장암) 간의 각 교차비의 동질성 여부를 검정하기 위해 嘔Id 통계량을 계산하였다.
이에 본 연구는 임신, 출산, 월경요인이 이형성으로 분류한 대장 선종 및 대장암에 어떻게 영향을 미치는지를 규명하고자 하였다.
제안 방법
임신, 출산 및 월경 요인에 관하여 초경 연령, 임신 여부, 자연유산 여부, 인공유산 여부, 출산력, 수유 여부, 경구피임약 복용 여부 및 기간, 폐경 여부 및 기간, 호르몬 대체 요법 사용 여부 등에 관해 조사하였다. 그 외 연구에 포함된 변수로는 인적사항 및 가족력, 흡연 및 음주 습관, 신체활동, 비만, 비스테로이드성 항염제 복용을 조사하였다. 또한 식습관, 식사의 규칙성 및 영양의 균형성에 대해 조사하고, 식사 섭취 조사는 계량기기, 식품 모델, 식품과 음식의 눈 대중량 자료를 이용하여 반정 량적 식 품섭 취 빈도법 (semiquantitative food frequency questionnaire) 을 통해 과거 3년간의 식품 섭취 빈도 및 섭취량을 조사하였다.
또한 짝짓기한 대상자들에 대해 polytomous logistic regression 분석을 하는 것은 현재 불가능하다. 그러나, 연령이 다르므로서 교란요인으로 인한 편의가 발생하는 제한점이 있기에 본연구의 모든 분석에서 연령을 포함하여 보정하였다.
이에 본 연구는 미혼 여성들도 연구에 포함시켰으며, 아이를. 낳지 않은 대상자들이 적으므로 1명 이하의 아이를 낳은 여성들을 기준 군으로 분류하였다. 이와 유사하게 출산 횟수 1-2명을 기준군으로 분류하여 분석한 우리나라 연구의 경우 출산 횟수와 대장암과의 관련성을 나타내지 않았다 [25].
대조군의 경우도 위와 같은 이유로 인해 과거에 대장암 또는 대장 선종으로 진단되었거나, 염증성 대장질환, 장결핵, 크론병, 각종 폴립, 각종 암으로 진단되는 대상자들을 제외하였다. 또한 대장내시경 검사를 한 후 진단을 받음으로서 설문지 응답에 관찰 편의(observer bias)가 발생할 수 있으므로 대장내시경 검사를 수행하기 전에 설문 조사하였다. 여성 호르몬 및 생식요인들에 관하여 대상자들의 과거 기억에 의존하여 정보가 수집되었기 때문에 정보 편의(information bias)가 있을 가능성이 있으나, 아직 이 요인들과 대장 선종 및 대장암의 관련성에 관해 정확히 알려져 있지 않으므로 대조군과 환자군간에 다르게 설문조사되 었을 가능성은 배제되었다고 볼 수 있다.
그 외 연구에 포함된 변수로는 인적사항 및 가족력, 흡연 및 음주 습관, 신체활동, 비만, 비스테로이드성 항염제 복용을 조사하였다. 또한 식습관, 식사의 규칙성 및 영양의 균형성에 대해 조사하고, 식사 섭취 조사는 계량기기, 식품 모델, 식품과 음식의 눈 대중량 자료를 이용하여 반정 량적 식 품섭 취 빈도법 (semiquantitative food frequency questionnaire) 을 통해 과거 3년간의 식품 섭취 빈도 및 섭취량을 조사하였다. 병리진단학적 사항은 임상병리과로부터 확진된 진단 및 세포학적 비정형성과 선(gland)의 구조적 이상 정도에 따라 분류한 [23] 선종의 이형성 변수를 수집하였으며, 대장내시경 검사 후 기록된 대장 선종 및 암의 발생위치와 크기를 수집하였다.
