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문제 정의
- 본 연구는 편마비가 있는 뇌졸중 대상자들에게 4주간의 상지운동프로그램을 적용한 후 환측 손의 쥐는 힘, 엄지 누르는 힘, 상지 관절운동범위, 상지사용량 및 우울을 측정하여 운동의 효과를 규명하였다.
- 본 연구는 편마비가 있는 뇌졸중 환자에게 상지운동프로그램을 적용하고 그 효과를 분석한 비동등성 대조군 전후설계인 유사실험연구이다.
- 본 연구의 목적은 건측억제유도운동을 기초로 Kang (2002)이 개발한 운동중재를 건측억제를 제외하고 수정, 보완하여 편마비가 있는 뇌졸중 환자에게 적용하므로써 그 효과를 평가하기 위함이다.
- 본 연구의 목적은 상지운동프로그램을 이용하여 편마비 환자의 상지운동능력과 상지사용량, 그리고 우울에 미치는 효과를 알아보기 위하여 시도된 비동등성 대조군 전후설계인 유사실험연구이다.
- 이에 본 연구는 뇌졸중으로 인한 편마비 환자에게 상지운동프로그램을 적용하여 환자들의 상지기능회복과 우울에 미치는 효과를 평가하고자 한다.
가설 설정
- 가설 1 : 상지운동프로그램에 참여한 후 실험군은 참여 하지 않은 대조군보다 환측 상지운동능력이 증가할 것이다.
- 가설 2 : 상지운동프로그램에 참여한 후 실험군은 참여 하지 않은 대조군보다 환측 상지 사용량이 증가할 것이다.
- 가설 3 : 상지운동프로그램에 참여한 후 실험군은 참여 하지 않은 대조군보다 우울이 감소할 것이다.
제안 방법
- 본운동은 어깨운동 7가지(상지스케이트, 어깨아크, 공구르기, 앨범 넘기기, 롤러코스터, 자석으로 클립 모으기, 어깨 거상운동), 팔운동 6가지(손스케이트, 종이 찢기, 나무공 끼우기, 고깔쌓기, 콩주머니 던지기, 고리끼우기), 손운동 4가지(모양블럭 맞추기, 나무구슬 꿰기, 손목굴곡 신전운동, 손목관절 회전운동), 조작운동 5가지(집게 누르기, 고무찰흙 만지기, 리본 묶기, 단추끼우기, 스푼으로콩 옮기기)로 구성되었다. 22가지의 본운동을 위한 운동 도구 및 기구를 운동종류별로 제공하였다. 실험군은 3-4 명씩 4개조로 나뉘어 담당 연구보조원의 안내에 따라 네가지 종류의 운동을 돌아가면서 실시하였다.
- 본 연구에서 측정한 상지의 관절운동범위는 환측 손목의 굴곡과 신전, 팔꿈치의 굴곡, 그리고 어깨관절의 굴곡과 신전각도이다. 관절운동범위는 관절각도기(Sammons preston Co., USA)를 사용하여 각 관절의 해부학적 중립자세에서 축과 고정자를 고정시킨 다음 대상자 스스로 관절을 최대로 움직인만큼 가동자를 이동시켜 그 각도를 측정하였다.
- 본 연구가 진행되는 동안 교육용책자를 배포하여 운동 방법을 숙지시키고 매일 복지관과 집에서 규칙적으로 시행하도록 한 후 그 결과를 운동 기록표에 표시하도록 하고 매주 확인하였으며 기록표에 표시된 횟수와 양만큼 시행한 사람에 대하여 보상에 대한 약속을 하였고, 4주 에는 프로그램에서 사용되었던 기구로 보상을 해주어 지속적인 운동이 가능하도록 하였다.
- 본 연구에서 측정한 상지의 관절운동범위는 환측 손목의 굴곡과 신전, 팔꿈치의 굴곡, 그리고 어깨관절의 굴곡과 신전각도이다. 관절운동범위는 관절각도기(Sammons preston Co.
