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문제 정의
- 이 연구는 농촌지역 정신보건의료서비스의 필요도와 공급수준을 파악하고 일차정신보건시설로서 보건소가 운영하는 정신보건사업을 평가하고자 하였다. 필요도는 유병률과 정신보건서비스 이용률로 한정하여 2001년도에 보건복지부가 주관하여 실시한 정신질환 실태 역학조사 결과를 이용하여 도농간 차이를 비교하였다.
제안 방법
- 사업수행과정은 중앙정부의 예산이 지원되는 보건소 정신보건사업 기본형이 반드시 수행해야 할 기본항목에 대한 충실도를 3점 스케일로 평가하였고 그 외 선택업무로 되어 있는 주간재활사업, 직업재활사업 등을 축가하여 조사하였다. 끝으로 사업추진 과정에서 보건소 담당자들이 느끼는 문제점에 대한 내용을 분석하였다(표 1).
- 농촌지역 보건소의 정신보건사업 실태를 파악하고자 보건소가 제출한 제3기지역보건의료계획서를 조사대상으로 하여 농촌형과 도농복합형의 지역유형과 중앙 및 광역자치단체 지원 여부로 층화하여 각각에서 무작위 추출하였다. 지역유형별로 중앙 및 시ㆍ도가 지원하는 정신보건센터 중 각각 1개소, 중앙정부가 지원하는 보건소 정신보건사업기본형 중 각각 2개소, 중앙정부의 지원이 없는 보건소를 광역자치단체별로 농촌지역은 2개소, 도농통합지역은 1개소를 무작위 추출하여 각각 총 20개소와 6개소를 선정하였다(그림 1).
- 이 연구에서 사용한 농촌지역이라는 함은 농촌과 어촌, 섬지역 등 오지를 포함하며 행정적으로는 군지역과 도시와 농촌지역이 통합된 도농통합시를 의미하며 연구수행기간은 2003년 4월 1일부터 5월 10일까지이다. 농촌지역 정신보건서비스 필요와 공급 수준에 대하여 전자는 정신질환유병률과 정신보건서비스 이용률, 후자는 입원 및 요양병상과 일차정신보건의료기관에 한정하여 도시지역과 비교하여 살펴보았다. 유병률과 서비스 이용률은 2001년도에 이 등[7]이 전국의 만 18세 이상 64세 이하의 성인 6,283명을 대상으로 세계보건기구가 개발하여 세계적으로 사용되고 있는 CIDI 한국어번역판(K-CIDI, Korean Composite International Diagnostic Interview)을 이용한 정신질환실태 역학 조사 결과를 인용하였다.
- 공급수준은 입원 및 요양병상수와 일차정신보건의료시설의 기초자치단체별 설치율로 한정하여 전자는 2002년도에 보건복지부 산하 지역사회기술지원단이 작성한 보고서 결과 내용 중 일부를 발췌하였고 후자는 보건복지부의 2003년도 정신보건사업안내서와 정신보건의료기관총람의 내용을 토대로 재구성하였다. 농촌지역의 보건소 정신보건사업을 평가하기 위하여 2002년도에 각 기초자치단체가 중앙에 제출한 제3기 지역보건의료계획서들 중 농촌형지역과 도농복합형지역으로 구분하여 각각 중앙 및 광역자치단체 정부의 지원 여부에 따라 지원한 경우 1-2개, 지원하지 않는 경우 광역자치단체별로 각각 2개소를 무작위 추출하여 정신보건사업내용부문을 사업대상 및 등록, 구조, 과정으로 나누어 정신보건사업안내서에 제시한 기준을 가지고 평가하였고 담당자들이 작성한 정신보건사업의 문제점들을 분석하였다. 이 연구는 2003년 4월 1일부터 5월 10일까지 이루어졌고 그 결과는 다음과 같다.
