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문제 정의
- 심폐바이패스없이 시행하는 관상동맥우회술 (“Off-pump” Coronary Artery Bypass grafting, OPCAB)은 체외순환의 부작용을 피할 수 있는 이점[1-5]이 있으며 합병증 발생을 감소시킴으로써 특히 고 위험 군 환자에서 유리한 것으로 보고[6-9]되고 있다. 저자들은 심한 허혈성 좌심실 기능부전 환자들에서 관상동맥우회술시 OPCAB이 실제로 수술 성적 면에서 전통적인 관상동맥우회술(Conventional Coro nary Artery Bypass grafting, CCAB)보다 우월한지 알아보고자 하였으며 좌심실 기능이 관상동맥우회술 후 어느 정도 향상되며 좌심실 기능의 회복정도가 체외순환 유무에 따라 차이가 있는지 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 이식편 채취 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥의 위치와 심장 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하여 OPCAB이. 가능한지를 판단하였다. 모든 환자에서 가능한 OPCAB을 시행하고자 하였으며 관상동맥 위치를 찾기 어렵거나 접근이 용이하지 않은 경우, 심장 거상 시 불안정한 활력징후를 보이는 경우, 경식도 초음파검사에서 승모판막 폐쇄부전이 발생하거나 악화되는 경우는 CCAB을 시행하였다.
- CCAB시에는 상행대동맥과 우심방에 동맥캐뉼라와 정맥캐뉼라을 삽입한 후 중등도 저체온 하에서 심폐바이패 스를 하였다. 대동맥 차단 하에 냉혈심정지액을 처음에는 전향(antegrade)으로 주입하고 이후 후향(retrograde) 주입으로 바꾼 후 간헐적으로 심정지액을 주입하였다. 문합방법은 원위부 문합을 먼저 한 후 근위부 문합을 시행하였으며, 마지막으로 내흉동맥 원위부 문합을 시행하였다.
- 7% (14〜 35%)였고 LVEF가 20% 이하인 환자가 15명이었다. 대상 환자의 의무기록을 조사하여 수술 전 위험인자 및 수술성 적을 후향적으로 분석하였고 수술 후 가장 최근에 시행한 심초음파 검사 결과를 이용하여 OPCAB군과 CCAB군 간의 좌심실 기능변화 정도를 비교하였다.
- 가능한지를 판단하였다. 모든 환자에서 가능한 OPCAB을 시행하고자 하였으며 관상동맥 위치를 찾기 어렵거나 접근이 용이하지 않은 경우, 심장 거상 시 불안정한 활력징후를 보이는 경우, 경식도 초음파검사에서 승모판막 폐쇄부전이 발생하거나 악화되는 경우는 CCAB을 시행하였다.
- 대동맥 차단 하에 냉혈심정지액을 처음에는 전향(antegrade)으로 주입하고 이후 후향(retrograde) 주입으로 바꾼 후 간헐적으로 심정지액을 주입하였다. 문합방법은 원위부 문합을 먼저 한 후 근위부 문합을 시행하였으며, 마지막으로 내흉동맥 원위부 문합을 시행하였다. 근위 부 문합도 심정지 상태에서 시행하였다.
- 좌하폐정맥과 하대정맥 사이의 심낭막에 심장 거상 suture를 하여 심장 거상 시 사용하였으며 심장 고정은 Octopus system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA)을 이용하였다. 문합부 관상동맥의 근위부와 원위부를 약 3분간 조여서 혈역학적 변화와 심전도에서 ST분절의 변화여부를 관찰하고 문합을 진행하였으며 심근허혈 전처치 (myocardial ischemic preconditioning)는 시행하지 않았다. 문합순서는 협착이 심하고 측부 순환(collateralization) 이 잘 발달된 혈관, 좌전하행지 혹은 문합이 용이한 혈관부터 먼저 연결하여 혈액공급이 되도록 한 상태에서 문합이 어려운 위치나 우관상동맥 문합을 시행하였다.
