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문제 정의
- 실제로 기능성 발성장애를 가진 많은 환자들이 후두염이나 위식도 역류증 혹은 연축성발성장애 등으로 잘못 진단되어 치료 받고 있음을 경험한다. 이에 저자들은 저자들이 경험하였던 기능성 발성장애 환자의 임상양상을 분석하고 치료성적을 보고함으로써 기능성 발성장애의 진단과 치료의 기준을 제시하고자 한다.
제안 방법
- 및 자세교정과 호흡훈련을 시행하였다. 그 후 점진적인 긴장완화를 위한 동작훈련을 시행하고 후두 근육 마사지를 시행하였고 다양한 음성치료 기법을 사용하여 성대의 정상적인 접촉을 유도한 후 모음에서 음절, 낱말 및 문장으로연결시켜 확장시켰다. 그 후 청능훈련을 통해 자신의 목소리를 조절할 수 있도록 하였고 필요 시 심리적 격려를 통해 정상적인 목소리가 일반화 되도록 하였다.
- 그 후 점진적인 긴장완화를 위한 동작훈련을 시행하고 후두 근육 마사지를 시행하였고 다양한 음성치료 기법을 사용하여 성대의 정상적인 접촉을 유도한 후 모음에서 음절, 낱말 및 문장으로연결시켜 확장시켰다. 그 후 청능훈련을 통해 자신의 목소리를 조절할 수 있도록 하였고 필요 시 심리적 격려를 통해 정상적인 목소리가 일반화 되도록 하였다.
- 또한 Computerized Speech Lab(CSL, Kay Elemetrics Corporation, Lincoln Park, NJ) 을 이용한 음향학적 검사와 Aerophone (Aerophone U, Kay Eleme trics Corporation, Lincoln Park, NJ)을 이용한 공기역학적 검사 및 평균발성지속시 간 mean phonation time (MPT) 을 분석하였다. 녹화된 후두내시경 소견을 분석하여 Kouf- man 근육긴장유형 muscle tension pattern, 이하(MTP)'"> 별로 분류하였다. 치료 전과 치료 후 녹화된 환자의 일상대화, /아/ 모음 발성, 연속문단 읽기를 2명의 언어치료사가분석하여 치료 결과를 평가하였다.
- 또한 Computerized Speech Lab(CSL, Kay Elemetrics Corporation, Lincoln Park, NJ) 을 이용한 음향학적 검사와 Aerophone (Aerophone U, Kay Eleme trics Corporation, Lincoln Park, NJ)을 이용한 공기역학적 검사 및 평균발성지속시 간 mean phonation time (MPT) 을 분석하였다. 녹화된 후두내시경 소견을 분석하여 Kouf- man 근육긴장유형 muscle tension pattern, 이하(MTP)'"> 별로 분류하였다.
- 음성 치료는 2인의 언어치료사가 담당 하였는데 초기 면담 시 발성에 대한 인식 (identification) 을 위한 상담과 정보제공 및 자세교정과 호흡훈련을 시행하였다. 그 후 점진적인 긴장완화를 위한 동작훈련을 시행하고 후두 근육 마사지를 시행하였고 다양한 음성치료 기법을 사용하여 성대의 정상적인 접촉을 유도한 후 모음에서 음절, 낱말 및 문장으로연결시켜 확장시켰다.
- 녹화된 후두내시경 소견을 분석하여 Kouf- man 근육긴장유형 muscle tension pattern, 이하(MTP)'"> 별로 분류하였다. 치료 전과 치료 후 녹화된 환자의 일상대화, /아/ 모음 발성, 연속문단 읽기를 2명의 언어치료사가분석하여 치료 결과를 평가하였다. 청지각적 평가에서 전반적인 음성등급(grade)이 1단계 이상 호전 되었을 때 치료에 대한 반응이 있었다고 평가하였다.
- 후향적 의무기록 조사를 통해 환자의 증상, 증상의 발생양상 및 지속기간, 증상 발생시 특별한 계기가 있었는지를조사하였으며 청지각적 분석으로 환자의 음성적 특성을 분석하였다. 또한 Computerized Speech Lab(CSL, Kay Elemetrics Corporation, Lincoln Park, NJ) 을 이용한 음향학적 검사와 Aerophone (Aerophone U, Kay Eleme trics Corporation, Lincoln Park, NJ)을 이용한 공기역학적 검사 및 평균발성지속시 간 mean phonation time (MPT) 을 분석하였다.
대상 데이터
- 24명의 환자 중 음성치료가 가능했던 21명을 대상으로 2명의 언어치료사에 의해 음성치료가 실시되었다. 음성치료는 한 환자당 평균 3.
- 평균연령이 43세였고 10대는 2명, 20대는 5명, 30대는 4명, 40대는 6명, 50대는 3명, 60대 이상은 5명으로 다양한 연령분포를 보였다. 25명의 모든 환자들은 인근 이비인후과에서 후두염이나 인후두 역류증의 진단하에 항생제와 프로톤 펌프 억제제를 투여 받은 병력이 있었으며 호전을 보이지 않아 의뢰되거나 본 병원으로 찾아왔다.