- 조사내용은 사업대상 및 등록, 구조, 과정으로 구분되며 2003년도 보건복지부가 시달한 정신보건사업지침을 토대로 하여 세부 조사항목을 선정하였다[9]. 사업 대상 및 등록에서는 사업 우선대상자인 만성중증정신질환자에 대해 관내 총 추정환자수 중 등록환자수의 비율 등을 파악하였으며 제3기지역보건의료계획에서는 보건소의 핵심사업을 선정토록 되어 있어 정신보건사업의 중요도를 판단하기 위하여 정신보건사업이 핵심사업에 포함되었는지를 살펴보았다. 사업구조는 예산, 전일제 전담인력, 관내 정신의료기관 소재 여부 등 총 7가지 항목을 조사하였다.
- 사업 대상 및 등록에서는 사업 우선대상자인 만성중증정신질환자에 대해 관내 총 추정환자수 중 등록환자수의 비율 등을 파악하였으며 제3기지역보건의료계획에서는 보건소의 핵심사업을 선정토록 되어 있어 정신보건사업의 중요도를 판단하기 위하여 정신보건사업이 핵심사업에 포함되었는지를 살펴보았다. 사업구조는 예산, 전일제 전담인력, 관내 정신의료기관 소재 여부 등 총 7가지 항목을 조사하였다. 사업수행과정은 중앙정부의 예산이 지원되는 보건소 정신보건사업 기본형이 반드시 수행해야 할 기본항목에 대한 충실도를 3점 스케일로 평가하였고 그 외 선택업무로 되어 있는 주간재활사업, 직업재활사업 등을 축가하여 조사하였다.
- 사업구조는 예산, 전일제 전담인력, 관내 정신의료기관 소재 여부 등 총 7가지 항목을 조사하였다. 사업수행과정은 중앙정부의 예산이 지원되는 보건소 정신보건사업 기본형이 반드시 수행해야 할 기본항목에 대한 충실도를 3점 스케일로 평가하였고 그 외 선택업무로 되어 있는 주간재활사업, 직업재활사업 등을 축가하여 조사하였다. 끝으로 사업추진 과정에서 보건소 담당자들이 느끼는 문제점에 대한 내용을 분석하였다(표 1).
- 조사내용은 사업대상 및 등록, 구조, 과정으로 구분되며 2003년도 보건복지부가 시달한 정신보건사업지침을 토대로 하여 세부 조사항목을 선정하였다[9]. 사업 대상 및 등록에서는 사업 우선대상자인 만성중증정신질환자에 대해 관내 총 추정환자수 중 등록환자수의 비율 등을 파악하였으며 제3기지역보건의료계획에서는 보건소의 핵심사업을 선정토록 되어 있어 정신보건사업의 중요도를 판단하기 위하여 정신보건사업이 핵심사업에 포함되었는지를 살펴보았다.
- 우리 나라에서는 정신과의원과 정신보건법 상의 사회복귀시설과 보건소가 이에 해당한다. 지역유형별 시ㆍ군ㆍ구들 중 일차정신보건의료시설의 배치율을 조사하였으며 보건소는 중앙 및 광역자치단체의 지원 여부에 따라 나누어 제시하였다. 이를 위하여 보건복지부가 발간한 2003년도 정신보건사업 안내서와 2003년도 정신보건기관총람을 조사하였다[9, 10].
- 이 연구는 농촌지역 정신보건의료서비스의 필요도와 공급수준을 파악하고 일차정신보건시설로서 보건소가 운영하는 정신보건사업을 평가하고자 하였다. 필요도는 유병률과 정신보건서비스 이용률로 한정하여 2001년도에 보건복지부가 주관하여 실시한 정신질환 실태 역학조사 결과를 이용하여 도농간 차이를 비교하였다. 공급수준은 입원 및 요양병상수와 일차정신보건의료시설의 기초자치단체별 설치율로 한정하여 전자는 2002년도에 보건복지부 산하 지역사회기술지원단이 작성한 보고서 결과 내용 중 일부를 발췌하였고 후자는 보건복지부의 2003년도 정신보건사업안내서와 정신보건의료기관총람의 내용을 토대로 재구성하였다.
