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문제 정의
- 그러나 이 두 가지가 함께 발생할 경우에는 임상 증상 및 이학적 검사만으로는 감별하기가 어려워 신경 손상이 간과되는 경우가 종종 있고 이런 경우 회전근 개 파열에 대한 치료 후 결과에 좋지 않은 변수로 작용할 수 있으리라 생각된다. 저자들은 회전근 개 전층 파열로 진단되었으나 명확한 신경 손상의 증상을 보이지 않는 환자에서 근전도 검사를 시행하여 신경 손상의 빈도 및 그 상관관계를 조사 하고자 하였다.
제안 방법
- 하였다. 17례에서 관절경하 봉합술을 시행하였고, 2례에서 관절경하변연 절제술을 시행하였다. 이 중 단순 방사선 사진 및 자기 공명 영상에서 견봉의 하면에 골극이 관찰되고 관절경소견상 그로 인하여 충돌의 소견이 보인 6례에서 선택적으로 견봉 성형술을 동반 시행 하였고 , SLAP (superior labral tear anterior to posterior) 병변이 있었던 4례에서 SLAP 병변을 봉합하였다.
- 관절 운동 범위, 근 위축 정도, 동통 지수, 주관적 기능지수, 객관적 기능지수, 단순 방사선 사진, 자기 공명 영상, 전기 진단 검사를 조사하였다. 근위축의 정도는 환측 견관절의 극상근, 극하근, 삼각근을 육안으로 건측의 견관절과 비교 관찰하여 환측에 근위축은 있으되 건측에 비해 80%이상으로 판단되면 경도로, 50% 미만으로 판단되면 중증도로 그 사이의 경우에는 중등도로 분류하였고, 회전근 개 파열의 크기는 5 cm 이상을 광범위파열, 3~5 cm을 대파열, 1~3 cm을 중 파열, 1 cm미만을 소파열로 분류하였다.
- 진단 검사를 조사하였다. 근위축의 정도는 환측 견관절의 극상근, 극하근, 삼각근을 육안으로 건측의 견관절과 비교 관찰하여 환측에 근위축은 있으되 건측에 비해 80%이상으로 판단되면 경도로, 50% 미만으로 판단되면 중증도로 그 사이의 경우에는 중등도로 분류하였고, 회전근 개 파열의 크기는 5 cm 이상을 광범위파열, 3~5 cm을 대파열, 1~3 cm을 중 파열, 1 cm미만을 소파열로 분류하였다. 동통지수, 주관적 기능지수, 객관적 기능지수는 University of Pennsylvania patient self-assessment of pain and satisfaction"'를 사용하여 조사하였으며, 견봉은 형태의 분류는 Morrison 과 Bigliani에 의한 방법15)를 사용하였다.
- 모든 예에서 관절경하에서 진단 및 수술적 치료를 하였다. 17례에서 관절경하 봉합술을 시행하였고, 2례에서 관절경하변연 절제술을 시행하였다.
- 기준으로 하였다. 상완 신경총 손상 여부와 병변 부위를 확인하기 위해 환측 상지의 운동 및 감각 신경전도 검사 (motor & sensory nerve conduction velosity test) 를 시행하였고, 경추부와 환측 상지의 근육들에서 침 근전도 검사를 시행하였으며 양상지의 정중신경에 대해 교감신경 피부반응 검사를 시행하여 자율 신경계의 이상 유무를 확인하였다. 손상 부위는 Leffert14)의 기준에 따라 신경총의 과(division)를 기점으로 상완 신경총 손상을 쇄골상부와 쇄골하부 손상으로 구분하고, 상완 신경총의 해부학적 위치에 따라 신경근(root), 신경간(trunk), 신경와(division), 신경삭(cord)으로 구분하였다.
- 상완 신경총 손상 여부와 병변 부위를 확인하기 위해 환측 상지의 운동 및 감각 신경전도 검사 (motor & sensory nerve conduction velosity test) 를 시행하였고, 경추부와 환측 상지의 근육들에서 침 근전도 검사를 시행하였으며 양상지의 정중신경에 대해 교감신경 피부반응 검사를 시행하여 자율 신경계의 이상 유무를 확인하였다. 손상 부위는 Leffert14)의 기준에 따라 신경총의 과(division)를 기점으로 상완 신경총 손상을 쇄골상부와 쇄골하부 손상으로 구분하고, 상완 신경총의 해부학적 위치에 따라 신경근(root), 신경간(trunk), 신경와(division), 신경삭(cord)으로 구분하였다. 신경근은 전기 진단 검사 중 경추부 근육의 침 근전도소견과 감각 신경전도 검사 소견을 근거로 척수 신경근을 상완신경총 근으로 구별하였다.