- 문합부 관상동맥의 근위부와 원위부를 약 3분간 조여서 혈역학적 변화와 심전도에서 ST분절의 변화여부를 관찰하고 문합을 진행하였으며 심근허혈 전처치 (myocardial ischemic preconditioning)는 시행하지 않았다. 문합순서는 협착이 심하고 측부 순환(collateralization) 이 잘 발달된 혈관, 좌전하행지 혹은 문합이 용이한 혈관부터 먼저 연결하여 혈액공급이 되도록 한 상태에서 문합이 어려운 위치나 우관상동맥 문합을 시행하였다. 상행대동맥에 근위부 문합 시에는 부분적 대동맥겸자를 시행하였다.
- 문합순서는 협착이 심하고 측부 순환(collateralization) 이 잘 발달된 혈관, 좌전하행지 혹은 문합이 용이한 혈관부터 먼저 연결하여 혈액공급이 되도록 한 상태에서 문합이 어려운 위치나 우관상동맥 문합을 시행하였다. 상행대동맥에 근위부 문합 시에는 부분적 대동맥겸자를 시행하였다.
- 수술 사망한 환자와 술 후 심초음파 검사결과가 없는 2 명의 환자를 제외한 나머지 환자들의 술 전과 술 후 심초 음파 검사결과를 비교분석하였다(Table 4). 술 후 심초음 파 검사는 퇴원 전, 퇴원 후 3개월, 6개월, 1년, 이후 매 1 년마다 시행하는 것을 원칙으로 하고 있으며 이 중 가장 마지막에 시행한 검사결과를 분석에 이용하였다.
- 수술은 전신마취 하에 흉골을 정중절개하고 내유동맥 박리와 함께 필요 시 좌측요골동맥과 복재정맥 채취를 동시에 시행하였다. 이식편 채취 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥의 위치와 심장 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하여 OPCAB이.
- 수술 사망한 환자와 술 후 심초음파 검사결과가 없는 2 명의 환자를 제외한 나머지 환자들의 술 전과 술 후 심초 음파 검사결과를 비교분석하였다(Table 4). 술 후 심초음 파 검사는 퇴원 전, 퇴원 후 3개월, 6개월, 1년, 이후 매 1 년마다 시행하는 것을 원칙으로 하고 있으며 이 중 가장 마지막에 시행한 검사결과를 분석에 이용하였다. 수술 후 심초음파 검사가 시행된 시기는 평균 16.
- 수술은 전신마취 하에 흉골을 정중절개하고 내유동맥 박리와 함께 필요 시 좌측요골동맥과 복재정맥 채취를 동시에 시행하였다. 이식편 채취 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자 하는 관상동맥의 위치와 심장 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하여 OPCAB이. 가능한지를 판단하였다.
- OPCAB시에는 헤파린을 10, 000 unit 주입하고 활성화된 응고시간(activated coagulation time)을 300초 이상으로 유지시켰다. 좌하폐정맥과 하대정맥 사이의 심낭막에 심장 거상 suture를 하여 심장 거상 시 사용하였으며 심장 고정은 Octopus system (Medtronic, Minneapolis, MN, USA)을 이용하였다. 문합부 관상동맥의 근위부와 원위부를 약 3분간 조여서 혈역학적 변화와 심전도에서 ST분절의 변화여부를 관찰하고 문합을 진행하였으며 심근허혈 전처치 (myocardial ischemic preconditioning)는 시행하지 않았다.
대상 데이터
- 1997년 3월부터 2004년 2월까지 본원에서 관상동맥우회 술을 시행 받은 960명의 환자들 중 술 전 좌심실 박출계 수(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)가 35% 이하이고, 관상동맥우회술만을 단독으로 시행한 환자들을 대상으로 하였다. 대상 환자는 전체 75명으로 OPCAB을 시행 한 경우가 33명, CCAB을 시행한 경우가 42명이었다.
- 6 환자-년)이었으며 추적기간동안 만기 사망한 경우는 3명으로 사망원인으로는 갑작스런 심실성부정맥으로 사망한 예가 1명 있었고 나머지 두 명의 사인은 정확히 알 수 없었다. 만기 사망한 환자 중 OPCAB을 시행한 환자가 1명, CCAB를 시행한 환자가 2명이었다. 추적기간동안 흉통이 재발한 경우는 OPCAB 4예, CCAB 6예였고 재 입원 을 한 경우는 각각 6예, 10예였다.