- 한편 중앙의 지원 유무만으로 농촌형지역 보건소의 정신보건활동 수준을 단정할 수 없어 동일지역에서 지원 유무에 따른 사업수준을 평가하였다. 지역유형에 관계없이 중앙의 지원이 이루어지지 않은 보건소가 평균등록률, 사업예산, 전담인력, 기본사업충실도, 주간재활 프로그램 실시율이 매우 저조한 것으로 나타났다.
대상 데이터
- 이 연구에서 사용한 농촌지역이라는 함은 농촌과 어촌, 섬지역 등 오지를 포함하며 행정적으로는 군지역과 도시와 농촌지역이 통합된 도농통합시를 의미하며 연구수행기간은 2003년 4월 1일부터 5월 10일까지이다. 농촌지역 정신보건서비스 필요와 공급 수준에 대하여 전자는 정신질환유병률과 정신보건서비스 이용률, 후자는 입원 및 요양병상과 일차정신보건의료기관에 한정하여 도시지역과 비교하여 살펴보았다.
- 지역유형별 시ㆍ군ㆍ구들 중 일차정신보건의료시설의 배치율을 조사하였으며 보건소는 중앙 및 광역자치단체의 지원 여부에 따라 나누어 제시하였다. 이를 위하여 보건복지부가 발간한 2003년도 정신보건사업 안내서와 2003년도 정신보건기관총람을 조사하였다[9, 10].
- 유병률과 서비스 이용률은 2001년도에 이 등[7]이 전국의 만 18세 이상 64세 이하의 성인 6,283명을 대상으로 세계보건기구가 개발하여 세계적으로 사용되고 있는 CIDI 한국어번역판(K-CIDI, Korean Composite International Diagnostic Interview)을 이용한 정신질환실태 역학 조사 결과를 인용하였다. 입원 및 요양병상의 공급수준은 2001년도에 서 등[6]이 실시한 전국 정신보건시설 운영 현황 조사결과 자료를 인용하였다. 세계보건기구는 지역사회 내에서 정신건강증진과 환자조기발견 및 의뢰, 지역사회 재활 등을 내용으로 하는 일차정신보건의료 서비스가 강화되어야 할 것을 권고해 왔다[8].
- 지역유형별로 중앙 및 시ㆍ도가 지원하는 정신보건센터 중 각각 1개소, 중앙정부가 지원하는 보건소 정신보건사업기본형 중 각각 2개소, 중앙정부의 지원이 없는 보건소를 광역자치단체별로 농촌지역은 2개소, 도농통합지역은 1개소를 무작위 추출하여 각각 총 20개소와 6개소를 선정하였다(그림 1). 중앙정부나 광역자치단체가 지원하는 센터형 및 지원형은 선정과정 및 평가를 통해 사업의 표준화가 일정정도 이루어져 있어 표본을 1-2개로 한정하였다.
- 농촌지역 보건소의 정신보건사업 실태를 파악하고자 보건소가 제출한 제3기지역보건의료계획서를 조사대상으로 하여 농촌형과 도농복합형의 지역유형과 중앙 및 광역자치단체 지원 여부로 층화하여 각각에서 무작위 추출하였다. 지역유형별로 중앙 및 시ㆍ도가 지원하는 정신보건센터 중 각각 1개소, 중앙정부가 지원하는 보건소 정신보건사업기본형 중 각각 2개소, 중앙정부의 지원이 없는 보건소를 광역자치단체별로 농촌지역은 2개소, 도농통합지역은 1개소를 무작위 추출하여 각각 총 20개소와 6개소를 선정하였다(그림 1). 중앙정부나 광역자치단체가 지원하는 센터형 및 지원형은 선정과정 및 평가를 통해 사업의 표준화가 일정정도 이루어져 있어 표본을 1-2개로 한정하였다.
이론/모형
- 농촌지역 정신보건서비스 필요와 공급 수준에 대하여 전자는 정신질환유병률과 정신보건서비스 이용률, 후자는 입원 및 요양병상과 일차정신보건의료기관에 한정하여 도시지역과 비교하여 살펴보았다. 유병률과 서비스 이용률은 2001년도에 이 등[7]이 전국의 만 18세 이상 64세 이하의 성인 6,283명을 대상으로 세계보건기구가 개발하여 세계적으로 사용되고 있는 CIDI 한국어번역판(K-CIDI, Korean Composite International Diagnostic Interview)을 이용한 정신질환실태 역학 조사 결과를 인용하였다. 입원 및 요양병상의 공급수준은 2001년도에 서 등[6]이 실시한 전국 정신보건시설 운영 현황 조사결과 자료를 인용하였다.
