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문제 정의
- 비교한 연구는 아직까지 없었다. 이에 연구자들은 국내 HIV 감염자와 비감염자에서 PCP의 임상 양상을 비교하고자 하였다.
제안 방법
- 이러한 치료제들은 대부분 HIV 감염자를 대상으로 연구되었는데, W 비감염자의 PCP에 대한 치료도 HIV 감염자에서 연구된 바를 적용할 수 있겠으나 기존에 면역억제제를 복용 중이던 환자에서 스테로이드 투여의 효과는 아직 정립되지 않았다 Pareja 등些은 W 감염자가 아닌 면역저하자에서 PCP를 치료할 때 고용량의 스테로이드를 보조적으로 투여한 경우 기계환기의 기간, 중환자실 입원 기간이 짧았고, 치사율이 낮았다고 보고하였다. 본 연구 대상자들의 경우 HIV 비감염자는 모두 경구 TMP/SMX을 사용하여 치료하였고, HIV 감염자는 일차적으로 경구 TMP/SMX을 사용하였으나 부작용 등의 이유로 TMP/SMX을 사용할 수 없었던 경우에는 pentamidine이나 clindamycin과 primaquine을 사용하였다. 스테로이드의 사용은 PaO2와 D(A-a)02에 따라 결정하였는데 중증 환자에서 스테로이드의 사용이 예후를 개선시킬 수 있었는지는 평가할 수 없었다.
- 환자를 대상으로 하였다. 의무기록을 후향적으로 조사하여 환자들의 연령, 성별, 기저 질환, 면역 억제제의 사용, 방사선 소견, 검사 소견, 임상적 경고卜 치료 및 예후 등을 알아보았고, W 감염자와 비감염자에서 발생한 PCP의 임상 양상을 비교하였다.
대상 데이터
- 1996년부터 2002년까지 연세대학교 의과대학 세브란스 병원에서 객담 세포진 검사, 기관지폐포 세척액 세포진 검사, 폐조직 검사를 통해 PCP로 진단받은 환자를 대상으로 하였다. 의무기록을 후향적으로 조사하여 환자들의 연령, 성별, 기저 질환, 면역 억제제의 사용, 방사선 소견, 검사 소견, 임상적 경고卜 치료 및 예후 등을 알아보았고, W 감염자와 비감염자에서 발생한 PCP의 임상 양상을 비교하였다.
- 대상 환자들의 PCP 치료제로는 TMP/SMX, pentamidine, clindamycin과 primaquine 등이 있었다. HIV 감염자에서는 치료를 위해 스테로이드를 같이 사용한 경우가 75.
- 고용량의 스테로이드를 장기간 복용할수록 PCP의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있는데踣1°」2』3, Sepkowitz 등은 매일 20mg 이상의 스테로이드를 한 달 이상 투여한 경우에 PCP의 발생이 증가한다고 보고하였고, Yale 등3의 보고에 의하면 PCP 환자의 prednisone 하루 투여 용량은 평균 30mg이었고 투여 기간은 평균 12주였다. 본 연구에서 i-nv 비감염자인 PCP 환자들 중 스테로이드를 복용한 7명은 prednisolone 30mg 에서 60mg 에해당하는 용량을 4주 이상 복용한 환자들이었다. W 비감염 PCP 환자의 임상양상은 HIV 감염자에서의 PCP보다 더 급성 경과를 보이고 심한 저산소증을 나타내며 증상의 평균기간이 짧은 것으로 알려져 있으며, 병리 소견 상 I-HV 비감염자에서 보다 적은 수의 주폐포자충과 심한 염증 소견이 나타나는 것으로 알려져 있다4-6 이러한 차이는 HIV 비감염자에서 주폐포자충에 대한 염증반응이 더 심하게 유발되기 때문으로 생각된다.
데이터처리
- 통계적 처리는 SPSS 11.0을 이용하여 분석하였고 자료는 평균값士표준편차로 표시하였으며 각 군 간의 차이는 unpaired t-test로 검증하였다.
성능/효과
- HIV 감염자 좋 HAART를 시행 받고 있던 환자는 2명(12.5%)이었고, W 감염자의 CD4 양성 림프구 수는 평균 28.5 + 25.9/uL (4-91/uD이었고, CD8 양싱 림프구수는 평균 351.6± 299.2/uL (30-869/uL)였으며, HIV RNA copy 수는 평균 261716.0± 209381.8 copies/mL (14100-52900 copies/mL) 였다.
- HIV 감염자에서 내원시 증상은 발열, 호흡 곤란, 기침, 가래, 의식 변화의 순으로 나타났고, 비감염자에서는 발열, 기침, 호흡 곤란, 가래의 순으로 나타났다(Table 1). 내원시 증상의 평균 기간은 HIV 감염자가 비감염자보다 길었으나 통계적 의의는 없었다(Table 1), 동맥혈 가스 검사상 PaO2는 IHV 감염자에서 비감염자보다 낮았고, D(A-a)O2는 HIV 감염자가 비감염자보다 높았으나 통계적 의의는 없었다(Table 1).
- 2%였다. HIV 감염자의 PCP로 인한 사망률은 50.0% 였으나, W 비감염자의 PCP로 인한 사망률은 11.1% 였다(Table 2).
