[논문]신 증후군 환아에서 Cyclosporin A 치료 중 발생한 급성 백색질 뇌증 1례

정석원; 이경화; 권영세; 김순기; 손병관; 이지은

문제 정의

국내 에서는 1997년 Lee 등[5]에 의해 보고된 바 있으나, 구체적인 뇌 병변을 확인할 수는 없었다. 저자들은 CsA치료를 받던 신 증후군 환아에서 뇌 자기공명영상 촬영으로 확진한 급성 백색질 뇌증을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
CsA 유발성 중추 신경독성은 신증후군 환자 에서 드물게 보고되고 있다. 저자들은 신 증후군 환아에서 CsA 치료 중에 뇌 자기공명 영상으로 확진한 급성 백색질 뇌증 1례를 경험하였기에 보고하는 바이다.

제안 방법

본 증례의 경우 급성 백색질 뇌증 발생시 신부전으로 인한 고혈압이 있었으나 이미 항고혈압제 투여로 상당기간 혈압조절이 잘 되고 있는 상태였으며 면역 조절제로 투여중인 경구용 스테로이드 또한 과량은 아니었다. 따라서 JCV 감염 및 고혈압에 의한 질환 유발을 배제할 수 있었고 임 상 경과로 볼 때 CsA 투여 중지 후 증상 호전을 보여 저자들은 CsA에 의한 급성 백색질 뇌증 으로 진단하였다.
3 mg/dL으로 정상보다 낮았다. 저자들은 본 증례의 낮은 마그네슘 혈중 농도와 calcium channel blocker의 투여력, 15세 이하의 연령 등을 위험 요인으로 여겼고 CsA에 의한 신경 독성을 의심한 후부터는 calcium channel blocker 투여를 중지하고 다른 항 고혈압 약제로 변경하고 마그네슘 투여를 하였다.

대상 데이터

CsA에 의한 신경독성은 하루에 1 ㎎/㎏ 이 하의 CsA 투여 시에도 발생할 수 있으몌 16], 발생 시기 또한 CsA의 투여 1일에서 3년까지 다양하지만 대부분 CsA 투여 1개월 이내에 신경 독성의 증상이 발생하며, 특히 1/3에서 1주 이내에 발생하는 양상을 보인다. 본 증례에서는 CsA 투여 18일 만에 전신성 강직-간대 발작 및 실신 의 임상 양상이 나타났으며, 두통 및 기억력 감 퇴, 무기력증 등의 다양한 신경학적 증상을 보였다. 입원 당시 측정한 CsA의 혈중농도는 238 ng/mL로 치료농도(100T50 ng/mL) 에 비해 증가되어 있으나, 장기이식 환자의 경우 목표로 하는 치료농도가 2배 이상 높다는 점을 고려할 때, 본 증례의 혈중 CsA의 농도는 부작용을 유발할 정도의 높은 농도는 아니라고 평가된다.
뇌 전산화 단층 촬영 영상의 경우, 약 50%의 환자에서 뇌 백질 의 음영이 감소되며, 뇌 자기공명영상에서는 T2 강조 영상에서 백질의 신호강도가 증가되는데, 주로 침범되는 부위는 후두엽, 소뇌, 뇌실 등이다 [19]. 본 증례에서는 뇌 전산화 단층촬영에서 이상 병변을 보이지 않았으나, 뇌 자기공명영상의 T2 강조 영상에서 양 측두엽과 후두엽의 다발성 고신호 병변이 발견되었다.
그러나 대부분의 급성 백색질 뇌증과 관련된 기저 질환에서는 원인 제거를 하면 증상 호전 및 뇌 자기공명영상 병변의 가역적인 호전을 보인다. 본 증례의 경우 급성 백색질 뇌증 발생시 신부전으로 인한 고혈압이 있었으나 이미 항고혈압제 투여로 상당기간 혈압조절이 잘 되고 있는 상태였으며 면역 조절제로 투여중인 경구용 스테로이드 또한 과량은 아니었다. 따라서 JCV 감염 및 고혈압에 의한 질환 유발을 배제할 수 있었고 임 상 경과로 볼 때 CsA 투여 중지 후 증상 호전을 보여 저자들은 CsA에 의한 급성 백색질 뇌증 으로 진단하였다.
신 조직 검사를 시행한 결과 막증식성 사구체 신염 의증으로 진단되어 4주간의 경구용 deflazacort 및 2주간의 고용량 methylprednisolone 충격요법을 시행하였으나 관해가 이루어지지 않았다. 이후 경구용 CsA(5 ㎎/㎏/day)와 경구용 de- flazacort(48 mg/day)의 병합치료를 시작하였고 CsA 투여 18일째, 교회에서 예배도중 갑작스런 실신이 발생하여 응급실 경유, 본원 소아과에 입원하였다.
현병력 : 내원 2개월 전 본원 소아과에서 급성 신부전과 신 증후군으로 진단된 환아로, 진단시 고혈압이 있어 enalapril, nicardipine을 투여하여 혈압은 110/80 mmHg로 잘 조절되고 있었다. 신 조직 검사를 시행한 결과 막증식성 사구체 신염 의증으로 진단되어 4주간의 경구용 deflazacort 및 2주간의 고용량 methylprednisolone 충격요법을 시행하였으나 관해가 이루어지지 않았다.
응급실로 내원 하면서 전신성 강직-간대 발작이 시작되었으며, 2-3분 후 저절로 소실되었고, 이후 의식이 명료 해졌다. 환아는 두통을 호소하였으며 안면부종은 없었고 흉부 진찰에서 이상 소견은 없었다. 복부 진찰에서 간비종대는 없었으며, 양 하지에서 함 요부종이 관찰되었다.