또한 식습관, 식사의 규칙성 및 영양의 균형성에 대해 조사하고, 식사 섭취 조사는 계량기기, 식품 모델, 식품과 음식의 눈 대중량 자료를 이용하여 반정 량적 식 품섭 취 빈도법 (semiquantitative food frequency questionnaire) 을 통해 과거 3년간의 식품 섭취 빈도 및 섭취량을 조사하였다. 병리진단학적 사항은 임상병리과로부터 확진된 진단 및 세포학적 비정형성과 선(gland)의 구조적 이상 정도에 따라 분류한 [23] 선종의 이형성 변수를 수집하였으며, 대장내시경 검사 후 기록된 대장 선종 및 암의 발생위치와 크기를 수집하였다.
(polytomous logistic regression model)으로 분석하였다. 이 로짓모형에서 여러 교란 요인 즉 연령, 흡연, 음주, 비만, 신체활동, 총열량, 지방, 식이섬유, 비타민 A, 비타민 E, 비타민 C, ^-carotene 섭취랴 교육 수준, 가족력 중 유의한 교란 요인을 적합도 통계량(goodness of fit statistics)에 근거하여 선택하였고, 여러 독립 변수들간의 교호작용을 검토한 후 최종 모형을 선택하였다. 그 결과 연령 이유의 한 교란 요인으로 작용하였으며, 자연유산 여부에서만 연령과 교육수준이 유의한 교란요인으로 작용하였다.
그러나 폐경 후 군을 이와 같이 분류한다면, 외과적 폐경기에서 자궁적출술을 받은 여성들 중 양측 난소적출 술을 받지 않은 경우는 여전히 난소 기능이 유지될 수 있는데도 불구하고 폐경 후 군에 포함될 수 있으므로 오분류 편의(misclassification bias)가 발생할 것이다. 이에 자료의 질적인 면을 고려하여 두 번째의 폐경 후 군은 우선 자연 폐경기, 양측 난소 적출술을 포함하였고, 양측 난소 적출술을 받지 않은 자궁적출술의 경우는 WiUett 등 [24] 의 연구에서 제시한 바와 같이 자연 폐경이 90% 발생했다고 여겨지는 54세 이상의 흡연자, 56세 이상의 비흡연자 여성들만 포함한 후 분석하였다. 한편, 우리나라 연구 [25] 는 폐경 상태와 대장암과의 관련성이 나타나지 않았다고 보고하였는데, 본 연구와 같이 폐경기 여성에 관한 명확한 분류기준을 제시하지 않음으로 인해 그 결과 해석에 제한점이 있다고 여겨진다.
소요되었다. 임신, 출산 및 월경 요인에 관하여 초경 연령, 임신 여부, 자연유산 여부, 인공유산 여부, 출산력, 수유 여부, 경구피임약 복용 여부 및 기간, 폐경 여부 및 기간, 호르몬 대체 요법 사용 여부 등에 관해 조사하였다. 그 외 연구에 포함된 변수로는 인적사항 및 가족력, 흡연 및 음주 습관, 신체활동, 비만, 비스테로이드성 항염제 복용을 조사하였다.
호르몬 대체 요법 사용에 관한 분석시 중증 이형성 선종 환자군에서 호르몬 대체 요법을 사용하는 여성들이 없으므로 중등도와 중증 이형성 선종을 한 군으로 포함시켜 분석하였다. 호르몬 대체 요법을 사용하는 경우 대장 선종 이형성 및 대장암의 발생위험을 전체적으로 감소시키는 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았으며, 호르몬 대체 요법을 과거 및 현재 사용으로 분류하여 분석한 결과, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때의 대장암을 제외한 모든 환자군들에서 현재 호르몬 대체 요법을 사용하는 경우가 과거에 사용한 경우보다 교차비가 더 감소하였으나 역시 통계적으로 유의하지는 않았다 (Table 5).