- i-nv 감염자에서는 면역 저하를 유발하는 다른 기저 질환이 없었고, W 비감염자의 기저 질환으로는 림프종 5예, 다발성 골수종 1예, 급성 림프구성 백혈병 1예, 신이식 1여L 베쳇병 1예 등이 있었다. W 감염자 중 2개월 이내에 스테로이드를 복용한 환자는 없었으나, HIV 비감염자 중 7예 (77.
- 1). 내원시 증상의 평균 기간은 HIV 감염자가 비감염자보다 길었으나 통계적 의의는 없었다(Table 1), 동맥혈 가스 검사상 PaO2는 IHV 감염자에서 비감염자보다 낮았고, D(A-a)O2는 HIV 감염자가 비감염자보다 높았으나 통계적 의의는 없었다(Table 1).
- 방사선 소견은 HIV 감염자에서는 75%에서 PCP에 전형적인 양측성의 폐문 주위 간유리혼탁(ground glass opacity) 소견을 보였는데, HIV 비감염자에서는 44.4%에서 전형적 방사선 소견을 나타냈다 (Table 1).
- 본 연구에서 HIV 감염자 중 PCP로 진단된 환자들은 CD4 양성 림프구 수가 100 /uL 미만으로 낮고 PCP 예방요법이나 HAART를 시행하지 않던 환자들이 많았고, W 비감염자들은 모두 면역 저하자들이었으며 스테로이드를 복용한 경력이 있는 경우가 많았고 PCP 예방 요법을 시행하지 않고 있었다. PCP로 진단된 환자들 중 HIV 비감염자보다 감염자에서 방사선 검사 상 비전형적인 소견을 나타낸 경우가 많았으며 스테로이드를 보조적으로 투여한 경우가 많았고 병원내 사망률이 높았다.
- 14. 본 연구에서 HIV 감염자에서는 75%에서 전형적인 방사선 소견을 보였는데, W 비감염자에서는 44.4%만이 전형적 방사선 소견을 나타냈고, 비전형적인 소견을 나타낸 경우가 많았으며 W 비감염자의 22.2%에서는 정상 소견을 보였다.
- 국내에서 박 등6이 보고한 바에 의하면 io명의 i-nv 비감염 pcp 환자들의 기저 질환으로 신이식, 특발성 폐섬유화증, 괴사성혈관염, 전신성 홍반성 낭창, 뇌종양, 만성 골수성백혈병 등이 있었다. 본 연구에서도 pcp환자의 기저 질환으로 HIV 감염이 가장 많았으며, HIV 비감염 PCP 환자들의 기저 질환으로는 림프종, 다발성 골수종, 백혈병 등의 혈액학적 악성 질환이 가장 많았고 그 밖에 신이식, 베쳇병 등이 있었다. HIV 비감염자의 경우 스테로이드의 사용이 PCP의 주요 위험 인자로 알려져 있으며 PCP로 진단된 HIV 비감염자 중 90% 이상이 스테로이드를 복용한 과거력이 있었다는 보고가 있다斗 본 연구에서 PCP로 진단된 HIV 감염자 중에서는 2개월 이내에 스테로이드를 복용한 환자가 없었으나 HIV 비감염자 9명 중에서 7명(77.
- W 비감염 PCP 환자의 임상양상은 HIV 감염자에서의 PCP보다 더 급성 경과를 보이고 심한 저산소증을 나타내며 증상의 평균기간이 짧은 것으로 알려져 있으며, 병리 소견 상 I-HV 비감염자에서 보다 적은 수의 주폐포자충과 심한 염증 소견이 나타나는 것으로 알려져 있다4-6 이러한 차이는 HIV 비감염자에서 주폐포자충에 대한 염증반응이 더 심하게 유발되기 때문으로 생각된다. 본연구에서는 외국의 보고와 마찬가지로 내원시 증상의 평균 기간이 HTV 감염자가 비감염자보다 길었으나 통계적 의의는 없었고, 외국의 보고와 다르게 저산소증이 HIV 감염자에서 비감염자보다 심하였으나 통계적 의의는 없었다.
후속연구
- 본 연구에서 HIV 비감염자인 PCP 환자들 모두 PCP 예방을 하지 않고 있었다. W 비감염자에서 PCP의 예방의 적응증이나 사용 약제에 대한 추가적인 연구가 필요하다고 생각된다.
- PCP로 진단된 환자들 중 HIV 비감염자보다 감염자에서 방사선 검사 상 비전형적인 소견을 나타낸 경우가 많았으며 스테로이드를 보조적으로 투여한 경우가 많았고 병원내 사망률이 높았다. 이러한 차이를 고려하여 HIV 감염자뿐만 아니라 비감염자에서도 PCP를 예방하고, 신속하게 진단하고 치료하기 위해 노력해야 할 것이다. 향후 W 감염자 및 비감염자에서의 PCP의 위험 인자, 치료 및 예후, 예방 요법의 적응 및 지침 등에 대한 보다 많은 예에서의 전향적인 연구가 필요하다고 생각된다.
- 이러한 차이를 고려하여 HIV 감염자뿐만 아니라 비감염자에서도 PCP를 예방하고, 신속하게 진단하고 치료하기 위해 노력해야 할 것이다. 향후 W 감염자 및 비감염자에서의 PCP의 위험 인자, 치료 및 예후, 예방 요법의 적응 및 지침 등에 대한 보다 많은 예에서의 전향적인 연구가 필요하다고 생각된다.
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