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문제 정의
- 발성치료는 성악가들이 사용하는 발성방법을 일반인이나 음성질환자들이 간편하고 보다 쉽게 훈련할 수 있도록 단순화 음성치료기법으로서 특히 성악가들의 발성훈련은 복식훈련이나 성대접촉을 강화하거나 음역을 극대화하기 훈련들을 많이 사용하므로 그 치료 효과가 예상되어 발성치료 전후의 음성을 비교하여 보고자 한다.
제안 방법
- 01초까지 잴 수 있는 초시계 를 이용하여 측정하였다. 검사는 똑바로 선 자세에서 숨을 충분히 들이마시게 한 후 편안한 음의 높이에서 "아” 모음을 이용하여 가능한 한 길게 발성한 시간을 측정하였다.
- Case 1은 처음 1~4회까지는 1주에 1회(40분), 5~10회까지는 2주에 1회씩 10-17회는 2달에 1회씩 실시하여 총 17회 발성치료를 실시하였다.
- Case 2는 외국 유학 중인 관계로 주 1회씩 총 3회 발성 치료 후 종결하였다.
- Case t 3은 2주에 1회씩 총 5회 치료하였고 평가 후 치료를 종결 하였다.
- 피검자의 갑상연골주위를 알코올 솜으로 문지른 다음 전기성문파형 검사를 위한 EGG 패드를 고정시킨 후 편안하게 /아/, / 에/, 2시. I외, /우/를 약 2초간 연장발성한 후 /아/ 모음의 안정구간 200ms에서 기본 주파수(Fx), 성문 폐쇄율(Qx), 주파수 변동률(Jitter), 진폭 변동률(Shimmer), 화음대 잡음의 비율(HNR)을 측정하였고 '가을, 문단 읽기를 시행하여 Qu- antitative Analysis(Qa)를 시행 흐}.여 평균기본주파수 분포 (DFx mean), 평균음성강도분포(DAx mean), 평균성문폐 쇄율분포(DQx mean) 를 검사 흐)였다.
- Lx Strobe 2 (Laryngograph Ltd., London, UK) 를 이용하여 후두스트로보스코피를 시행하여 다른 음성질환 여부 와 상태 및 진동 형태를 파악하였으며 성대의 접촉 정도를 검사하였다.
- Lx speech studio(Laryngograph Ltd., London, UK) 를 이용하여 음향 학적 검사를 시행하였다. 피검자의 갑상연골주위를 알코올 솜으로 문지른 다음 전기성문파형 검사를 위한 EGG 패드를 고정시킨 후 편안하게 /아/, / 에/, 2시.
- 간단히 노력성 폐활량(FVC) 둥을 측정할 수 있는 측정기 구인 Spirometer를 이용하여 폐활량 등을 측정한다 (Fig. 8).
- 공기역학적 검사는 phonatory function analyzer (naga- shima Ltd, Model PS 77H, Tokyo, Japen) 를 사용하여 검사기구에 부착된 마스크에 입을 밀착시켜 공기가 새지 않도록 한 다음 “아” 모음을 연장 발성 할 때 기본 주파수 (F0 : Fundamental Frequency), 음의 강도(Intensity), 평균 호기류율 (MFR : Mean Flow Rate) 을 측정하고 검사기구의 기류 차단 장치를 이용하여 성문하압(Psub : Sub- glottal pressure) 을 측정 하였다.
- 심흡기량 (Inspiratory capacityX 측정할 수 있는 기구인 Coach2를 사용하여 들숨의 양을 측정하였다(Fig. 6 ).
- 호홉 훈련 보조기구인 울트라브리드(Utrabreath)를 이용하여 호흡 근육 단련 훈련을 실시한다(Fig. 9).
- 호흡 근력 측정기구인 Spirovis를 사용하여 횡격막 압력을 대변하는 최대 흡기압 (MIP : Maximum Inspiratory Pressure) 과 상복부압력을 대변하는 최대호기압(MEP : Maximum Aspiratory Pressure) 을 측정한다 (Fig. 5).
- 호흡훈련 프로그램을 이용한 흉복식호흡훈련을 실시한다.
