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문제 정의
- 본 연구에서 나이가 신동맥고혈압의 진단에 중요한 기준이 되는 결과를 보였다. 이는 아마도 죽상동맥경화를 가진 환자의 수가 38세를 기준으로 보았을 때 11명과 3명으로 38세 이상에서 많았기 때문으로 생각된다.
- 23,25) 단측 신동맥협착의 경우 반대측 신장과의 비교는 캅토프릴과 기저 스캔을 2번 시행하는 것에 따른 시간적, 경제적 손실과 저혈압 및 체내 수분의 차이에 의한 두 검사 간의 차이를 없앨 수 있는 장점이 있다. 이 연구의 목적은 신 혈관성 고혈압의 진단에 있어서, 캅토프릴 스캔의 진단기준 별 성적을 비교하고, 기저 스캔의 도움 없이 정상인 반대편 신장의 신기능 곡선 및 신기능과의 비교가 신혈관성고혈압의 진단에 이용될 수 있는 지를 알고자 함이었다.
제안 방법
- 항고혈압제와 이뇨제는 캅토프필을 제외하고는 복용을 금지하지 않았다. 검사 1시간 전 캅토프릴 25 mg을 경구 투여하였고 15분 간격으로 1시간동안 환자의 혈압을 4회 측정하여 기록하였다
- 얻었다. 관심영역은 주사후 1-2.5분의 영상에서 양측 신장과 외측부위에 그려서 양측신장의 섭취율과 상대적 신기능을 구하였다. 신기능곡선은 신우를 제외한 신피질부위에 관심 영역을 그려서 신기능곡선의 등급을 0-5 (Pattern 0 = normal: 1 =minor abnormalities; 2 = a marked delay in excretion rate with preserved washout phase: 3 = delayed excretion rate without washout phase: 4 = renal failure pattern withmeasurable kidney uptake ; 5 = renal failure pattern without measurable kidney uptake) 로 평가하였다.
- 신기능곡선을 분석하여 캅토프릴신장스캔에서 협착이 있는 신장의 신기능곡선 등급 (Cren) 과정상 신장(Nren)의 등급과 그 차이(CNren: Cren - Nren)를구하였다. 또한 협착이 있는 신장의 캅토프릴 신장스캔과 기저 스캔에서의 신기능곡선등급(Bren)의 차이(CBren: Cren - Bren) 을 구하였다.
- 물을 제외한 4시간의 공복을 유지하고, 충분한 수분 섭취를 위하여 검사 60분 전 물 500 cc를 마시게 하였다. 항고혈압제와 이뇨제는 캅토프필을 제외하고는 복용을 금지하지 않았다.
- 5분의 영상에서 양측 신장과 외측부위에 그려서 양측신장의 섭취율과 상대적 신기능을 구하였다. 신기능곡선은 신우를 제외한 신피질부위에 관심 영역을 그려서 신기능곡선의 등급을 0-5 (Pattern 0 = normal: 1 =minor abnormalities; 2 = a marked delay in excretion rate with preserved washout phase: 3 = delayed excretion rate without washout phase: 4 = renal failure pattern withmeasurable kidney uptake ; 5 = renal failure pattern without measurable kidney uptake) 로 평가하였다.”) 기저 신장 스캔은 캅토프릴스캔이 이상이 있는 경우 2일 검사법으로 시행하였다”) 검사방법은 캅토프릴을 투여하지 않고, 다른 방법은 동일하게 시행하였다.
- - Cfun)를 구하였다. 신기능곡선을 분석하여 캅토프릴신장스캔에서 협착이 있는 신장의 신기능곡선 등급 (Cren) 과정상 신장(Nren)의 등급과 그 차이(CNren: Cren - Nren)를구하였다. 또한 협착이 있는 신장의 캅토프릴 신장스캔과 기저 스캔에서의 신기능곡선등급(Bren)의 차이(CBren: Cren - Bren) 을 구하였다.
- 신장스캔에 의한 신혈관성진단 기준을 비교하기 위하여 협착이 있는 신장의 캅토프릴 신장스캔의 상대적 신기능 (Cfun), 기저 스캔에서의 신기능(Bfun) 및 그 차이(BCfun: Bfun - Cfun)를 구하였다. 신기능곡선을 분석하여 캅토프릴신장스캔에서 협착이 있는 신장의 신기능곡선 등급 (Cren) 과정상 신장(Nren)의 등급과 그 차이(CNren: Cren - Nren)를구하였다.