- 손상 부위는 Leffert14)의 기준에 따라 신경총의 과(division)를 기점으로 상완 신경총 손상을 쇄골상부와 쇄골하부 손상으로 구분하고, 상완 신경총의 해부학적 위치에 따라 신경근(root), 신경간(trunk), 신경와(division), 신경삭(cord)으로 구분하였다. 신경근은 전기 진단 검사 중 경추부 근육의 침 근전도소견과 감각 신경전도 검사 소견을 근거로 척수 신경근을 상완신경총 근으로 구별하였다. 이를 근거로 하여 경추부 근육의 근전도 검사 시 비정상 자발 전위가 관찰되고 감각신경 전도검사가 정상인 경우를 후각 신경절 전(preganglionic) 병변으로, 감각 신경전도 검사 상 이상소견이 보이나 경추부 근육의 근전도 검사 소견이 정상인 경우를 후각 신경절 후(postganglionic) 병변으로, 경추부 근육의 근전도 검사 소견과 감각신경 전도 검사가 모두 비정상인 경우를 후각 신경절 전후 병변으로 분류하였다.
- 17례에서 관절경하 봉합술을 시행하였고, 2례에서 관절경하변연 절제술을 시행하였다. 이 중 단순 방사선 사진 및 자기 공명 영상에서 견봉의 하면에 골극이 관찰되고 관절경소견상 그로 인하여 충돌의 소견이 보인 6례에서 선택적으로 견봉 성형술을 동반 시행 하였고 , SLAP (superior labral tear anterior to posterior) 병변이 있었던 4례에서 SLAP 병변을 봉합하였다.
- 신경근은 전기 진단 검사 중 경추부 근육의 침 근전도소견과 감각 신경전도 검사 소견을 근거로 척수 신경근을 상완신경총 근으로 구별하였다. 이를 근거로 하여 경추부 근육의 근전도 검사 시 비정상 자발 전위가 관찰되고 감각신경 전도검사가 정상인 경우를 후각 신경절 전(preganglionic) 병변으로, 감각 신경전도 검사 상 이상소견이 보이나 경추부 근육의 근전도 검사 소견이 정상인 경우를 후각 신경절 후(postganglionic) 병변으로, 경추부 근육의 근전도 검사 소견과 감각신경 전도 검사가 모두 비정상인 경우를 후각 신경절 전후 병변으로 분류하였다. 통계처리는 SPSS ver 12.
대상 데이터
- 2004년 3월 1일부터 2005년 2월 1일 까지 견관절의 동통 및 운동 제한을 호소하였던 환자 중 회전근 개의 전층 파열 소견을 보이고 회전근 개 파열 외에 탈구, 골절 및 심부 열상의 동반손상이 없는 19예를 대상으로 하였다. 대상군의 평균 연령은 59(45~87)세, 평균 이환기간은 48(1~360)개월, 남녀 비는 13:6 이었다.
- 본 연구에서 대상군은 회전근 개 파열의 증상과 이학적 소견을 보이며, 환측 상지의 주관절 이하의 근력 저하, 환측 상지의 감각 이상이나 반사 이상 등의 징후는 보이지 않는 환자들이었음에도 불구하고 많은 수에서 신경 손상이 관찰되었다. Vad 등20)이 회전근 개 파열 25예 중 4예에서 상완 신경총 손상이 동반되었다고 보고하는 등 몇몇 보고가 있지만, 뚜렷한 신경 손상의 징후 없이 발견된 상완 신경총 손상에 대하여 그기전이나 경과에 대하여 알려진 바는 거의 없다.
- 대상군의 평균 연령은 59(45~87)세, 평균 이환기간은 48(1~360)개월, 남녀 비는 13:6 이었다. 외상성이 8례이었고, 비외상성이 11예이었으며 외상의 기전은 낙상 5예, 무거운 물건 든 후 2예, 스포츠마사지 1예이었다.
데이터처리
- 이를 근거로 하여 경추부 근육의 근전도 검사 시 비정상 자발 전위가 관찰되고 감각신경 전도검사가 정상인 경우를 후각 신경절 전(preganglionic) 병변으로, 감각 신경전도 검사 상 이상소견이 보이나 경추부 근육의 근전도 검사 소견이 정상인 경우를 후각 신경절 후(postganglionic) 병변으로, 경추부 근육의 근전도 검사 소견과 감각신경 전도 검사가 모두 비정상인 경우를 후각 신경절 전후 병변으로 분류하였다. 통계처리는 SPSS ver 12.0(independent samples t-test)을 사용하여 분석하였고, p-value가 0.05보다 작을 때 유의한 결과로 판정하였다.
이론/모형
- 근위축의 정도는 환측 견관절의 극상근, 극하근, 삼각근을 육안으로 건측의 견관절과 비교 관찰하여 환측에 근위축은 있으되 건측에 비해 80%이상으로 판단되면 경도로, 50% 미만으로 판단되면 중증도로 그 사이의 경우에는 중등도로 분류하였고, 회전근 개 파열의 크기는 5 cm 이상을 광범위파열, 3~5 cm을 대파열, 1~3 cm을 중 파열, 1 cm미만을 소파열로 분류하였다. 동통지수, 주관적 기능지수, 객관적 기능지수는 University of Pennsylvania patient self-assessment of pain and satisfaction"'를 사용하여 조사하였으며, 견봉은 형태의 분류는 Morrison 과 Bigliani에 의한 방법15)를 사용하였다.