- 만기 사망한 환자 중 OPCAB을 시행한 환자가 1명, CCAB를 시행한 환자가 2명이었다. 추적기간동안 흉통이 재발한 경우는 OPCAB 4예, CCAB 6예였고 재 입원 을 한 경우는 각각 6예, 10예였다. 전체 환자들의 3년, 5년 생존율은 각각 88.
데이터처리
- 통계 처리는 SPSS program을 사용하였고 모든 실험값은 평균값±표준편차로 표시하였다. OPCAB과 CCAB 두 군 간 비교시 비연속변수는 카이제곱 혹은 Fisher's exact test 를 이용하였고, 연속변수는 impaired t test 혹은 Mann- Whitney U test-g- 이용하였다. 통계적인 유의성은 p값이 0.
- 통계 처리는 SPSS program을 사용하였고 모든 실험값은 평균값±표준편차로 표시하였다. OPCAB과 CCAB 두 군 간 비교시 비연속변수는 카이제곱 혹은 Fisher's exact test 를 이용하였고, 연속변수는 impaired t test 혹은 Mann- Whitney U test-g- 이용하였다.
성능/효과
- 3개월)이었다. OPCAB군은 LVEF가 술 전보다 평균 9.1 ±10.8% 향상되었고 LVEDD는 4.3 ±7.8 mm, LVESD는 4.2 ±8.6 mm 감소하였으며, CCAB군은 LVEF가 11.0±12.6%, LVEDD 5.1±8.5 mm, LVESD 5.5±8.0 mm 감소하였다. 그러나 두 군 간의 차이에는 통계적인 유의성이 없었다.
- 본 연구에서 대상 환자들의 술 전 위험요소들은 대부분 두 군 간의 차이를 보이지 않았지만 CCAB군에서 불안정성 협심증, 삼혈관 질환, 급성 심근경색증이 많았으며 통계적인 유의성은 없었으나 응급 혹은 준응급 수술과 쇼크 소견을 보이는 경우가 CCAB군에서 더 많았다. 이러한 차 이는 수술 방법을 고려할 때 급성 심근경색 후 응급수술이 필요한 경우, Shock 상태에서 응급수술을 시행하는 경우, 혹은 삼혈관 질환 환자에서 OPCAB으로는 완전한 재 혈관화가 불가능하다고 판단되는 경우 즉시 심폐바이패스를 가동하고 CCAB을 시행하는 데 따른 차이로 생각된다.
- 원위부 문합부위를 살펴보 면 좌전하행지나 우관상동맥 영역의 문합수는 두 군 간에 차이가 없었으나 좌회선동맥 분지의 문합수는 CCAB군에서 더 많았으며 통계적인 유의성이 있었다. 수술 결과를 보면 수술 사망은 전체 7명으로 OPCAB군에서 3명(9.1%) 이 사망하였고 CCAB군에서 4명(9.5%)이 사망하여 두 군 간 차이는 없었다(Table 3). OPCAB군의 사망원인으로는 저심박출증 2예, 폐렴 1예였고, CCAB군은 저심박출증 3 예, 부정맥 1예, 종격동염 치료 중 우심실파열 1예로 사망 하였다.
- 7%) 있었다. 수술 전 위험요인 중에서 CCAB군에서 불안정성 협심증, 삼혈관 질환, 급성 심근경 색증이 많았다(Table 1). 그 외 술 전 인자는 두 군 간 차이를 보이지 않았으며 LVEF, 좌심실 이완기말 치수(Left Ventricular End-Diastolic Dimension, LVEDD) 및 수축기말 치수(Left Ventricular End-Systolic Dimension, LVESD) 또한 두 군간 통계적 유의한 차이가 없었다.