- 그러나 대부분의 일상생활이 손에 의해 이루어진다고 볼때 상지의 기능 회복을 위한 운동중재는 매우 중요하다고 생각된다. 본 연구에서는 건측의 사용을 억제하고 동시에 환측의 사용을 증진할 수 있다면 건측 억제를 하지 않아도 된다는 견해(Morris & Taub, 2001)에 따라 팔걸이와 같은 건측억제의 방법은 사용하지 않고 대신 프로그램 시작 전에 건측의 사용을 자제하도록 설명하고, 연구자와 연구보조자들이 프로그램을 진행하면서 건측의 사용을 제한하고 환측을 사용하도록 격려하여 대상자들이 이동할 경우 균형을 잘 유지하지 못하여 나타날 수 있는 위험성을 고려하였다. 또한 운동처방은 기능적 능력을 향상시킬 수 있어야 하고, 접근이 용이하고, 비용이 적게 들고, 대상자들의 기호와 지속성 등을 고려하여야 한다.
- 본운동은 어깨운동 7가지(상지스케이트, 어깨아크, 공구르기, 앨범 넘기기, 롤러코스터, 자석으로 클립 모으기, 어깨 거상운동), 팔운동 6가지(손스케이트, 종이 찢기, 나무공 끼우기, 고깔쌓기, 콩주머니 던지기, 고리끼우기), 손운동 4가지(모양블럭 맞추기, 나무구슬 꿰기, 손목굴곡 신전운동, 손목관절 회전운동), 조작운동 5가지(집게 누르기, 고무찰흙 만지기, 리본 묶기, 단추끼우기, 스푼으로콩 옮기기)로 구성되었다. 22가지의 본운동을 위한 운동 도구 및 기구를 운동종류별로 제공하였다.
- 손의 쥐는 힘은 Jamar Hydraulic Hand Dynamometer(0-90Kg: Sammons preston Co., USA)로, 엄지의 누르는 힘은 Jamar Hydraulic Pinch Gauge(0-22.5Kg: Sammons preston Co., USA)을 사용하여 측정하였다.
- 22가지의 본운동을 위한 운동 도구 및 기구를 운동종류별로 제공하였다. 실험군은 3-4 명씩 4개조로 나뉘어 담당 연구보조원의 안내에 따라 네가지 종류의 운동을 돌아가면서 실시하였다.
- 자료수집기간은 2003년 2월부터 8월까지였고, 연구대상자는 S시의 노인복지관에 등록되어 있는 인지기능장 애가 없는 뇌졸중환자 중 실험군 14명과 대조군 13명이었다. 실험군은 4주간 상지운동프로그램을 4주간 주 1회 2시간씩 참여하였으며 중재 전과 4주 후에 실험군과 대조군의 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 손목, 팔꿈치, 어깨관절의 굴곡과 신전 범위, 상지의 사용량, 그리고 우울을 측정하였다.
- 연구 대상자 선정 후 실험군은 일주일에 1회 2시간씩 4주간 상지운동프로그램에 참여하였으며 모든 절차는 간호사로서 연구과정을 훈련받은 연구 보조원 4인이 시행 하였다.
- 실험군이 주간보호센터에서 운동에 참여하는 4주 동안 대조군은 복지관에서 일반 프로그램만 제공받았다. 연구결과 변수인 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 손목의 굴곡과 신전범위, 팔꿈치의 굴곡범위, 어깨의 굴곡과 신전범위, 상지의 사용량, 우울은 운동 전과 4주 후에 측정하였다.
- 준비운동은 심호흡과 목, 어깨, 팔, 팔꿈치, 손목 관절의 굴곡 및 신전운동으로 구성되었으며 본운동을 시작하기 전 10분 동안 모든 대상자들이 모여 함께 시작하였다.
대상 데이터
- Cohen의 power analysis를 근거로 연구 대상자 수를 계산하면 α1=0.05, 1-β=0.8, 효과크기 d=0.8일때 n=15명으로(Lee, Lim & Park, 1998) 실험군 15명과 대조군 15명을 대상자로 선정하였으나 실험군 1 명과 대조군 2명이 중도 탈락하여 실험군 14명 대조군 13명이 최종 대상자가 되었다. 자료수집기간은 2003년 2월부터 8월까지이다.