대상 데이터
- 19세 여성으로 3년 정도의 병력을 가지고 있는 성대구증환자(Sulcus vocalis)로 오른쪽 성대에 경미한 상처 조직이 길게 나 있고, 왼쪽 성대는 정상적인 성대를 가지고 있으며 점막 파동은 정상적이었다. 그러나 성대의 접촉이 거의 이루어지지 않아 불안정한 목소리를 가지고 있으며 음성치료나 다른 약물치료를 받은 적이 없는 음성질환자 1명을 선정하였다 (Fig.
- 27세의 여성으로 약 2~3년 정도의 병력을 가지고 있으며 텔레마켓터로 일한 후 음성과 용으로 인한 성대위축 (vocal atrophy)으로 인한 궁형성대를 가지고 있는 것으로 추측되며, 평소 대화 시 심하게 가성으로 말하며, 발성 시 성문이 방추형으로 열려 있으나 점막의 파동은 유지하고 있으며, 타두 곳으로 기관에서 20회와 8회로 총 28회 정도의 음성치료 경험이 있는 음성질환자 1명을 선정하였다 (Fig. 4).
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3) Case 3
38세의 여성으로 기능적인 궁형성대(Function bowing) 로 추정되는 환자로서, 습관적으로 말을 거의 하지 않거나 작게 말하는 습관을 가지고 있다고 한다. 음성교정과 위하여 음성치료나 약물치료를 받은 적이 없었으며, 발성 시 점막파동은 정상적이나 성문 폐쇄가 잘 이루어지지 않으며 오른쪽 성대가 왼쪽 성대보다 더욱 궁형성대를 하고 있는 음성질환자 환자1명을 선정하였다 (Fig.
- 49세 남자로 약 35년 정도의 병력을 가지고 있는 심한 성대구증 (Sulcus vocalis with scarring) 환자로, 오른쪽 성대의 유리연을 따라 평행하게 깊은 성대구 가지고 있으며, 성대 내연이 궁상으로 휘어져 있어 발성 시 성문이 방추형으로 열리고 있었다. 점막 파동은 거의 없으며, 성대 내 주입 술 중 하나인 레스틸렌 주입술을 1회 받은 적이 있는 음성질환자 1명을 선정하였다(Fig.
- 19세 여성으로 3년 정도의 병력을 가지고 있는 성대구증환자(Sulcus vocalis)로 오른쪽 성대에 경미한 상처 조직이 길게 나 있고, 왼쪽 성대는 정상적인 성대를 가지고 있으며 점막 파동은 정상적이었다. 그러나 성대의 접촉이 거의 이루어지지 않아 불안정한 목소리를 가지고 있으며 음성치료나 다른 약물치료를 받은 적이 없는 음성질환자 1명을 선정하였다 (Fig. 2).
- 영동세브란스 병원이비인후과 음성 크리닉에서 성대구증이나 궁형성대를 가지고 있다고 진단받은 환자 중에서 발성치료를 받았거나 받고 있는 사람 중 성대구증을 가지고 있는 환자 중성대의 상처 조직이 심한 케이스 1 예, 상처 조직이 적인 경우 1예, 궁형성대를 가지고 있는 환자 중 성 문의 틈이 그리 넓지 않은 경우 1예, 성문의 틈새가 넓고 증세가 심한 경우 1여], 총 네 가지 케이스를 연구 대상으로 선정하였다.
- 38세의 여성으로 기능적인 궁형성대(Function bowing) 로 추정되는 환자로서, 습관적으로 말을 거의 하지 않거나 작게 말하는 습관을 가지고 있다고 한다. 음성교정과 위하여 음성치료나 약물치료를 받은 적이 없었으며, 발성 시 점막파동은 정상적이나 성문 폐쇄가 잘 이루어지지 않으며 오른쪽 성대가 왼쪽 성대보다 더욱 궁형성대를 하고 있는 음성질환자 환자1명을 선정하였다 (Fig. 3).
- 49세 남자로 약 35년 정도의 병력을 가지고 있는 심한 성대구증 (Sulcus vocalis with scarring) 환자로, 오른쪽 성대의 유리연을 따라 평행하게 깊은 성대구 가지고 있으며, 성대 내연이 궁상으로 휘어져 있어 발성 시 성문이 방추형으로 열리고 있었다. 점막 파동은 거의 없으며, 성대 내 주입 술 중 하나인 레스틸렌 주입술을 1회 받은 적이 있는 음성질환자 1명을 선정하였다(Fig. 1).
이론/모형
- 간단한 호흡훈련 기구인 Inspirometer를 사용하여 들숨시의 호흡방법 (흉식, 복식, 흉복식)을 평가한다 (Fig. 7).
