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문제 정의
- 이 연구는 관상동맥의 수술적 재관류가 필요한 환자에서 심폐체외순환의 단점과 정맥 도관의 낮은 개존율을 극복하기 위해 동맥 도관만을 이용한 Off pump CABG를 시행한 수술의 효율성과 안전성을 보고자 하였다.
- 저자들은 이러한 방법 중에서 Off pump CABG와 양쪽 내흉동맥 및 요골동맥을 이용한 수술의 안전성과 효율성을 평가하고 수술 후 동맥 이식편의 단기 개존율을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 동맥 이식편을 대동맥에 이식 시에는 부분적 대동맥 겸자를 시행하였다. 관상동맥 절개부의 시야확보를 위해 관상동맥 내 션트와 vascular sling 및 이산화탄소 분사기를 이용하였다.
- 요골동맥의 연축을 예방하기 위하여 수술 중부터 정맥 내(4 mg/hour), 그리고 경구투여가 가능해질 때에 경구를 통하여 칼슘 길항제(diltiazem)를 투여하였다(90 mg/ day). 내흉동맥 획득 후 심낭을 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥을 확인하고, 동시에 심장의 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다. 헤파린을 1 ㎎/㎏를 주입하고 활성화된 응고시간(activated clotting time: ACT) 을 250초 이상으로 유지시켰다.
- 대상 환자의 의무기록을 조사하여 수술 전 환자의 병력, 이학적 및 상용검사 결과를 토대로 수술 전 위험인자를 분석하였고, 심전도, 심초음파, 관상동맥 조영술 및 심장조영술을 통하여 질병을 분석하고 수술 후 합병증 및 사망원인을 후향적으로 분석하였으며, 이식편의 개통여부를 판정하기 위하여 수술 후 7~10일에 multi-slice 컴퓨터 단층촬영을 실시한 후 결과를 분석하였다. 모든 데이터는 평균±표준편차로 나타내었으며, 사용된 용어의 정의는 Society of Thoracic Surgeons (STS)의 용어 정의집[11]을 따 랐다.
- 수술은 심낭의 후 중앙에 직경 2 cm 정도의 tape을 고정시킨 후 심장의 거상에 이용하였으며, 심장의 고정은 Octopus system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) 을 이용하였다. 동맥 이식편을 대동맥에 이식 시에는 부분적 대동맥 겸자를 시행하였다. 관상동맥 절개부의 시야확보를 위해 관상동맥 내 션트와 vascular sling 및 이산화탄소 분사기를 이용하였다.
- 5 mm 이상 되는 관상동맥을 대상으로 하였으며, 그 중 동맥 도관을 이식편으로 사용하는 적응증은 좌전하행지는 협착이 50% 이상, 회선동맥 분지는 80% 이상, 우관상동맥은 90% 이상인 경우로 하였다. 수술 전후 의 심근경색증은 연속된 두 개 이상의 심전도 leads에서 수술직후 새로 발생한 Q 파나, ST segment의 상승과 혈액 검사에서 18시간 이내에 Creatine Kinase-MB isoenzyme이 정상의 80 IU/L 이상 증가하는 경우로 하였으며, 수술사망은 수술 후 30일 이내 혹은 단일 재원기간 중에 사망한 경우를 포함하였다. 만성 폐쇄성 폐질환은 폐기능 검사로 진단하고, 신부전증은 수술 전 투석을 시행하고 있는 환자로 정의하였으며, 말초혈관 질환은 혈관조영술시에 대동맥에서 직접 기시하는 동맥에 50% 이상 협착이 관찰되는 경우로 정의하였다.
- 헤파린을 1 ㎎/㎏를 주입하고 활성화된 응고시간(activated clotting time: ACT) 을 250초 이상으로 유지시켰다. 수술은 심낭의 후 중앙에 직경 2 cm 정도의 tape을 고정시킨 후 심장의 거상에 이용하였으며, 심장의 고정은 Octopus system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) 을 이용하였다. 동맥 이식편을 대동맥에 이식 시에는 부분적 대동맥 겸자를 시행하였다.