- 실험군이 주간보호센터에서 운동에 참여하는 4주 동안 대조군은 복지관에서 일반 프로그램만 제공받았다. 연구결과 변수인 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 손목의 굴곡과 신전범위, 팔꿈치의 굴곡범위, 어깨의 굴곡과 신전범위, 상지의 사용량, 우울은 운동 전과 4주 후에 측정하였다.
- 연구 대상자는 실험군 14명, 대조군 13명으로 총 27명이었으며 남자가 51.8%, 여자는 48.2%이었다. 평균 연령은 69.
- 연구대상자는 S시의 노인종합복지관 주간보호 센터에 등록된 뇌졸중 환자 중 뇌졸중이 발병한 지 6개월 이상 경과되었고, 인지기능장애가 없으며, 도수근력(manual muscle strength test)으로 측정한 환측 상지의 근력이 Grade Ⅱ이상인 자로 연구에 참여하기를 동의한 자이다.
- 자료수집기간은 2003년 2월부터 8월까지였고, 연구대상자는 S시의 노인복지관에 등록되어 있는 인지기능장 애가 없는 뇌졸중환자 중 실험군 14명과 대조군 13명이었다. 실험군은 4주간 상지운동프로그램을 4주간 주 1회 2시간씩 참여하였으며 중재 전과 4주 후에 실험군과 대조군의 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 손목, 팔꿈치, 어깨관절의 굴곡과 신전 범위, 상지의 사용량, 그리고 우울을 측정하였다.
- 8일때 n=15명으로(Lee, Lim & Park, 1998) 실험군 15명과 대조군 15명을 대상자로 선정하였으나 실험군 1 명과 대조군 2명이 중도 탈락하여 실험군 14명 대조군 13명이 최종 대상자가 되었다. 자료수집기간은 2003년 2월부터 8월까지이다.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS 11.0을 이용하여 실험군과 대 Characteristics 성인간호학회지 제16권 제4호, 2004 조군의 동질성은 χ²test와 Fisher's exact test 그리고 t-test로 검정하였다. 중재전과 4주 후 실험군과 대조군의 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 상지의 관절운동범위, 상지의 사용량과 우울은 중재전 상지의 사용량을 제외하고 모두 정규분포하여 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA)으로 검정하였다.
- 수집된 자료는 SPSS PC program을 이용하여 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율을 제시하였고 실험군과 대조군의 사전 동질성은 χ²-test, Fisher's test와 t-test를 이용하여 검정하였다. 연구가설은 반복측정분산 분석(repeated Measure ANOVA)으로 검정하였다.
- 수집된 자료는 SPSS PC program을 이용하여 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율을 제시하였고 실험군과 대조군의 사전 동질성은 χ²-test, Fisher's test와 t-test를 이용하여 검정하였다. 연구가설은 반복측정분산 분석(repeated Measure ANOVA)으로 검정하였다.
- 0을 이용하여 실험군과 대 Characteristics 성인간호학회지 제16권 제4호, 2004 조군의 동질성은 χ²test와 Fisher's exact test 그리고 t-test로 검정하였다. 중재전과 4주 후 실험군과 대조군의 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 상지의 관절운동범위, 상지의 사용량과 우울은 중재전 상지의 사용량을 제외하고 모두 정규분포하여 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA)으로 검정하였다.
이론/모형
- 우울이란 사고억제와 의욕저하를 주증상으로 하는 심리상태로, 근심, 침울함, 실패감, 무력감 및 무가치함을 나타내는 정서장애를 말한다(Lewis, 1983). 본 연구에 서는 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale(CES-D, Radloff, 1977)을 표준화한 Chon과 Lee(1992)의 한국판 CES-D를 Kim, Suh, Kim과 Cho(1999)가 뇌졸중 환자에게 적합하도록 수정한 16문항의 척도로 측정한 점수이다.
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2) 환측 상지사용량
상지사용량(AOM)은 Miltner 등(1999)의 Motor Activity Log을 Kang(2002)이 번역, 수정한 도구로 측정하였다. 상지사용량은 20개의 일상활동을 수행함에 있어서 환측 상지를 얼마나 많이 사용하는가에 관한 자가평가 도구로 6점 척도로 답하게 되어있다(1점: 해당 활동을 하는데 손상된 상지를 전혀 사용하지 않음, 6점:해당활동을 하는데 손상된 상지를 항상 사용함).