- 그 외 술 전 인자는 두 군 간 차이를 보이지 않았으며 LVEF, 좌심실 이완기말 치수(Left Ventricular End-Diastolic Dimension, LVEDD) 및 수축기말 치수(Left Ventricular End-Systolic Dimension, LVESD) 또한 두 군간 통계적 유의한 차이가 없었다. 수술 중 인자를 살펴보면 OPCAB군에서 수술시간이 통계적으로 유의하게 짧았으며, 원위부 문합수와 사용된 이식편수는 CCAB군에서 유의하게 많았다(Table 2). 원위부 문합부위를 살펴보 면 좌전하행지나 우관상동맥 영역의 문합수는 두 군 간에 차이가 없었으나 좌회선동맥 분지의 문합수는 CCAB군에서 더 많았으며 통계적인 유의성이 있었다.
- 수술 후 합병증을 살펴보면 저심박출증으로 대동 맥내 풍선펌프를 사용한 경우가 양 군에 2예씩 있었으며 이들 중 CCAB군의 1명은 ECMO로 전환하였으나 사망한 경우였다. 수술 후 심근경색증(perioperative myocardial in- farction)을 의심할 만한 환자는 두 군 모두에서 없었으며 CCAB군에서 CVA가 1예, 급성신부전 3예 발생하였으나 통계적 의미는 보이지 않았다. 불완전한 우회술(incomplete bypass)로 이차 관상동맥우회술을 시행한 경우가 OPCAB 군에 1명 있었다.
- 술 후 심초음 파 검사는 퇴원 전, 퇴원 후 3개월, 6개월, 1년, 이후 매 1 년마다 시행하는 것을 원칙으로 하고 있으며 이 중 가장 마지막에 시행한 검사결과를 분석에 이용하였다. 수술 후 심초음파 검사가 시행된 시기는 평균 16.5±20.5개월(0.2〜72.3개월)이었다. OPCAB군은 LVEF가 술 전보다 평균 9.
- 수술 시간 외의 호흡기 사용일 수, 중환자실 체류일 수 및 재원기간은 별다른 차이가 없었는데 이것은 심한 좌심실 기능부전 환자들의 경우 이러한 인자들이 수술 방법 자체보다는 좌심실 기능부전 상태의 회복 여부에 더 영향을 받기 때문으로 생각된다. 술 후 합병증 중 뇌혈관 사고와 급성신부전은 CCAB군에서만 각각 1예, 3예가 발생하였고 술 후 감염 환자 중 종격동염이 발생한 1명도 CCAB을 시행 받은 경우였다. 이러한 합병증 발생 건수는 다른 보고들과 마찬가지로 통계적인 유의성은 없었지만 CCAB 수술 후 더 많이 발생하는 경향이 있음을 알 수 있었다.
- 심한 허혈성 좌심실 기능부전 환자에서 관상동맥우회 술이 수술 후 좌심실 기능을 향상시켜주는 것을 확인할 수 있었으나 체외순환 여부에 따른 좌심실 기능의 회복정도 차이는 없었다. OPCAB은 심한 좌심실 기능저하가 있는 환자에서 수술성적 및 술후 좌심실기능회복 측면에서 CCAB에 대등한 결과를 보였으며, 수술시간이 단축되 는 장점과 합병증 발생이 감소되는 경향을 고려할 때 CCAB보다 우월하므로 좌심실 기능이 심하게 저하된 환자 수술 시 가능한 한 먼저 시도해 보아야 할 것이다.
- 수술 중 인자를 살펴보면 OPCAB군에서 수술시간이 통계적으로 유의하게 짧았으며, 원위부 문합수와 사용된 이식편수는 CCAB군에서 유의하게 많았다(Table 2). 원위부 문합부위를 살펴보 면 좌전하행지나 우관상동맥 영역의 문합수는 두 군 간에 차이가 없었으나 좌회선동맥 분지의 문합수는 CCAB군에서 더 많았으며 통계적인 유의성이 있었다. 수술 결과를 보면 수술 사망은 전체 7명으로 OPCAB군에서 3명(9.