성능/효과
- 우리 나라에서 이에 해당하는 기관으로 정신과 의원과 보건소, 일상생활 및 직업재활 훈련 등을 위한 50명 이내의 사회복귀시설이 있다. 각 기초자치단체의 충원율을 살펴보면 정신과의원의 경우 농촌형지역이 가장 낮고 도시형 지역은 대부분 정신과의원이 최소한 한 개 이상 들어서 있으며 사회복귀시설은 전반적으로 충원율이 낮지만 농촌형지역이 더욱 낮은 것으로 나타났다. 이는 농촌형지역에서 보건소의 정신보건사업기능이 매우 중요함을 의미하는데 실제적으로 중앙의 지원수준은 오히려 도시지역보다 더 낮은 것으로 나타났다.
- 지역내 사업 우선대상자인 만성중증정신질환자를 과학적인 근거 하에 추정하였는지 여부를 조사한 결과 지역유형에 관계없이 센터형을 제외하고 미흡한 것으로 나타났다. 농촌형지역은 지원유무에 관계없이 치매환자를 사업대상자로 포함시키는 경우가 많았으며 전체적으로 알코올중독환자 관리사업의 등록률은 매주가 필요한 중증만성정신질환자로, 즉 세계보건기구가 저조한 것으로 나타났다. 지역사회에서 지속적인 보호 규정하고 있는 전체인구의 0.
- 3% 수치를 적용하여 이 수치를 분모로 하고 등록 환자수를 분자로 하여 등록률을 계산하였다[12]. 농촌형지역이 전반적으로 높게 나왔으나 중앙미지원 보건소의 등록률이 52.9%로 가장 낮은 것으로 나타났다. 도농통합형 지역은 중앙지원센터형이 53.
- 니코틴사용장애를 제외한 모든 정신질환의 유병률이 남녀 모두에서 도시지역 보다 농촌지역이 높았고 농촌지역의 평생유병률 28.2%, 일년 유병률 17.7%, 일 개월 유병률 15.0%이었다(표 2). 정신분열병, 주요우울증, 불안장애, 알코올 사용장애 등은 도시지역보다 농촌지역에서 더 높은 것으로 나타났다(표 3).
- 다섯째, 농촌형지역과 도농복합형지역 모두에서 지원을 받지 않은 곳이 자체예산을 추가로 확충하지 않아 사업인력 및 예산이 매우 취약하고 중앙정부가 제시하는 기본사업에 대한 충실도가 매우 낮은 것으로 나타났다.
- 7%인 반면 기본형 보건소는 전반적으로 낮은 등록률을 나타냈다. 대부분의 환자파악이 환자발견 체계를 구축하여 등록사업을 하기 보다 시ㆍ군ㆍ구청의 사회복지사들을 통하여 정신장애인으로 등록된 환자자료에 의존하는 것으로 나타났다. 제3기지역보건의료계획은 각 보건소 자체적으로 과학적인 의사결정을 통하여 보건소의 핵심사업을 정하도록 하고 있는데 농촌형과 도농복합형에서 각각 한 군데를 제외하고 대부분 정신보건사업은 핵심사업에서 제외되어 있었다(표7).
- 둘째, 입원 및 요양 병상수는 2001년 현재 인구 천명당 0.97병상이며 요양시설을 포함할 경우 1.27병상으로 세계보건기구가 권장하는 인구 천명당 1.0병상, 그리고 병상 감소정책을 추진하고 있는 유럽이 0.93병상임을 고려할 때 양적으로 부족하지는 않다. 그러나 광역자치단체간 편차가 큰 것으로 나타났는데 서울, 인천, 울산 등 대도시 지역이 충북, 충남, 경남, 전남지역의 1/6내외 수준이었다.