- 앙와위에서 99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid (DT PA) 555 MBq (15 mCi)을 주사 후에 대시야 감마 카메라와 저에너지조준기를 이용하여 64x64 화소로 1초간 60영상을 얻었고, 이어서 5초의 12개 영상과 30초의 36개 영상을 얻었다. 관심영역은 주사후 1-2.
- 유의한 차이가 있는 임상 및 캅토프릴 신장 스캔 지표의 신혈 관성고혈압 진단능을 수신자특성 곡선과 예민도, 특이도를 구하여 비교하였다. 통계분석 소프트웨어 SPSS 10.
대상 데이터
- 1995년 6월부터 2004년 5월까지 10년 동안 신 혈관성 고혈압이 의심되어 캅토프릴신장스캔과 신혈관조영술을 시행 받은 63명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 50명의 환자에 서신 혈관 조영 시 내강이 50% 이상 좁아진 신혈관협착이 진단되었고, 이 중 36명이 혈관재형성술을 받았다.
- 신기능곡선의 차이인 CBren 과 CNren 모두 1 보다 같거나 클 경우 높은 예민도, 특이도 및 양성예측도를 보였다. 완치 및 호전된 군 19명중 17명이 CNren이 1이상이었다(Fig. 1). 기저스캔을 시행하지 않고, 캅토프릴 스캔 만을 가지고 분석을 할 경우 신기능곡선은 정상 신장의 신기능곡선의 등급과의 비교를 통하여 진단을 내릴 수 있었다.
- 나머지 14명은 확장성 심근증 1명, 발작성심방세동 1명, 뇌경색 2명, 치료에 비협조 1명, 약물치료 9명의 이유로 혈관재성형술을 받지 않았다. 혈관재형성술을 받은 36명 중에서 양측성신혈관협착 8명, 캅토프릴스캔과 재형성술과의 간격이 3개월 이상인 3명, 잔류 신혈관협착이 있었던 1명을 제외한 24명을 최종 대상으로 하였다. 나이 9~기세로 평균 39±18세, 남녀는 각각 16명과 8명이었다.
데이터처리
- 혈관재형성후 완치 및 호전된 군(신혈관성고혈압)과 실패한 군 사이에 임상적 및 캅토프릴 신장스캔의 신기능곡선, 상대적 신기능의 지표들의 비교는 Wilcoxson's rank sum test를 시행하였다. 유의한 차이가 있는 임상 및 캅토프릴 신장 스캔 지표의 신혈 관성고혈압 진단능을 수신자특성 곡선과 예민도, 특이도를 구하여 비교하였다.
이론/모형
- 신혈관성고혈압의 진단 기준은 the Cooperative Study of Renovascular Hypertension의 기준에 의하여 혈관재성형시술후 고혈압이 완치 혹은 호전된 경우로 하였다.26) 완치는 혈관 재형성 시술 전에 측정한 혈압과 시술 후 3개월에서 6개월 사이의 혈압의 차이가 항고혈압제제를 끊은 상태에서 적어도 10 mmHg이상의 감소와 동시에 이완기 혈압이 90 mmHg 미만일 때를, 호전은 항고혈압제제와는 상관없이 시술전의 이완기 혈압보다 최소한 15%이상의 감소와 90에서 110 mmHg 사이의 혈압이 유지될 때로 하였다.
성능/효과
- 19,21) 그러나, 모든 환자가 신혈관조영술을 시행하는 것이 아니고, 신장스캔에서 이상이 있는 경우 가신 혈관 조영술을 시행하는 경우가 많아, 예민도 및 양성 예측도가 높게 측정되었을 가능성이 많다.21) 또한 신장 스캔의 진단 기준인 신기능곡선과 신기능의 변화 중에서 어떤 진단 기준이 더욱 유용한 기준이라는 일치된 견해가 없고, 21) 신부전이 있거나, 양측성 신혈관협착에 의한 신혈관성고혈압의 경우 예민도와 특이도, 양성 및 음성예측도는 낮고, 3,4,8,9,18,22) 기저 스캔을 포함하여 두 번의 신장스캔을 특히 양일에 걸쳐서 검사하는 경우에 시간적, 경제적손실이 있을 수 있고, 캅토프릴 투여에 의한 저혈압과 염분결핍, 요량감소가 위양성의 결과를 가져올 수 있다.21)
- 26) 완치는 혈관 재형성 시술 전에 측정한 혈압과 시술 후 3개월에서 6개월 사이의 혈압의 차이가 항고혈압제제를 끊은 상태에서 적어도 10 mmHg이상의 감소와 동시에 이완기 혈압이 90 mmHg 미만일 때를, 호전은 항고혈압제제와는 상관없이 시술전의 이완기 혈압보다 최소한 15%이상의 감소와 90에서 110 mmHg 사이의 혈압이 유지될 때로 하였다. 이완기 혈압이 110 mmHg보다 높거 나 15%미 만으로 감소하면서 90 mmHg보다 높을 때를 실패로 정의하였다.