성능/효과
- Issiki 등은 성대가 방추형 모양을 하는 위축의 원인을 다섯 가지를 들고 있는데 성대의 남용, 노화에 의한 위축, 외상, 심리학적 원인, 변이 등을 들고 있다.(2)이 환자의 경우 자신감 부족과 내성적인 성격, 평소에 말을 하지 않는 등 심리적 원인도 상당히 있는 것으로 추측되었다. 그러나 성대의 위축이 심하지 않고 강한 피드백에 의한 자신의 음성에 대한 인식과 자세의 교정과 호흡방법의 변화에 의한 호흡 압력의 증가, 발화시 적은 입의 움직임, 정확하지 않은 발음의 교정 등의 방법으로 음성이 호전되는 경향을 보였으며 음성이 호전되는 결과를 보였다.
- 기식성 음성은 불완전한 성문 폐쇄로 성문 틈새에로 공기가 유출되면서 소용돌이 기류를 만들고 이러한 불규칙한 기류의 움직임은 공기를 진동시켜 마찰음으로 들리게 되는 것이다.2)성문 틈새로 흐르는 공기의 불규칙한 흐름은 성내를 건조시켜 음성의 피로감과 통증을 유발하는 원인이 될 수 있다.
- (2)이 환자의 경우 자신감 부족과 내성적인 성격, 평소에 말을 하지 않는 등 심리적 원인도 상당히 있는 것으로 추측되었다. 그러나 성대의 위축이 심하지 않고 강한 피드백에 의한 자신의 음성에 대한 인식과 자세의 교정과 호흡방법의 변화에 의한 호흡 압력의 증가, 발화시 적은 입의 움직임, 정확하지 않은 발음의 교정 등의 방법으로 음성이 호전되는 경향을 보였으며 음성이 호전되는 결과를 보였다.
- 43%로 증가하였으며, 공기역학적 검사에서는 기본 주파수가 219Hz로 정상적이었으며 평균 호기류율과 성문하압은 감소하였으나 음의 강도는 오히려 증가하여 음성효율이 증가하였는데 이는 증가된 성문 폐쇄율로 인한 공기의 낭비가 줄어들었기 때문이다. 또한 2분간 연장 발화하는 가을 문단에서도 평균성뮨 폐 쇄 분포는 48.50%으로 문장을 읽을 때에도 성문 폐쇄율은 많이 증가하는 결과를 보여 일상 대화에서도 음성이 많이 호전되었다.
- 발성치료방법의 핵심이 되는 호흡훈련과 성대접촉 강화 훈련은 호흡의 압력과 공기의 흐름의 증가에 의한 베르누이 효과를 증대시키고, 성대접촉 강화하기 위한 여러 방법을 통하여 성문 폐쇄율이 증가되었다. 그러나 성대를 과도한 내전은 성대돌기(vocal processor)부분에 접촉성 육아종 (Contact Granuloma) 을 만들 수 있는 위험이 있고 가성대가 과도한 내전되는 현상을 보였다.
- 그러나 강한 치료 의 지와 일정 시간의 연습과 음성 습관 교정 노력, 치료사에 대한 신뢰감 형성, 치료사자신의 치료에 대한 자신감, 치 료 방법에 대한 자신감 등이 음성을 호전시키는 데 중요한 역할을 한 것£로 생각되며 어느 정도 음성의 질을 개선할 수 있으나 정상적인 음성으로의 복귀는 어려웠다. 성대구 증크기가 작은 경우에는 성공적인 발성치료가 가능하였으며 궁형성대의 경우 발성치료가 성문의 틈새가 넓은 경우 역시 많은 시간과 인내를 갖고 치료하는 경우 좋은 성과를 걷을 수 있었으며 성문의 틈이 그리 넓지 않은 경우에는 발성치료의 효과 아주 좋았다.
- 77%로 아주 낮은 상태여서 성대의 거의 가성화된 목소리였으며 타 기관에서의 음성치료 역시 효과가 없었다. 여러 가지 발성치료 기법 중 처음 성대 접촉의 느낌을 갖게 하는 방법으로 숨을 깊게 들여마시면서 머리와 허리를 굽힌 다음 얼굴이 빨게 질 때까지 그 상태를 유지한 후 “아” 모음을 연장발 성 하는 방법을 사용하였는데 비교적 효과적이었다. 일단 성대의 접촉에 대한 감각을 익힌 후에는 조금씩 성대 접촉 이 나아져치료 후 성문 폐쇄율이 45.