- 수술은 전신마취 하에 흉골을 정중 절개하여 좌내흉동맥과 동시에 좌측 요골동맥을 박리 후 획득하였으며, 필요시 우내흉동맥과 우위대망동맥을 박리 후 획득하였다. 내흉동맥은 초기에는 판상조직과 함께(pedicled) 획득하였으나 최근에는 골격화된(skeletonized harvesting) 방법으로 획득하였으며, 획득 후 papaverine 30 mg과 헤파린 1 mg이 함유된 생리식염수 10 cc를 혈관 내 주입하였다.
- 내흉동맥은 초기에는 판상조직과 함께(pedicled) 획득하였으나 최근에는 골격화된(skeletonized harvesting) 방법으로 획득하였으며, 획득 후 papaverine 30 mg과 헤파린 1 mg이 함유된 생리식염수 10 cc를 혈관 내 주입하였다. 요골동맥은 Harmonic scalpel (Ethicon Endosurgery Inc. Cincineti, OH, USA)을 이용하여 획득하였으며, 획득 후 papaverine 30 mg과 헤파린 1 mgo] 함유된 동맥혈을 혈관 내 주입하였다. 요골동맥의 연축을 예방하기 위하여 수술 중부터 정맥 내(4 mg/hour), 그리고 경구투여가 가능해질 때에 경구를 통하여 칼슘 길항제(diltiazem)를 투여하였다(90 mg/ day).
- Cincineti, OH, USA)을 이용하여 획득하였으며, 획득 후 papaverine 30 mg과 헤파린 1 mgo] 함유된 동맥혈을 혈관 내 주입하였다. 요골동맥의 연축을 예방하기 위하여 수술 중부터 정맥 내(4 mg/hour), 그리고 경구투여가 가능해질 때에 경구를 통하여 칼슘 길항제(diltiazem)를 투여하였다(90 mg/ day). 내흉동맥 획득 후 심낭을 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥을 확인하고, 동시에 심장의 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다.
- 원칙적으로 좌내흉동맥에 박리된 요골동맥을 Y 혹은 다중 Y 형태로 연결한 후 좌내흉동맥은 좌전하행지의 협착 원위부에 연결하고, 요골동맥은 대각지(diagonal branch) 혹은 변연둔각지 (obtuse marginal branch)에 연결하였고, 우관상동맥은 우내흉동맥과 우위 대망동맥으로 연결하였다. 대부분의 경우 좌내흉동맥과 요골동맥 복합 이식편으로 심장의 전 측벽, 측벽, 후 하벽 혈관의 연결에 충분한 길이가 확보되었으며, 우관상동맥 영역인 하벽과 후 하벽의 경우, 문합이 필요한 영역까지 우내흉동맥의 길이가 짧은 경우는 요골동맥을 단단 문합하여 길이를 연장하였다.
- 내흉동맥 획득 후 심낭을 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥을 확인하고, 동시에 심장의 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다. 헤파린을 1 ㎎/㎏를 주입하고 활성화된 응고시간(activated clotting time: ACT) 을 250초 이상으로 유지시켰다. 수술은 심낭의 후 중앙에 직경 2 cm 정도의 tape을 고정시킨 후 심장의 거상에 이용하였으며, 심장의 고정은 Octopus system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) 을 이용하였다.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 2004년 10월까지 심장외과의 1인에 의해 Off pump CABG를 시행받은 630명 중에서 동맥 도관 만을 사용하였던 325명(51.6%)을 대상으로 하였다 환자의 평균나이는 59.3±11.9세(36~83세)로 70세 이상의 환자는 65명(20%)이었으며 남성이 238명, 여성이 87명이었다. 평균 Canadian class는 2.
- 31 %)가 발생하였다. 사망환자는 63세 여자환자로 수술 전 심박출계수가 30%였으며 당뇨병, 고혈압, 수술 전 심근경색 등의 과거력을 갖고 있었다. 병변은 좌주관상동맥의 협착과 삼혈관 질환을 가지고 있으면서 관상동맥은 1.
- 수술 후 6~7일에 심장 multi slice 컴퓨터 단층촬영을 194명(59.7%)의 환자에서 시행하였다. 좌내흉동맥, 요골동맥, 우내흉동맥 및 우위대망동맥의 개존율은 각각 100% (207/207), 99.