환자들이 대장내시경 검사를 받기 위하여 병원에 내원하여 전처치를 받는 도중에 훈련된 간호사(interviewer)가 설문조사를 수행하여 연구에 필요한 변수들을 수집하였으며, 연구대상자 1인당 설문조사 시간은 약 30분 정도 소요되었다. 임신, 출산 및 월경 요인에 관하여 초경 연령, 임신 여부, 자연유산 여부, 인공유산 여부, 출산력, 수유 여부, 경구피임약 복용 여부 및 기간, 폐경 여부 및 기간, 호르몬 대체 요법 사용 여부 등에 관해 조사하였다.
대상 데이터
이와 같이 대장 선종에 관한 일부 연구들을 살펴보면, 맹장까지 들어간 대장내시경을 시행하지 않고 S상결장경 검사(sigmoidoscopy) 를 시행하였는데 [19, 22] 이때 규명된 대조군은 검사하지 않은 근위 부대장에서 선종이 존재할 가능성이 있으며 대장 선종 환자군도 이 부위에 대장암이 존재할 가능성이 있는데도 불구하고 이를 배제하지 못하였기 때문에 선택 편의(selection bias)가 발생하여 연구 결과 해석의 제한점을 지니게 된다. 따라서 본연구는 대장 선종 환자군과 대조군 선정 시 반드시 대장내시경 검사를 맹장까지 시행한 대상자들만 포함하였다. 단, 대장암 환자군의 경우는 예외적으로 대장암이 원위부 대장에 존재하여 더 이상 근위부까지 검사할 수 없는 경우일지라도 이미 대장암으로 진단되어 우측의 어떤 다른 질병에도 영향을 받지 않기 때문에 포함하였다.
본 연구는 가톨릭의대 부속 부평 성모자애병원에서 1994년 7월부터 1995년 6 월까지와 1996년 5월부터 1999년 12월까지의 기간동안 대장 선종으로 처음 진단 받은 대상자 241명과 대장암으로 처음 진단 받은 대상자 76명을 여성 환자군으로 하고, 대장내시경에서 이상소견을 보이지 않은 대상자 1677명을 여성 대조군으로 선정하였다. 환자군과 대조군에 대한 정의는 다음과 같다.
그런데 불임 여성들은 대장암의 발생위험을 증가시키는 내분비 장애 또는 그 외의 요인들아 있다고 제시되었고 [34], 결혼한 여성들만 연구에 포함한 경우 기준군인 아이를 낳지 않은 여성들 중 불임 여성들이 포함될 가능성이 미혼 여성들도 포함된 연구보다 더 높을 수 있으므로 결과를 왜곡시킬 수 있다고 하였다 [18]. 이에 본 연구는 미혼 여성들도 연구에 포함시켰으며, 아이를. 낳지 않은 대상자들이 적으므로 1명 이하의 아이를 낳은 여성들을 기준 군으로 분류하였다.
데이터처리
대장 선종(경도 이형성, 중등도 이형성, 중증 이형성 선종) 및 대장암과 임신, 출산, 월경요인과의 관련성은 polytomous 로짓모형 (polytomous logistic regression model)으로 분석하였다. 이 로짓모형에서 여러 교란 요인 즉 연령, 흡연, 음주, 비만, 신체활동, 총열량, 지방, 식이섬유, 비타민 A, 비타민 E, 비타민 C, ^-carotene 섭취랴 교육 수준, 가족력 중 유의한 교란 요인을 적합도 통계량(goodness of fit statistics)에 근거하여 선택하였고, 여러 독립 변수들간의 교호작용을 검토한 후 최종 모형을 선택하였다.
이에 대장암 연구에서 주로 거론되는 연령, 교육 수준, 흡연, 음주, 비만, 신체활동, 지방, 식이섬유 변수들을 포함한 로짓모형도 추가 분석하여 연령만 보정하여 얻은 결과와 비교함으로서 임신, 출산, 월경요인과 대장 선종 및 대장암과의 관련성에서 기타 다른 요인들의 영향이 어떠하였는지를 살펴보고자 하였다. 또한, 이형성의 정도에 따른 네 환자군들(경도 이형성 선종, 중등도 이형성 선종, 중증 이형성 선종, 대장암) 간의 각 교차비의 동질성 여부를 검정하기 위해 嘔Id 통계량을 계산하였다.