- 우울은 The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale(Radloff, 1977)을 표준화한 Chon 과 Lee(1992)의 한국판 CES-D를 Kim 등(1999)이 수정한 16문항의 4점 척도를 사용하여 측정하였다. 각 문항은 최저 0점에서 최고 3점까지의 범위를 가지며 점수가 높을수록 우울증상이 심한 것으로 보았다.
성능/효과
- 1. ‘상지운동프로그램에 참여한 후 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 환측 상지운동능력이 증가할 것이다’라는 연구가설은 부분적으로 지지되어 상지운동프로그 램은 환측 상지운동능력 즉 환측 팔꿈치굴곡 (F=.466, p=.501), 어깨의 굴곡(F= 1.814, p= .190)을 제외한 손의 쥐는 힘(F=27.336, p= .000)과 엄지 누르는 힘(F=27.522, p=.000), 손목의 굴곡(F= 21.750, p=.000), 손목의 신전 (F=9.94, p=.004), 어깨의 신전(F=6.509, p= .017)을 증가시키는데 효과적이었다.
- 2. ‘상지운동프로그램에 참여한 후 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 환측 상지사용량이 증가할 것이다’라는 연구가설은 지지되어(F= 40.112, p=.000) 상지운동프로그램이 환측 상지사용량을 증가시키는데 효과 적이었다.
- 3) 제 3가설 실험군과 대조군의 중재 전 후의 우울을 반복측정 분산분석한 결과 두 군 간의 유의한 차이를 보여 실험군이 대조군에 비해 우울이 감소한 것으로 나타나 [Table 6] 연구가설 3은 지지되었다.
- 3. ‘상지운동프로그램에 참여한 후 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 우울이 감소할 것이다’라는 연구가설은 지지되어(F=18.273, P=.000) 상지운동프로그램이 뇌졸중 편마비 환자의 우울을 감소시키는데 효과적이었다.
- 가설 1의 결과에 따르면 상지운동프로그램에 참여한 대상자들이 그렇지 않은 대상자들에 비해 팔꿈치 굴곡과 어깨굴곡을 제외한 상지관절운동범위, 손의 쥐는 힘과 엄지의 누르는 힘이 강화되었다. 이와 관련된 선행연구 결과를 보면 Dromerick, Edwards와 Hahn(2000)이 뇌졸중 급성기 환자를 대상으로 14일동안 건측억제유도 운동을 실시하여 엄지의 누르는 힘을 유의하게 증가시켰고, Kang(2002)은 뇌졸중 편마비 환자에게 자기효능을 이용한 건측억제유도 운동을 2주간 적용하여 엄지 누르는 힘과 손의 쥐는 힘이 유의하게 증가하였다고 보고하였다.
- 가설 2 결과에서 확인되었듯이 상지운동프로그램에 참여한 대상자들은 참여하지 않은 대상자들에 비해 상지사 용량이 증가하였다. 이는 상지운동의 효과를 검증한 여러 선행연구(Kunkle, Kopp, & Muller, 1999; Miltner, et al.
- 가설 3 결과에서와 같이 본 연구에서 사용된 운동프로그램을 적용한 후 우울이 감소한 것으로 나타나 이러한 운동이 정서적 측면에도 긍정적인 영향을 미치는 것을 볼 수 있다. 선행 연구에서Woo와 Lee(1998)는 뇌졸중 환자에게 2주 동안 매일 10분씩 비치볼 놀이를 적용한 후 그 효과를 검증한 결과 비치볼 놀이가 우울을 감소시키는 효과가 있었다고 하였으나 Suh(1999)의 연구에서는 뇌졸중 환자에게 재활운동 프로그램을 실시한후 우울정도가 실험 전후 차이를 보이지 않았고, Roh(2002)도 뇌졸중 편마비 환자에게 가정 재활 프로그램을 적용한 후 우울정도를 비교해본 결과 실험군과 대조군 사이에 유의한 차이가 없었다.
- 결론적으로 상지운동프로그램이 만성 뇌졸중 편마비 환자의 상지운동능력과 상지사용을 증진시키고 우울을 감소시키는데 효과적인 재활운동중재임을 보여주었다.