- 결론적으로 캅토프릴 신 스캔에서의 신기능과 신기능 곡선의 변화는 단측혈관성고혈압의 진단에 있어서 유용한 진단적 지표가 되며, 신기능곡선은 기저스캔과의 비교 없이도 정상 신장의 신기능곡선을 비교하여 신혈관성고혈압을 진단할 수 있다.
- 그러나, 이러한 선택 성향이 양성예측도에는 영향이 없으므로, 높은 양성예측도를 얻은 결과는 캅토프릴 스캔의 진단적 가치를 알려준다고 하겠으며, 특이도도 낮은 수치를 보이지 않았다. 둘째로 기저스캔을 시행하지 않은 6명에서는 캅토프릴 전후의 기능과 신기능 곡선을 평가할 수 없는 제한점이 있으나, 이 환자를 제외한 환자군 만으로도 신기능 곡선과 기능의 변화가 유의한 진단 인자임을 증명할 수 있었다. 또한 전체 환자수가 24명으로 특히 혈압의 호전이 없었던 환자가 5명으로서 통계학적 변이가 적은 특이도와 음성예측도를 구할 수 없었고, 혈압이 호전되지 않은 원인을 추적 신동맥조영술 등으로 규명하지 못한 문제가 있다.
- 이 두 연구에서는 신기능의 변화가 매우 달랐고, 본 연구의 결과는 Mann 등의 연구의 결과와 유사하였다. 또한 이들 연구와는 달리 본 연구에서는 신기능 곡선의 변화가 매우 높은 예민도를 보였다. 이 같은 연구 결과의 차이의 원인은 본 연구가 단측신혈관성고혈압 환자군만을 포함한 것과, 이들 연구와 달리 본 연구에서는 신기능곡선을 판정하기 위하여 신 전체의 관심영역을 사용하지 않고, 신실질을 중심으로 신기능 곡선을 분석한 것도 이유가 될 수 있다.
- 005, Table 2). 또한 캅토프릴스캔에서 신혈관협착이 있는 신장과 반대측신장의 신기능 곡선 등급 차이 (CNren)도 양군에서 유의한 차이를 보였다(p<0.05). 신기능은 캅토프릴스캔과 기저스캔에서 모두 유의한 차이가 없었고, 신기능의 차이(BCfun)는 양 군에서 유의한 차이가 있었다.
- 진단의 기준이 되지 못하였다. 반면 신기능곡선의 경우캅토프릴과 기저 스캔의 경우와의 차이 뿐만 아니라, 캅토프릴스캔 만으로도 정상신장과의 신기능등급과 비교하여 높은 예민도 특이도를 보였다. 이 같은 결과는 "mTc- DTPA 스캔에서 5 - 10% 이상의 차이를 의미 있다고 판정하는 기존의 권장되는 기준과는 다른 것으로, 21) 약간의 기능 호전이 있는 경우도 의미가 있다는 것을 시사하는 것이라고 하겠다.
- 본 연구에서 나이, 캅토프릴과 기저 스캔과의 신기능 곡선의 등급 및 신기능의 차이가 신혈관성고혈압의 진단 즉 혈관 재형성 술 후의 혈압의 호전을 예측하는 좋은 진단 기준이 됨을 알 수 있었다. 캅토프릴 스캔 만으로 진단을 할 경우 협착이 있는 신장과 정상신장과의 신기능곡선의 등급의 차이는 좋은 진단 기준이 되었으나, 캅토프릴 스캔의 신기능 곡선의 등급과 신기능은 혈압의 변화를 예측하는데 사용될 수 있는지 표가 되지 못하였다.
- 기저스캔을 시행하지 않고, 캅토프릴 스캔 만을 가지고 분석을 할 경우 신기능곡선은 정상 신장의 신기능곡선의 등급과의 비교를 통하여 진단을 내릴 수 있었다. 상대적 신기능은 기저 스캔에서 1%이상의 신기능의 호전이 있을 경우 79%와 75%의 높은 예민도와 특이도를 보였으나, 흔히 사용되는 진단기준인 신기능차이가 5% 이상의 경우에는 예민도가 29% (4/14)로 낮았다.