1을 이용하였다. 환자군들과 대조군의 인구학적 특성, 흡연 및 음주습관의 분포차이를 비교하기 위해 연속변수는 분산분석을 사용하였고, 범주화된 변수의 경우 Chi-square 검정을 사용하였다.
이론/모형
통계분석은 SAS(statistical analysis system) version 8.1을 이용하였다. 환자군들과 대조군의 인구학적 특성, 흡연 및 음주습관의 분포차이를 비교하기 위해 연속변수는 분산분석을 사용하였고, 범주화된 변수의 경우 Chi-square 검정을 사용하였다.
성능/효과
. 폐경기 상태에 관해 분석한 결과, 자연 폐경기와 외과적 폐경기 여성을 모두 포함시킨 폐경 후의 경우 폐경 전에 비해 연령만 보정하였을 때와 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때 모두 전체 대장 선종의 발생위험을 경계역 유의성으로 증가시켰으며 (OR=1.57, 95% CI= 1.0-2.6 ; OR=1.77, 95% CI=1.0-3.0), 경도 이형성 선종의 발생위험을 유의하게 증가시켰다 (OR=2.61, 95% CI=1.3-5.2 ; OR=2.91, 95% CI=1.3-6.4). 한편, 폐경기 여성에서 자연 폐경기와 양측 난소적줄술은 모두 포함시켰으나 자궁적줄술의 경우 양측 난소 적출술을 받지 않은 여성에 대해서 연령을 고려하여 포함시킨후 분석한 결과, 연령을 보정하였을 때 폐경 후의 경우 경도 이형성 선종의 발생위험의 증가는 유의하지 않았으나 (OR= 1.
이 로짓모형에서 여러 교란 요인 즉 연령, 흡연, 음주, 비만, 신체활동, 총열량, 지방, 식이섬유, 비타민 A, 비타민 E, 비타민 C, ^-carotene 섭취랴 교육 수준, 가족력 중 유의한 교란 요인을 적합도 통계량(goodness of fit statistics)에 근거하여 선택하였고, 여러 독립 변수들간의 교호작용을 검토한 후 최종 모형을 선택하였다. 그 결과 연령 이유의 한 교란 요인으로 작용하였으며, 자연유산 여부에서만 연령과 교육수준이 유의한 교란요인으로 작용하였다. 이에 대장암 연구에서 주로 거론되는 연령, 교육 수준, 흡연, 음주, 비만, 신체활동, 지방, 식이섬유 변수들을 포함한 로짓모형도 추가 분석하여 연령만 보정하여 얻은 결과와 비교함으로서 임신, 출산, 월경요인과 대장 선종 및 대장암과의 관련성에서 기타 다른 요인들의 영향이 어떠하였는지를 살펴보고자 하였다.
한편 본 연구의 제한점으로 연구설계 단계에서 내원 환자 중 환자군과 대조군을 구분하고자 하였고 당시에는 짝짓기하지 아니하여, 결과적으로 환자군들과 대조군의 연령의 차이를 나타내게 되었다. 그러나, 본 연구에서 제일 중점을 두고 있는 대장 선종-암 연속성에 대해 적절한 분석은 polytomous logistic regression model로서, 이 분석에서는 각 환자군들에 대해 대조군이 모두 공통적으로 사용되었다. 또한 짝짓기한 대상자들에 대해 polytomous logistic regression 분석을 하는 것은 현재 불가능하다.