- 예컨대 정신의료기관의 경우 급성 및 만성치료기관의 구분이 모호하고 정신요양시설 및 부랑인시설에 다양한 정신질환자들이 혼재하여 있는 등 병상의 기능분화가 미흡하다. 또한 지리적으로도 서울특별시, 울산광역시, 광주광역시, 대구광역시 제주도 등은 세계보건기구가 권고하는 인구 천명당 1.0병상 이하인 반면 부산광역시, 충청도, 경상도 등은 이보다 훨씬 높아 지역간 격차가 높은 것으로 나타났다. 이러한 지리적 불균형은 환자나 가족들에게 교통비나 시간소요에 따른 기회비용을 가중시키는 이중의 부담을 유발하게 된다.
- 9%로 가장 낮은 것으로 나타났다. 보건소 정신보건사업에 대한 중앙 및 광역자치단체의 지원율이 광역시 및 특별시형이 42%인 반면 농촌형지역은 22.5%인 것으로 나타났다.
- 셋째, 일차정신보건의료시설의 기초자치단체 충원율을 살펴보면, 정신과 의원은 광역시 및 특별시형은 100%인 반면 농촌형지역 89곳 중 15곳(16.9%)만이 설치되어 있었으며 사회복귀시설은 전반적으로 낮았으며 농촌지역의 충원율이 7.9%로 가장 낮은 것으로 나타났다. 보건소 정신보건사업에 대한 중앙 및 광역자치단체의 지원율이 광역시 및 특별시형이 42%인 반면 농촌형지역은 22.
- 정신장애 군별 지난 일년간 정신의료서비스 이용비율은 전체적으로 낮은 것으로 나타났다. 이러한 이유를 이용자 측면에서 살펴보면, 첫째, 정신질환자들이 의료적 치료이외에 민간요법, 굿, 요양원이나 종교적 치료 등 비의료적 치료를 복합적으로 받은 경우가 많으며 특히 초기이용단계에서 의료적 치료를 받은 경우가 17-30%인 것으로 보고되었고 둘째, 정신질환의 사회적 비용이 국내총생산의 2.7%이며, 모든 암환자들의 1.5배인 점을 감안할 때 오랜기간 동안 치료 및 부양으로 인한 가계소득 손실이 의료서비스 구매력 저하로 이어진 것으로 보인다[12, 18]. 이러한 수요측면의 요인이 도ㆍ농간 동일하다고 가정할 경우 공급요인이 중요한데 일반적으로 일차정신보건의료시설이 부족한 농촌형지역의 서비스 이용률이 더욱 낮을 것으로 추정된다.
- 이상의 결과를 종합해볼 때 농촌지역이 도시지역에 못지 않게 정신보건의료서비스에 대한 필요도가 높으나 서비스 이용률은 매우 낮았으며 도시지역에 비해 농촌지역의 일차정신보건의료시설들이 매우 부족한 것으로 나타났다. 또한 일차정신보건의료시설로서 보건소가 도시지역 보다 농촌지역에서 더 중요한 역할을 수행해야 하나 중앙의 지원율은 오히려 농촌지역 보다 도시지역이 더 높았고 지원을 받지 않는 보건소의 정신보건사업프로그램은 매우 형식적으로 진행되고 있었다.
- 그러나 이 예산규모는 2003년도 계획임을 고려하여 해석하여야 할 것이다. 전일제 전담인력, 정신보건사업 업무에만 종사하는 전담인력 배치율은 센터형을 제외하고 지역유형에 관계없이 전반적으로 저조한 것으로 나타났다. 정신과전문의 위촉은 50%이상이나 전문의를 위촉했다 하더라도 예산부족 등으로 일년에 한번 정도 보건소를 방문하는 등 전문의 활용면에서 매우 미흡한 것으로 나타났다(표8, 10).
- 0%이었다(표 2). 정신분열병, 주요우울증, 불안장애, 알코올 사용장애 등은 도시지역보다 농촌지역에서 더 높은 것으로 나타났다(표 3). 지난 일년간 정신장애 군별 정신보건의료서비스 이용빈도의 경우 도농간 차이는 이 등[7]의 보고서에서 파악할 수 없었으나, 전체적으로 정신병적 장애 30.