- 음성치료의 결과는 3회의 짧은 치료기간에도 불구하고 성문 폐쇄율이 증가하고 불안정한 기본 주파수가 낮아지며 안정적 이 음질을 유지하여 아주 짧은 시간 내에 음성의 질이 호전되어 청각적인 판단으로는 정상적인 음성으로 판단되었고, 미국 유학 중인 관계로 발성치료를 종결 하였다.
- 이러한 여러 가지 이유에서 그 치료가 매우 어려운 문제이며, 수술적 치료, 성대이물 삽입술 역시 극적인 음성호전을 기대하기는 어렵고 그 치료 효과가 영구적이 아니다. 이 환자의 경우도 3년 전 레스틸렌 성대 내 이물질 주입법을 받은 적이 있으나 시간이 지나감에 따라 흡수되는 현상을 보였었다.
- 특히 최대발성 지속시 간과 성문 폐쇄율이 크게 증가하였으며 호흡 근력을 나타내는 최대 흡기압과 최대 호기압이 증가하였다. 이런 음성지표의 변화의 결과는 성대구증을 가지고 있는 환자들의 특징적인 현상 중에 하나인 일상적인 대화시 높은 기본 주파수 로 말하는 것에 대한 콤플렉스를 줄여주는 효과를 보였을 뿐만 아니라 음성 사용 후의 통증이 줄고, 건조감이 줄었으며, 제3자에 의한 음성의 호전이 호전되었다는 평가를 받고 있고 무엇보다 환자의 만족도는 증가하는 긍정적인 결과를 나타냈다.
- 여러 가지 발성치료 기법 중 처음 성대 접촉의 느낌을 갖게 하는 방법으로 숨을 깊게 들여마시면서 머리와 허리를 굽힌 다음 얼굴이 빨게 질 때까지 그 상태를 유지한 후 “아” 모음을 연장발 성 하는 방법을 사용하였는데 비교적 효과적이었다. 일단 성대의 접촉에 대한 감각을 익힌 후에는 조금씩 성대 접촉 이 나아져치료 후 성문 폐쇄율이 45.43%로 증가하였으며, 공기역학적 검사에서는 기본 주파수가 219Hz로 정상적이었으며 평균 호기류율과 성문하압은 감소하였으나 음의 강도는 오히려 증가하여 음성효율이 증가하였는데 이는 증가된 성문 폐쇄율로 인한 공기의 낭비가 줄어들었기 때문이다. 또한 2분간 연장 발화하는 가을 문단에서도 평균성뮨 폐 쇄 분포는 48.
- 그러나 case 1의 경우처럼 흉터가 심환 성대구증의 경우에도 발성치료 후 저음역이 개발되고 기본 주파수가 낮아졌으며 평균 호기류율이 줄어들었어 치료 전보다 공기의 사용량이 감소하는 결과를 보였다. 특히 최대발성 지속시 간과 성문 폐쇄율이 크게 증가하였으며 호흡 근력을 나타내는 최대 흡기압과 최대 호기압이 증가하였다. 이런 음성지표의 변화의 결과는 성대구증을 가지고 있는 환자들의 특징적인 현상 중에 하나인 일상적인 대화시 높은 기본 주파수 로 말하는 것에 대한 콤플렉스를 줄여주는 효과를 보였을 뿐만 아니라 음성 사용 후의 통증이 줄고, 건조감이 줄었으며, 제3자에 의한 음성의 호전이 호전되었다는 평가를 받고 있고 무엇보다 환자의 만족도는 증가하는 긍정적인 결과를 나타냈다.
후속연구
- Case 2와 같이 성대구증이 아주 경미하고 성대 접촉은 잘 이루어지지 않고 불규칙적인 성문 폐쇄가 일어나고 있어 완전히 폐쇄 부전 현상을 가지고 있지 않으며, 성대의 점막 파동이 있는 경우, 성대의 위축이 적고, 나이가 젊은 경우, 호흡 근력이 약하고 음성치료의 효과는 기대할 만하 다. 연장발성 시 불규칙한 성문 폐쇄로 인해 안정적인 기본 주파수를 유지하기가 어려워진성과 가성으로 뒤바뀌는 현상을 보인다.
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