본 연구와 같이 대장내시경을 시행한 Peipins 등 [21] 은 자연 폐경과 양측 난소 적출술의 폐경 후만 포함하여 폐경기 연령에 대해 분석하였을 때, 폐경기 연령이 50세 이상인 경우 대장 선종의 발생위험이 유의하게 감소되었다고 보고하였고, 모든 폐경기 여성을 포함하여 폐경기 종류에 대해 분석하였을 때 자연 폐경에 비해 외과적 폐경기의 경우 대장 선종의 발생위험이 유의하게 증가되었다고 보고하였다. 본 연구도 위의 연구와 동일하게 분류하여 분석하였으나 폐경기 종류의 경우 자연 폐경에 비해 외과적 폐경기가 전체 대장 선종의 발생위험을 감소시킨 것 이외에 이형성에 따른 대장 선종과 관련성을 보이지 않았고, 폐경기 연령도 관련성을 보이지 않았다. 이는 표본 수가 작아 적절한 통계 검정력을 확보하기 어려웠을 것이라 생각되므로, 향후 더 많은 대상자로 분석할 필요가 있을 것이다.
본 연구에서 4명 이상을 출산한 경우 1 명 이하를 출산한 여성에 비해 연령만 보정하였을 때 대장암의 발생위험을 유의하게 감소시켰으나, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때는 통계적으로 유의하지 않았다.
본 연구에서 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때의 자연 폐경기의 경우 폐경 전에 비해 전체 대장 선종 및 경도 이형성 선종의 발생위험을 유의하게 증가시킨 반면, 중등도 이형성 및 중증 이형성 선종과 대장암과는 유의한 관련성을 보이지 않았다. 이상의 결과를 볼 때 자연 폐경기는 경도 이형성 선종의 발생위험을 증가시키는데 영향을 미칠 수 있다고 생각된다.
[38]. 본 연구에서 현재 호르몬 대체 요법을 사용하는 군이 대장 선종 이형성 및 대장암의 발생위험을 감소시키는 경향을 보였으나 유의한 결과를 보이지 않았는데, 이는 호르몬 대체 요법을 사용하는 군의 표본 수가 유의한 관련성을 보인 외국 논문에 비해 훨씬 적기 때문이라 생각된다. 일부 연구들에서 임신이 완료되지 않은 경우 대장암의 발생위험을 증가시킨다고 보고하였으며 [39] 자연 유산과 인공 유산의 차이를 나타내지는 않았다 [40], 자연 유산 및 인공 유산에 관하여대장 선종과 관련성을 보이지 않은 반면 [2이, 본 연구에서 자연 유산력 경험이 있는 군이 경도 이형성 선종의 발생위험을 유의하게 감소시켰다.
[53]. 본 연구의 1cm 미만의 작은 선종에서도 중등도 및 중증 이형성 선종이 47% 관찰되었다. 또한 선종의 크기는 육안적으로 한 폴립에 암이 있을 것인가를 판단하는 기준이 되는 반면, 이형성은 병리 조직학적으로만 알 수 있다.
여성 대조군으로 선정하였다. 연구 결과, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때의 자연폐경기의 경우 폐경 전에 비해 전체 대장선종 및 경도 이 형성 선종의 발생 위험을 유의하게 증가시켰다. 이상의 결과를 볼 때 자연 폐경기는 대장 선종 중 경도 이 형성 선종의 발생 위험을 증가시키는데 영향을 미칠 수 있다고 생각된다.
연구대상자의 평균 연령을 살펴보면, 환자군의 대장 선종의 연령(54.9±0.7)과 대장암의 연령(58.0±1.2)이 대조군의 연령(46.7±0.3)에 비해 유의하게 높았으며 (p<0.01), 비만, 흡연 여부 및 교육 수준에서도 유의한 차이를 보였다 (p<0.01)(Table 1).