- 나이는 38세 이하에서 100%의 특이도와 양성예측도를 보였다. 신기능곡선의 차이인 CBren 과 CNren 모두 1 보다 같거나 클 경우 높은 예민도, 특이도 및 양성예측도를 보였다. 완치 및 호전된 군 19명중 17명이 CNren이 1이상이었다(Fig.
- 05). 신기능은 캅토프릴스캔과 기저스캔에서 모두 유의한 차이가 없었고, 신기능의 차이(BCfun)는 양 군에서 유의한 차이가 있었다.
- 나이는 신혈관성고혈압군이 유의하게 작았고, 성별에는 차이가 없었다. 원인별로는 죽상동맥경화에 의한 신 혈관성 고혈압은 19명중에서 9명이었으나, 신혈관성고혈압이 아닌 5명은 모두가 죽상동맥경화가 신혈관협착의 원인으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 죽상동맥경화를 가진 환자중 4명은 입구에 병변이 있었고 이 중 2명이 혈압조절에 실패하였다.
- 캅토프릴 스캔의 소견은 신혈관성고혈압과 그렇지 않은 두 군 간에 협착이 있는 신장과 정상 신장의 신기능 곡선은 차이가 없었으나, 협착이 있는 신장의 캅토프릴과 기저 스캔에서의 신기능곡선 등급의 차이(CBren)는 두 군간에 유의한 차이가 있었다(p<0.005, Table 2). 또한 캅토프릴스캔에서 신혈관협착이 있는 신장과 반대측신장의 신기능 곡선 등급 차이 (CNren)도 양군에서 유의한 차이를 보였다(p<0.
- 캅토프릴과 기저 스캔의 협착신장의 신기능의 차이가 1% 이상의 기준은 높은 예민도와 특이도가 있었으나, 5%이상의 경우 예민도가 매우 낮았고, 캅토프릴 스캔만으로 판단할 경우 신기능이 진단의 기준이 되지 못하였다. 반면 신기능곡선의 경우캅토프릴과 기저 스캔의 경우와의 차이 뿐만 아니라, 캅토프릴스캔 만으로도 정상신장과의 신기능등급과 비교하여 높은 예민도 특이도를 보였다.
- 현재까지 연구된 캅토프릴 신장스캔의 진단 기준과 환자군은 연구자마다 매우 상이하며, 선택한 환자의 기준, 신기능 곡선과 상대적 신섭취를 구하기 위한 관심영역과 그것을 구한 시간, 역치값, 양측성 신혈관협착과 30%미만의 신기능을 가진 신장의 포함여부 등에 따라 상이한 예 민도와 특이도, 양성 예측도를 보였다.2,4,8,9,18,22,28) 본 연구에서와 같이 신 혈관의 협착이 아닌 신혈관성고혈압의 진단에 있어서, 캅토프릴 스캔의 여러 진단기준을 적용하여 진단능을 구한 연구로 Ito 등은 캅토프릴 투여후 20%의 기능 감소가 있는 경우를 기준으로 예민도와 특이도가 각각 56%와 76%, 신기능곡선의 변화를 기준으로는 44%, 96%의 보고를 하였으나, 대상 군에는 양측성 신혈관협착이 포함되어 있으며, 단측성 신혈관협착에 의한 신혈관성고혈압은 7예에 불과하였다.
- 052). 혈청 크레아티닌농도가 133 mol/liter를 넘는 3명 중에서 2명은 호전되었고 1명은 호전되지 않았다.
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 첫째로 대상이 후향적 조사로 인해 제한되어 있으며, 모든 환자가 신혈관재형성술을 받지 않고, 캅토프릴이 양성인 환자가 주로 받았을 가능성이 많아서 예민도가 높아졌을 가능성이 많다. 그러나, 이러한 선택 성향이 양성예측도에는 영향이 없으므로, 높은 양성예측도를 얻은 결과는 캅토프릴 스캔의 진단적 가치를 알려준다고 하겠으며, 특이도도 낮은 수치를 보이지 않았다.
- 또한 이들 연구와는 달리 본 연구에서는 신기능 곡선의 변화가 매우 높은 예민도를 보였다. 이 같은 연구 결과의 차이의 원인은 본 연구가 단측신혈관성고혈압 환자군만을 포함한 것과, 이들 연구와 달리 본 연구에서는 신기능곡선을 판정하기 위하여 신 전체의 관심영역을 사용하지 않고, 신실질을 중심으로 신기능 곡선을 분석한 것도 이유가 될 수 있다. 신장 전체를 포함하는 경우 신우에 있는 방사능에 의하여 신기능곡선이나 최고치 도달시간, 신실질 저류 등의 판정이 매우 어렵다.
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