- 술 후 합병증 중 뇌혈관 사고와 급성신부전은 CCAB군에서만 각각 1예, 3예가 발생하였고 술 후 감염 환자 중 종격동염이 발생한 1명도 CCAB을 시행 받은 경우였다. 이러한 합병증 발생 건수는 다른 보고들과 마찬가지로 통계적인 유의성은 없었지만 CCAB 수술 후 더 많이 발생하는 경향이 있음을 알 수 있었다.
- 추적기간동안 흉통이 재발한 경우는 OPCAB 4예, CCAB 6예였고 재 입원 을 한 경우는 각각 6예, 10예였다. 전체 환자들의 3년, 5년 생존율은 각각 88.9%, 80.4%였다.
- 그러나 두 군 간의 차이에는 통계적인 유의성이 없었다. 전체 환자의 평균 추적기간은 39.3±23개월(3.4〜83J개월, 222.6 환자-년)이었으며 추적기간동안 만기 사망한 경우는 3명으로 사망원인으로는 갑작스런 심실성부정맥으로 사망한 예가 1명 있었고 나머지 두 명의 사인은 정확히 알 수 없었다. 만기 사망한 환자 중 OPCAB을 시행한 환자가 1명, CCAB를 시행한 환자가 2명이었다.
- 추적기간 중 시행한 심초음파 검사에서 LVEF가 증가하고 LVEDD, LVESD이 감소하여 허혈성 좌심실 기능부전 환자에서 관상동맥우회술이 수술 후 좌심실 기능을 향상 시켜주는 것을 확인할 수 있었으나 체외순환 여부에 따른 좌심실 기능의 회복정도 차이는 없었다.
후속연구
- 이러한 술 전 인자의 차이는 결과 해석 시 고려되어야 할 것으로 생각되며 이 연구 자체가 전향적 무작위화 연구(prospective randomized study)가 아니라는 점과 함께 연구의 한계점으로 인정하는 바이다. 그리고 좌심실 기능 부전의 지표로서 심초음파 결과의 심박출계수만을 이용하였는데 이것 또한 술 전 생존 가능한 심근의 양을 파악하지 못하는 제한점이 있어 이에 대한 보완연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 이러한 차 이는 수술 방법을 고려할 때 급성 심근경색 후 응급수술이 필요한 경우, Shock 상태에서 응급수술을 시행하는 경우, 혹은 삼혈관 질환 환자에서 OPCAB으로는 완전한 재 혈관화가 불가능하다고 판단되는 경우 즉시 심폐바이패스를 가동하고 CCAB을 시행하는 데 따른 차이로 생각된다. 이러한 술 전 인자의 차이는 결과 해석 시 고려되어야 할 것으로 생각되며 이 연구 자체가 전향적 무작위화 연구(prospective randomized study)가 아니라는 점과 함께 연구의 한계점으로 인정하는 바이다. 그리고 좌심실 기능 부전의 지표로서 심초음파 결과의 심박출계수만을 이용하였는데 이것 또한 술 전 생존 가능한 심근의 양을 파악하지 못하는 제한점이 있어 이에 대한 보완연구가 필요할 것으로 생각된다.
- OPCAB 의 단점으로는 불완전한 재혈관화 (incomplete revascularization)와 문합의 부정확성 등이 거론되어져 왔는데[13-15] 본 연구에서도 평균 환자 당 원위부 문합수가 CCAB군보다 적었고 특히 좌회선지 영역의 문합수에서 두 군 간의 차이가 두드러져서 불완전한 재혈관화의 가능성이 있었던 것으로 생각되며 실제 OPCAB 수술 당시 좌 회선지 영역의 문합시 불안정한 활력징후 혹은 목표 관상 동맥의 상태가 문합에 부적합하여 문합을 포기한 경우가 4예 있었으며 이 중 2예에서는 술 후 내과적 관상동맥 중 재술을 시행하였다. 최근 Al-Ruzzeh 등[기에 의하면 평균 이식편수에서 두 군 간의 차이가 없었다고 보고하고 있는데 향후 수술기술 및 기구의 발달 그리고 숙련도 증가에 힘입어 이러한 문합수의 차이는 없어질 것으로 기대해 본다.
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