이 폐경기 여성을 폐경기 종류인 자연 폐경기와 외과적 폐경기로 분류하여 분석한 결과, 폐경 전에 비해 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때의 자연 폐경기의 경우만 전체 선종 및 경도 이형성 선종의 발생위험을 유의하게 증가시켰다(OR= 1.96, 95% CI=1.1-3.5 ; OR=2.59, 95% CI=l.l-6.2)(Table 3).
않았다. 이상의 결과를 볼 때 자연 폐경기는 경도 이형성 선종의 발생위험을 증가시키는데 영향을 미칠 수 있다고 생각된다.
연구 결과, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때의 자연폐경기의 경우 폐경 전에 비해 전체 대장선종 및 경도 이 형성 선종의 발생 위험을 유의하게 증가시켰다. 이상의 결과를 볼 때 자연 폐경기는 대장 선종 중 경도 이 형성 선종의 발생 위험을 증가시키는데 영향을 미칠 수 있다고 생각된다. 한편 호르몬 대체요법 외의 임신, 출산, 월경 요인들에 관한 연구 결과들이 아직 일치하지 않으며, 이들의 정확한 메카니즘도 확립되지 않은 상태이다.
임신, 출산 및 월경 요인과 대장 선종 및 암과의 관련성을 살펴본 결과, 출산 횟수에 관해 연령만 보정하였을 때 1명 이하의 출산횟수에 비해 2명의 출산 횟수의 경우 경도 이형성 선종의 발생위험을 유의하게 감소시켰으며 (OR=0.34, 95% CIF.2-0.7), 4명 이상의 출산 횟수의 경우 대장암의 발생위험을 유의하게 감소시켰다 (OR=0.40, 95% CI=0.2-0.9). 한편, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때 2명의 출산 횟수의 경우 경도 이형성 선종의 발생위험을 경계역 유의성으로 감소시켰고 (OR=0.
9). 자연유산 여부에 관하여 연령과 교육수준을 보정하였을 때 자연유산을 경험한 군의 경우 교차비가 0.54로서 경도 이형성 선종에서 유의한 감소를 보였으며 (95% CI=0.3-0.9), 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때는 교차비가 0.57로 경도 이 형성 선종의 발생위험을 경계역 유의성으로 감소시켰다 (95% CB0.3-1.0). 그 외 초경 연령, 수유 여부, 인공유산 여부, 경구피임약 복용여부 및 복용 기간은 대장 선종 이형성 및 대장암과 유의한 관련성을 보이지 않았다 (Table 2).
폐경기 상태에 관한 분석시 첫 번째로 자연 폐경기와 외과적 폐경기 모두를 폐경 후 군에 포함한 결과, 폐경 후는 경도 이형성 선종의 발생위험을 유의하게 증가시켰다. 그러나 폐경 후 군을 이와 같이 분류한다면, 외과적 폐경기에서 자궁적출술을 받은 여성들 중 양측 난소적출 술을 받지 않은 경우는 여전히 난소 기능이 유지될 수 있는데도 불구하고 폐경 후 군에 포함될 수 있으므로 오분류 편의(misclassification bias)가 발생할 것이다.
폐경기 여성 중 자궁적출술은 양측 적출술을 받지 않은 경우 연령을 고려하여 포함시키고, 자연 폐경기와 양측 난소 적출술은 모두 포함시킨 후 폐경 종류에 관해 분석한 결과, 자연 폐경에 비해 연령을 보정하였을 때의 외과적 폐경은 전체 대장선종의 발생위험을 경계역 유의성으로 감소시켰으며 (OR=0.43, 95% CI=0.2-1.0), 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때 전체 선종의 발생위험을 유의하게 감소시켰으나 (OR=0.33, 95% CI= 0.1-0.8), 이형성에 따른 대장 선종 및 대장암과 유의한 관련성을 보이지 않았다. 폐경 연령도 대장 선종 이형성 및 대장암과 유의한 관련성을 보이지 않았다(Table 4).