성능/효과

입원 후 복용하던 nicardipine 투여를 중지하고 angiotensin receptor antagonist와 #로 병합치료 하면서 혈압을 조절하였다. 5개월 후, 외래에서 추적 관찰한 뇌 자기공명영상 촬영에서 이전의 병변은 완전히 소실되었으며(Fig. 2), 신경학 적 후유증은 없는 상태이다. 추적 시행한 신조직 검사에서 연구균 감염에 의한 메산지움 증식성 사구체 신염으로 재진단 되었다.
결론적으로 소아 신 증후군에서 CsA 치료시 드물지만 급성 중추 신경계 독성이 발생할 수 있음을 유념해야 하며, 본 환아의 경우 임상 증상 이나 영상학적 검사에서 가역적으로 완전 회복되 었으나, 위의 보고[18]와 같이 영구적인 신경학적 손상이 남을 수 있으므로 증상 발현 시 조기진단 및 처치가 중요하다.
P-glycoproteine 뇌세포의 기저극 (basal pole) 에서 선단극 (apical pole) 으로 CsA의 이동을 촉진하며, CsA의 농도가 독성을 일으킬 정도까지 상승하지 못하도록 해독물질로 작용하는데, calcium-channel antagonist는 P- glycoprotein을 저해하여 CsA에 의한 신경 독성 을 유발한다[15]. 본 증례에서는'환아의 혈청 총 콜레스테롤 농도는 363 mg/dL으로 상승되어 있 었고, 마그네슘의 농도는 1.3 mg/dL으로 정상보다 낮았다. 저자들은 본 증례의 낮은 마그네슘 혈중 농도와 calcium channel blocker의 투여력, 15세 이하의 연령 등을 위험 요인으로 여겼고 CsA에 의한 신경 독성을 의심한 후부터는 calcium channel blocker 투여를 중지하고 다른 항 고혈압 약제로 변경하고 마그네슘 투여를 하였다.
회복에 걸리는 시간은 투약 중지 후 6시간에서 3년으로 다양하였으나, 반수의 환 자에서는 3일 이내에 증상이 호전되었다고 했다. 본 증례에서도 처음에는 CsA의 용량을 1/2로 감 량하였으나, 두통과 기억력 감퇴증상이 간헐적으 로 지속되어 투약을 중단하였고 약 2주에 걸쳐 증상이 점차 소실됨을 관찰할 수 있었다.
치료 및 경과 입원 후 CsA의 용량을 1/2로 감량하였으나, 환아가 두통과 기억력 감퇴 및 무 기력증을 간헐적으로 호소하여 입원 6병일에 CsA의 투여를 중지하였다. 이후 2주에 걸쳐 두 통과 기억력 감퇴 등의 신경학적 증상은 완전히 소실되었으며, 입원 기간 동안 더 이상의 발작 및 실신의 재발은 없었다. 입원 후 복용하던 nicardipine 투여를 중지하고 angiotensin receptor antagonist와 #로 병합치료 하면서 혈압을 조절하였다.
본 증례에서는 CsA 투여 18일 만에 전신성 강직-간대 발작 및 실신 의 임상 양상이 나타났으며, 두통 및 기억력 감 퇴, 무기력증 등의 다양한 신경학적 증상을 보였다. 입원 당시 측정한 CsA의 혈중농도는 238 ng/mL로 치료농도(100T50 ng/mL) 에 비해 증가되어 있으나, 장기이식 환자의 경우 목표로 하는 치료농도가 2배 이상 높다는 점을 고려할 때, 본 증례의 혈중 CsA의 농도는 부작용을 유발할 정도의 높은 농도는 아니라고 평가된다. 즉, 이러한 사실은 CsA에 의한 신경 독성은 CsA의 용량과 연관이 없으며 중추 신경 독성은 약물에 따른 개개인의 특이 체질 반응의 결과임을 의미한 다 [17].
치료 및 경과 입원 후 CsA의 용량을 1/2로 감량하였으나, 환아가 두통과 기억력 감퇴 및 무 기력증을 간헐적으로 호소하여 입원 6병일에 CsA의 투여를 중지하였다. 이후 2주에 걸쳐 두 통과 기억력 감퇴 등의 신경학적 증상은 완전히 소실되었으며, 입원 기간 동안 더 이상의 발작 및 실신의 재발은 없었다.

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