- 환자당 평균 2.46±0.56개의 동맥 도관을 획득하였으며, 이용된 동맥 도관은 좌내흉동맥 322예(99.1%), 요골동맥 297예(91.4%), 우내흉동맥 157예(48.3%), 그리고 우위대망 동맥 12예(3.7%)였다. 좌내흉동맥과 요골동맥을 사용한 경우가 143예(44.
이론/모형
- 대상 환자의 의무기록을 조사하여 수술 전 환자의 병력, 이학적 및 상용검사 결과를 토대로 수술 전 위험인자를 분석하였고, 심전도, 심초음파, 관상동맥 조영술 및 심장조영술을 통하여 질병을 분석하고 수술 후 합병증 및 사망원인을 후향적으로 분석하였으며, 이식편의 개통여부를 판정하기 위하여 수술 후 7~10일에 multi-slice 컴퓨터 단층촬영을 실시한 후 결과를 분석하였다. 모든 데이터는 평균±표준편차로 나타내었으며, 사용된 용어의 정의는 Society of Thoracic Surgeons (STS)의 용어 정의집[11]을 따 랐다.
성능/효과
- 5% (133/135) 및 100% (3/3)이었다. 대각지와 변연둔각지에 연결한 두 개의 요골동맥과 우관상동맥의 후하행지와 후측행지에 연결한 두 개의 우내흉동맥에서 부분협착이나 경쟁혈류가 관찰되어, 총 99.3% (581/585)의 혈관 개존율을 보였다.
- 원칙적으로 좌내흉동맥에 박리된 요골동맥을 Y 혹은 다중 Y 형태로 연결한 후 좌내흉동맥은 좌전하행지의 협착 원위부에 연결하고, 요골동맥은 대각지(diagonal branch) 혹은 변연둔각지 (obtuse marginal branch)에 연결하였고, 우관상동맥은 우내흉동맥과 우위 대망동맥으로 연결하였다. 대부분의 경우 좌내흉동맥과 요골동맥 복합 이식편으로 심장의 전 측벽, 측벽, 후 하벽 혈관의 연결에 충분한 길이가 확보되었으며, 우관상동맥 영역인 하벽과 후 하벽의 경우, 문합이 필요한 영역까지 우내흉동맥의 길이가 짧은 경우는 요골동맥을 단단 문합하여 길이를 연장하였다.
- 동맥 도관만을 이용한 Off pump CABG 시행 중 On pump CABG로의 전환은 3예에서 있었으며, 모두 좌전행지에 좌내흉동맥을 문합한 다음, 변연둔각지에 이식편을 문합하는 도중에 발생한 혈역학적 불안정상태로 즉시 체외심폐순환을 시행하여 합병증 없이 수술을 마칠 수 있었다. 이 환자들은 연구대상에서 제외하였다.
- 2%로 명백한 차이를 보였다. 본 연구에서 흉골감염은 총 6예에서 발생하였으며 이 중 5예가 양측 내흉동맥을 사용한 환자 155명 중에서 발생(5/155;3.2%)하였으며, 이들 모두가 당뇨가 있었던 환자에서 발생하였다. 따라서 양측 내흉동맥의 골격화 채취로 낮은 흉골 감염률을 확인할 수 있었으나 당뇨환자는 양측 내흉동맥의 사용시 감염에 대한 각별한 주의가 필요할 것으로 보인다.
- 이 검사는 양성 예측 비, 민감도, 특이도가 각각 98%, 98%, 100%로서 침습적인 관상동맥 조영술을 대신할 수 있는 매우 뛰어난 검사로 보고되고 있다[23]. 본 연구에서는 194명의 환자에서 multi-slice 컴퓨터 단층촬영을 시행하여 혈관의 개존율을 평가하여 99.3 %의 좋은 결과를 확인하였다.
- 0시간이었다. 수술 후 24시간에 측정된 평균 Creatinme kmase-MB는 13.3 ±33.4 IU/L이었으며, 평균 심장박출계수는 3.4±0.7 L/min/m2였다. 평균 출혈량은 840.
- 8%)가 발생하였다. 수술 후 뇌경색은 없었으며 발생한 주요 합병증으로는 3명의 수술 후 심근경색증을 포함한 심혈관계 합병증이 8예(2.5%)로 가장 많았으며, 6예의 종격동염을 포함한 상흔 감염이 7예(2.2%), 위장관계 합병증이 5예(1.3%), 수술 후 신부전이 4예(1.2%), 호흡기계 합병증이 4예(1.2%), 출혈로 인한 재수술이 3예(0.9%), 수술 후 섬망(delirium)이 2예(0.6%) 발생하였다(Table 5).