9). 한편, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때 2명의 출산 횟수의 경우 경도 이형성 선종의 발생위험을 경계역 유의성으로 감소시켰고 (OR=0.43, 95% CI=0.2-L0), 4명 이상의 출산 횟수의 경우 대장암 발생위험의 감소는 유의하지 아니하였다(OR=0.95, 95% CI=0.3-2.9). 자연유산 여부에 관하여 연령과 교육수준을 보정하였을 때 자연유산을 경험한 군의 경우 교차비가 0.
4). 한편, 폐경기 여성에서 자연 폐경기와 양측 난소적줄술은 모두 포함시켰으나 자궁적줄술의 경우 양측 난소 적출술을 받지 않은 여성에 대해서 연령을 고려하여 포함시킨후 분석한 결과, 연령을 보정하였을 때 폐경 후의 경우 경도 이형성 선종의 발생위험의 증가는 유의하지 않았으나 (OR= 1.75, 95% CI=0.8-3.9), 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때 경도 이형성 선종의 발생위험을 경계역 유의성으로 증가시켰다 (OR=2.30, 95% CI=1.0-5.5).
분석하였다. 호르몬 대체 요법을 사용하는 경우 대장 선종 이형성 및 대장암의 발생위험을 전체적으로 감소시키는 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았으며, 호르몬 대체 요법을 과거 및 현재 사용으로 분류하여 분석한 결과, 연령 및 다른 변수들을 함께 보정하였을 때의 대장암을 제외한 모든 환자군들에서 현재 호르몬 대체 요법을 사용하는 경우가 과거에 사용한 경우보다 교차비가 더 감소하였으나 역시 통계적으로 유의하지는 않았다 (Table 5).
후속연구
수유가 직장암 발생위험을 감소시킨다고 보고한 연구 [42]와 대장암의 감소를 보였으나 유의하지 않은 연구가 보고되었을 뿐 [43], 수유와 대장 선종 및 대장암의 관련성에 관해 연구된 바가 거의 없는 실정이다. 그러나, 수유의 중요성이 대두되고 있고 이를 권고하는 추세이므로 향후 수유기간을 고려하여 더 연구할 필요가 있을 것으로 생각된다. 경구 피임약은 담즙 유량(bileflow) 을 감소시키므로서 [44] 대장 선종과 대장암의 발생위험을 감소시킬 것으로 여겨지는데, 본 연구에서 대장 선종 이형성 및 대장암과 경구피임약의 관련성은 보이지 않았다.
한편 호르몬 대체요법 외의 임신, 출산, 월경 요인들에 관한 연구 결과들이 아직 일치하지 않으며, 이들의 정확한 메카니즘도 확립되지 않은 상태이다. 또한 대장의 부위에 따라 관련성이 다르게 나타날 수 있으므로 향후 이에 대한 추가연구도 필요할 것이라 생각된다.
한편, 지금까지 연구된 대장 선종 연구들은 거의 대부분 선종을 크기로 분류한 후 분석하여 일반적으로 1cm보다 작은 선종을 초기 단계의 선종으로, 1cm보다 큰 선종을 후기 단계의 선종으로 해석하였으므로 이 연구 결과들과 선종을 이형성으로 분류한 본연구의 결과와 비교하기가 용이하지 않을 것이다. 또한, 병리조직학적으로 분류하는 이형성이 학자들간에 이견을 보이고 있으므로 다른 연구들과 비교하는데 제한점으로 작용할 수 있다고 생각된다. 대장 연구에서 중요하게 고려할 사항 중 하나는 대장의 부위에 따라 생물학적 특성이 다르며 발암 기전이 다를 수 있다는 것이다.
본 연구는 대장 발암 과정 즉, 대장 선종-암 연속성에 영향을 미치는 임신, 출산, 월경 요인들을 보다 적극적으로 예방할 수 있는 지침마련을 제공할 수 있을 것이며, 향후 대장암 발암기전을 규명하는데 필요한 유전학적 요인과 위험요인들 간의 관련성 연구에서도 기초자료로 이용될 수 있을 것이라 사료된다.