- 대부분의 환자파악이 환자발견 체계를 구축하여 등록사업을 하기 보다 시ㆍ군ㆍ구청의 사회복지사들을 통하여 정신장애인으로 등록된 환자자료에 의존하는 것으로 나타났다. 제3기지역보건의료계획은 각 보건소 자체적으로 과학적인 의사결정을 통하여 보건소의 핵심사업을 정하도록 하고 있는데 농촌형과 도농복합형에서 각각 한 군데를 제외하고 대부분 정신보건사업은 핵심사업에서 제외되어 있었다(표7).
- 대부분 정부 및 광역자치단체의 예산 지원 여부에 따라 서비스의 양과 질이 결정된다. 중앙미지원 기본형이 농촌형 77.5%, 광역시 및 특별시형 58.8%, 도농복합형 43.2%, 도시형 30.0%의 순으로 나타나 농촌형 지역이 중앙정부 및 시ㆍ도 지원이 가장 적은 곳으로 나타났다.
- 지역내 사업 우선대상자인 만성중증정신질환자를 과학적인 근거 하에 추정하였는지 여부를 조사한 결과 지역유형에 관계없이 센터형을 제외하고 미흡한 것으로 나타났다. 농촌형지역은 지원유무에 관계없이 치매환자를 사업대상자로 포함시키는 경우가 많았으며 전체적으로 알코올중독환자 관리사업의 등록률은 매주가 필요한 중증만성정신질환자로, 즉 세계보건기구가 저조한 것으로 나타났다.
- 한편 중앙의 지원 유무만으로 농촌형지역 보건소의 정신보건활동 수준을 단정할 수 없어 동일지역에서 지원 유무에 따른 사업수준을 평가하였다. 지역유형에 관계없이 중앙의 지원이 이루어지지 않은 보건소가 평균등록률, 사업예산, 전담인력, 기본사업충실도, 주간재활 프로그램 실시율이 매우 저조한 것으로 나타났다. 정신과의원이 없고 보건소에 대한 중앙지원이 이루어지지 않은 기초자치단체지역의 경우 일차정신보건의료서비스 제공인프라가 매우 미흡함을 시사하고 있다.
- 첫째, 니코틴 장애를 제외한 평생유병률과 일년유병률은 도시지역이 24.9%, 13.2%, 농촌지역이 28.2%, 17.7%이었으며 정신분열증, 주요우울증, 불안장애, 알코올 사용장애 등 주요 정신질환 역시 도시보다 농촌지역이 더 높은 것으로 나타났다. 또한 지난 일년간 정신보건의료서비스 이용률은 전체적으로 8.
- 평균사업예산은 중앙지원을 받는 보건소의 경우 지역유형에 관계없이 3,000만원 이상의 예산규모를 가지고 있었으나 중앙에서 지원을 받지 않는 농촌형 보건소와 도농복합형 보건소의 평균 예산규모는 각각 1,072만원, 606만원인 것으로 나타났다. 그러나 이 예산규모는 2003년도 계획임을 고려하여 해석하여야 할 것이다.
후속연구
- 이러한 주장은 호주의 농촌사회가 급격한 노령화와 더불어 농촌경제 위축으로 인한 빈곤층 증대, 높은 자살율 등을 그 배경으로 하고 있어 쌀 등 농수산물의 전면적인 시장개방을 앞둔 우리 나라 농촌사회에 의미하는 바가 크다고 하겠다. 앞으로 농촌지역 주민들의 정신건강문제와 지역특성에 맞는 사업모델에 대한 연구와 논의가 더욱 활발해져야 할 것이다.
- 향후 지역사회 중심 정신보건정책 추진이 본격화될 것으로 전망되며 농촌지역 정신보건서비스의 필요와 공급을 중심으로 한 관리실태와 농촌지역 보건소 정신 보건사업을 평가하는 것은 이러한 정책수립 및 집행에 있어 유용한 정보를 제공할 것이다.
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