- 이 중 Y 문합은 18%, 연쇄문합술은 14%에서 시행되었으며, 다른 연구에서도 양측 내흉동맥을 정위 동맥 도관으로 이용하고, 우위대망 동맥으로 우관상동맥 분지에 문합하여 동맥 도관만을 이용한 완전 재혈관화를 시행하여 보고하였다[17]. 이 연구 에서도 144예(44.0%)에서 좌내흉동맥과 요골동맥(복합이 식편, Y 문합), 138예(42.5%)에서 좌내흉동맥과 요골동맥 (복합이식편, Y 문합) 그리고 정위(in situ) 우내흉동맥을 으로 이용하고, 93.2%의 Y 문합과 20.3%의 연쇄 문합으로 환자당 평균 2.86개의 문합을 시행하여 동맥 도관만으로 도 심근의 완전 재혈관화가 가능하였으며, 기존의 On pump CABG에서의 문합율과도 큰 차이가 없음을 확인할 수 있었다[18].
- 이 연구에서는 9예(2.8%)에서만 부분적 대동맥 결찰을 통하여 자유 이식편을 대동맥과 문합하였다. 관상동맥 도중 시행되는 대동맥의 조작에 의해 유발되는 동맥경화판 (atherosclerotic plaque)의 뇌색전이 수술 후 생기는 뇌혈관 사고의 주된 원인이며, 대동맥 처치를 최소화한 Off pump CABG는 뇌경색의 발생을 현저히 줄일 수 있다.
- 저자들은 325명의 환자에서 체외순환기를 사용하지 않고 동맥 도관만을 이용한 관상동맥우회술을 시행하여 낮은 사망률 및 합병증과 함께 완전한 심근의 재혈관화가 가능하였으며, 비침습적인 multi-slice 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 동맥 도관의 높은 개존율을 확인하였다. 따라서 동맥 도관을 이용한 Off pump CABG는 관상동맥의 협착의 정도에 따라 효율적으로 시행 시 좋은 임상결과를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.
- 저자들은 관상동맥우회술의 적응이 되는 의의 있는 관상동맥 질환은 관상동맥의 직경이 50% 이상 협착이 있으면서 직경이 1.5 mm 이상 되는 관상동맥을 대상으로 하였으며, 그 중 동맥 도관을 이식편으로 사용하는 적응증은 좌전하행지는 협착이 50% 이상, 회선동맥 분지는 80% 이상, 우관상동맥은 90% 이상인 경우로 하였다. 수술 전후 의 심근경색증은 연속된 두 개 이상의 심전도 leads에서 수술직후 새로 발생한 Q 파나, ST segment의 상승과 혈액 검사에서 18시간 이내에 Creatine Kinase-MB isoenzyme이 정상의 80 IU/L 이상 증가하는 경우로 하였으며, 수술사망은 수술 후 30일 이내 혹은 단일 재원기간 중에 사망한 경우를 포함하였다.
- 3%)에서는 대동맥에 조작 없이 우회술이 시행되었다. 총 928개의 원위부 문합이 이루어졌으며, 좌전하행지 329곳, 대각지 123곳, 변연둔각지 285곳, ri리고 우관상동맥 191곳에 문합하여, 환자당 평균 2.86± 0.78개의 문합률을 보였다(Table 3).
- 5 mm 이하의 작은 혈관으로 심한 석회화와 다중성 협착 소견을 보였다. 환자는 수술 중 혈역학적 불안정 없이 수술을 마쳤으나 수술 3일째부터 악화된 심부전증상으로 대동맥 내 풍선삽입술을 시행하였음에도 불구하고, 수술 후 7일째 다기관부전(multiorgan failure)으로 사망하였다.
후속연구
- 이 연구의 한계점은 전향적인 무작위 연구가 아니며, 적은수의 사망률 및 합병증 때문에 비교연구가 힘들다는 점, 그리고 이식편의 개존율의 단기 성적을 평가했다는 점으로 향후 전향적 연구가 필요하며, 장기 성적의 평가가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
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