- 5% 로 두 군 모두 배우자가 가장 많은 것으로 나타났다. 따라서 실험군과 대조군의 인구사회학적 특성과 질병관련 특성은 유의한 차이가 없었다[Table 1].
- 편마비 환자를 위한 운동중재의 중요한 효과는 일상생활에서 환측의 사용이라고 할 수 있다. 본 연구에서 시행된 운동프로그램은 임상이나 가정에서 흔히 수행할 수 있는 관절운동에 일상생활동작훈련을 포함시켰으므로 일상생활에서의 환측 사용을 증가시킬 수 있다고 생각된다.
- 상지운동 프로그램 제공 전 종속변수에 대한 실험군과 대조군의 동질성을 검정한 결과 환측 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 손의 굴곡과 신전, 팔꿈치의 굴곡, 어깨의 굴곡과 신전, 그리고 상지의 사용량과 우울에서 유의 하지 않은 것으로 나타났다[Table 2].
- 실험군과 대조군의 중재 전 후의 상지 사용량을 반복 측정 분산분석한 결과 두 군 간의 유의한 차이를 보여 실험군이 대조군에 비해 환측 상지 사용량이 증가한 것으로 나타나[Table 5] 연구가설 2는 지지되었다. 대조군에 비해 우울이 감소한 것으로 나타나[Table 6] 연구가설 3은 지지되었다.
- 실험군과 대조군의 중재 전 후의 환측 손의 쥐는 힘, 엄지의 누르는 힘, 손목의 굴곡과 신전, 어깨의 신전을 반복측정 분산분석한 결과 집단과 측정시기간의 상호작용이 유의하여 실험군이 대조군에 비해 환측 상지의 운동능력이 증가한 것으로 나타났다. 다만 팔꿈치의 굴곡과 어깨의 굴곡은 집단과 측정시기간의 상호작용이 통계 적으로 유의하지 않았다[Table 3, 4].
- 또한 운동처방은 기능적 능력을 향상시킬 수 있어야 하고, 접근이 용이하고, 비용이 적게 들고, 대상자들의 기호와 지속성 등을 고려하여야 한다. 이러한 측면에서 볼 때 본 연구에서 시행된 상지 운동 프로그램은 뇌졸중 환자들의 상지기능을 향상시킬 뿐만 아니라 임상이나 가정에서 흔히 사용하는 기구들을 이용하여 쉽게 수행할 수 있는 관절운동에 일상생활동작 훈련을 포함시켜 지속적으로 시행할 수 있다는데 그 의의를 찾아볼 수 있다.
- 이상의 내용을 종합해보면 상지운동프로그램은 편마비가 있는 뇌졸중 대상자들의 환측 상지운동능력과 환측 상지 사용량을 증가시켰으며, 우울을 감소시키는데 효과 적이었다. 편마비 뇌졸중 환자의 독립적 기능을 회복하기 위한 재활운동은 환자상태에 따라 다양할 수 있다.
후속연구
- 2. 일상생활 수행능력 정도를 증진시킬 수 있는 다양한 상지운동프로그램을 개발을 위한 후속 연구가 시행되어야 할 것이다.
- 선행 연구에서Woo와 Lee(1998)는 뇌졸중 환자에게 2주 동안 매일 10분씩 비치볼 놀이를 적용한 후 그 효과를 검증한 결과 비치볼 놀이가 우울을 감소시키는 효과가 있었다고 하였으나 Suh(1999)의 연구에서는 뇌졸중 환자에게 재활운동 프로그램을 실시한후 우울정도가 실험 전후 차이를 보이지 않았고, Roh(2002)도 뇌졸중 편마비 환자에게 가정 재활 프로그램을 적용한 후 우울정도를 비교해본 결과 실험군과 대조군 사이에 유의한 차이가 없었다. 이는 연구 대상자의 이환기간 및 질병상태 또는 적용한 프로그램의 종류가 다르기 때문인 것으로 보이며 이환기간과 질병상태, 실험의 속성 등을 신중하게 고려하여 실험의 효과를 해석해야 할 것으로 사료된다.
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