- 전기 진단 검사는 본원 재활의학과 전기 진단 검사실에서 Oxford2) 의 옥스퍼드 메데랙 시너지 근전도 기기를 이용하여 수술 전에 시행하였으며, 전기 진단 검사는 Liveson과 Ma 방법17)을 기준으로 하였다. 상완 신경총 손상 여부와 병변 부위를 확인하기 위해 환측 상지의 운동 및 감각 신경전도 검사 (motor & sensory nerve conduction velosity test) 를 시행하였고, 경추부와 환측 상지의 근육들에서 침 근전도 검사를 시행하였으며 양상지의 정중신경에 대해 교감신경 피부반응 검사를 시행하여 자율 신경계의 이상 유무를 확인하였다.
성능/효과
- 0점(만점 60점)을 보였다. 19례 중 3례에서 중증도, 6례에서 중등도, 4례에서 경도의 근 위축을 보였다. 견봉의 형태는 1형은 2례, 2형은 13예, 3형은 4예이었고, 견봉-상완골두 간격은 평균 8.
- 유의하지 않았다고 보고하였다. 본 연구에서는 신경 손상의 유무와 회전근 개 파열의 크기, 위치가 차이는 있었지만 통계적으로 유의하지는 않았으며 , 신경 손상이 있는 경우는 외상성이 6예 중 4예(67%)로 신경 손상이 없는 경우의 46%보다 훨씬 크게 조사되었다.
- 9도, 내회전 L3-4. 외회전 44.4±17.9도의 관절 운동 범위를 보였고, 평균 동통 지수는 15.1 ±9.1점(만점 30점), 평균 주관적 기능지수는 4.8±2.1점(만점 10점), 평균 객관적 기능 지수는 23.2±11.0점(만점 60점)을 보였다. 19례 중 3례에서 중증도, 6례에서 중등도, 4례에서 경도의 근 위축을 보였다.
- 6%)에서 상완 신경총 손상을 보였다. 이들은 운동신경 전도검사 상 정중신경, 척골신경 및 요골신경에 대해 운동신경 전도검사를 시행하였을 때 건측과 차이를 보이지 않았으나, 극상근, 극하근, 상완 이두근, 상완 삼두근에서 복합근 활동전위의 진폭이 좌측에 비해 감소되는 소견을 보였으며, 침 근전도 소견 상 상완 삼두근, 극하근, 극상근에서 안정시 비정상 자발전위가 관찰되는 불완전 상완신경총 손상소견을 보였다(Fig. 1, 2, 3). 이들은 모두 후각 신경절 후 병변이었고, 주로 상신경간 부위를 침범하는 소견이었으며 , 교감 신경로 병변이 동반된 경우가 4예 있었다.
- 3점으로 역시 신경 손상이 없는 경우와 차이를 보이지 않았다. 파열된 크기는 6 예 중 2예에서 광범위파열, 2례에서 대파열, 2례에서 중 파열을 보였고, 견봉-상완골두 간격은 평균 9.17±3.8 mm이었다. 근위축은 중증도가 1예, 중등도가 2예, 경도가 1예이었으며, 견봉의 모양은 신경 손상이 없는 경우에서는 2예에서 1형, 8 예에서 2형, 3예에서 3형을 보인 반면 신경 손상이 있는 경우에서는 5예에서 2형, 1예에서 3형 이었다(Table 1).
- 5도로 신경 손상이 없는 경우와 차이는 보이지 않았다. 평균 동통 지수는 15점이었고, 평균 주관적 및 객관적 기능지수는 4.8점과 24.3점으로 역시 신경 손상이 없는 경우와 차이를 보이지 않았다. 파열된 크기는 6 예 중 2예에서 광범위파열, 2례에서 대파열, 2례에서 중 파열을 보였고, 견봉-상완골두 간격은 평균 9.
후속연구
- Vad 등20)이 회전근 개 파열 25예 중 4예에서 상완 신경총 손상이 동반되었다고 보고하는 등 몇몇 보고가 있지만, 뚜렷한 신경 손상의 징후 없이 발견된 상완 신경총 손상에 대하여 그기전이나 경과에 대하여 알려진 바는 거의 없다. 이러한 신경 손상이 회전근 개 파열에 대하여 수술적 치료를 한 후 치료 결과에 어떤 영향을 미치는지, 회전근 개 파열에 대한 수술적 치료 후 신경 손상이 어떤 경과를 보이는지에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 회전근 개 파열이 있는 환자의 진단 및 치료에 있어 신경 손상이 동반될 수 있음을 유념해야 하며 , 추후 신경 손상이 치료 결과에 어떠한 영향을 미치는가에 관한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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