본 연구도 위의 연구와 동일하게 분류하여 분석하였으나 폐경기 종류의 경우 자연 폐경에 비해 외과적 폐경기가 전체 대장 선종의 발생위험을 감소시킨 것 이외에 이형성에 따른 대장 선종과 관련성을 보이지 않았고, 폐경기 연령도 관련성을 보이지 않았다. 이는 표본 수가 작아 적절한 통계 검정력을 확보하기 어려웠을 것이라 생각되므로, 향후 더 많은 대상자로 분석할 필요가 있을 것이다. 한편 원위부 대장(distal colon) 선종을 대상으로 한 연구 [22]에서 폐경기 상태 및 폐경기 연령과 관련성을 나타내지 않았는데, 이는 원위부 대장만 관찰하였으므로 근위부 대장(proximal colon)에 선종이 있는 대상자들을 발견하지 못한 제한점을 가지므로 결과를 왜곡시킬 수 있을 것이다.
[52]. 이와 같이 선종을 크기로 분류하여 관련성을 규명하는데 제한점이 있을 수 있으므로 본 연구와 같이 한 명의 병리학자가 조직학적으로 선종을 분류하는 이형성 분류방법이 보다더 정확하리라 사료된다. 한편, 지금까지 연구된 대장 선종 연구들은 거의 대부분 선종을 크기로 분류한 후 분석하여 일반적으로 1cm보다 작은 선종을 초기 단계의 선종으로, 1cm보다 큰 선종을 후기 단계의 선종으로 해석하였으므로 이 연구 결과들과 선종을 이형성으로 분류한 본연구의 결과와 비교하기가 용이하지 않을 것이다.
[54], McMichael과 Potter[14]는 원위부보다 근위부 대장이 임신, 출산, 월경 요인에 더 많이 영향을 받는다고 하였으며, 출산력이 원위부보다 근위부 대장암에 더 영향을 미친다고 보고하였다 [42, 55]. 지금까지 살펴본 바와 같이 임신, 출산, 월경 요인 및 에스트로겐에대해 여러 가설이 제시되고 있으나 아직 대장 발암과정의 정확한 생물학적 메카니즘이 확립되지 않은 실정이며, 대장의 부위에 따라 생식요인들이 다르게 작용할 가능성이 있으므로 향후 더 많은 표본 수를 대상으로 대장 선종 이형성 및 대장암을 부위별로 분류한 후 임신, 출산, 월경 요인과의 관련성을 분석할 필요가 있으리라 생각된다.
[51]. 한편 본 연구의 제한점으로 연구설계 단계에서 내원 환자 중 환자군과 대조군을 구분하고자 하였고 당시에는 짝짓기하지 아니하여, 결과적으로 환자군들과 대조군의 연령의 차이를 나타내게 되었다. 그러나, 본 연구에서 제일 중점을 두고 있는 대장 선종-암 연속성에 대해 적절한 분석은 polytomous logistic regression model로서, 이 분석에서는 각 환자군들에 대해 대조군이 모두 공통적으로 사용되었다.
이는 대장 선종 및 대장암과 관련성을 보이지 않은 대부분의 연구들과 일치하였다 [21, 41]. 한편, 이봉화 등 [25]은 전체 대장암과 관련성을 보이지 않았으나, 직장암의 경우 초경 연령이 빠를수록 대장암 발생위험을 증가시켰다고 보고하였으므로, 본 연구에서도 향후 대장을 발생 위치로 분류한 후 분석할 필요가 있으리라 여겨진다. 수유 기간 동안 에스트로겐의 농도가 저하되므로 대장 선종 이형성 및 대장암과의 관련성을 살펴볼 필요가 있다고 생각되어 분석하였으나 대장 선종 이형성 및 대장암과 관련성을 나타내지 않았다.
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