- 본 연구는 2005년 12월에서 2006년 9월까지 서울대학교 이비인후과 음성 클리닉을 방문한 환자 중 기능성 발성 장애로 진단되어 음성평가를 시행 받은 25명을 대상으로 하였다. 성대병변이 있거나 신경학적인 원인이 의심되는 환자는 제외하였으며 변성장애환자 역시 제외하였다.
- 특징이다. 환자가 호소하는 증상으로는 음성의 변화(dysphonia), 기력성 발성 (effortful phonation), 음성피곤(vocal fatigue), 발성과 관련된 경부통증(odynophonia) 등이 있고 신체검사상 경부 및 어깨 근육과 저작근의 강직, 경부 정맥의 팽창, 후두연골의 상승 등의 소견이 관찰될 수 있다. 저자들이 경험한 환자들은 이러한 증상들을 다양한 표현으로 보고하였지만 청지각적 평가에서도 주로 기식성 음성 항목과노력성 음성 항목에 높은 점수로 평가되었고 무력성 음성을 보이는 환자는 드물었다.
성능/효과
- 특히 기식성 음성을 보이거나 전혀 소리를 낼 수 없는 경우 매우 반응이 좋았는데(12명 중 11명) 실성증(aphonia) 을보이는 경우에는 치료에 매우 신속한 반응을 보여 한 번의 치료로 정상음성을 되찾는 경우가 많고, 발성장애 (dyspho- nia) 의 경우에는 이보다 반응이 늦어서 몇 주 혹은 몇 달의 치료 기간이 필요하다는 기존의 연구와도 일치한다. 9)이는기식성 음성을 보이는 환자들이 과보상기전이 형성되지 않았고, 실성증일 경우 심인성 발성장애였을 가능성이 있어 단기간의 치료에 극적인 반응을 보였을 것이라 추측한다. 증상의 기간에 따른 치료결과는 뚜렷한 차이를 보이지는 않았으나 1개월 이내의 증상을 가진 환자에게서는 치료에 대한 반응이나 일반화 과정이 매우 신속하게 일어나 조기 진단과 치료가 예후에 관여하리라 추측된다.
- 기식성 음성을 보인 환자들은 후두내시경 검사상 성대의 불완전 폐쇄를 보이면서 성대 외 근육의 보상작용이 심하지 않은 경우로 대부분 Koufman 근육긴장 제 1 형 소견을 보였으며 노력성 음성을 보인 환자들은 성대 외 근육의 수축을 보이는 제 2, 3, 4 형으로 분류되었다.
- 본 연구에 대상이 된 환자 음성의 청지각적인 특성을 G- RBAS scale로 0을 정상, 1을 경도, 2를 중등도, 3을 중도로 등급화 했을 때, 전체적인 인상을 대표하는 등급(G, gra- de)에서는 대부분의 환자가 중등도 또는 중도로 지각되었다. 그리고 조조성 (R, roughness) 과 무력성 (A, asthenic) 항목에서는 정상 또는 경도로 지각되는 반면에 기식성 (B, Breathiness) 과 노력성 (S, Strain) 항목은 경도에서 중도까지 섞여 있었다(Fig.
- 본 연구에 포함된 25명의 환자 중 21명의 환자가 치료에 동의하여 음성치료를 시행하였는데 평균 1.9회의 치료 회기에 음성 호전이 시작되었고 평균 3.6회의 음성치료로 정상 목소리를 얻을 수 있었다. 여기에는 음성 호전이 시작된 뒤 증상의 기복이 심하고 일반화가 되지 않아 많은 회기의 치료를 한 3명의 환자도 포함되어 있어 실제로는 환자의 치료를 위해 매우 짧은 시간이 필요했음을 알 수 있다.
- 음성치료는 한 환자당 평균 3.6회기 시행하였으며 치료를 시작하여 평균 1.9회 내에 환자들이 반응을 보이기 시작하였으나 유지 및 일반화를 위해 더 많은 치료 회기가 필요한 환자도 있었다. 음성치료에 참여한 환자 21명 중에 추적 손실된 환자 4명을 제외한 17명 모두가 초기 치료에 반응을 보였고 그 중 14명이 일반화에 성공하였고, 3명이 지속적으로 유지 및 일반화 시키기 못하였다.
- 음향학적 검사 및 공기역학적 검사를 실시한 결과, jitter%, shimmer%는 대부분 정상치보다 상위 수준으로 벗어나 있었으며 평균 호기율 (mean flow rate) 은 환자의 음성 특징에 따라 다양한 수치를 보였으나 평균발성지속시간(MPT) 은 모든 환자에게 있어서 예외 없이 낮아져 있었다(Fig. 4).
- 음성치료에 반응을 보인 17 명의 환자를 대상으로 음성특성에 따른 음성치료의 효과를 비교하였을 때 기식성 음성을 보였던 환자의 경우 1명을 제외하고 11명이 지속적인 반응을 보였고 노력성 음성을 가진 5명의 환자 중 2명에서 일반화에 성공하지 못하였다 (Table 2A). 한편 증상의 지속 기간에 따라 음성치료 효과를 비교하였을 때, 증상 발생 1달 이내에 음성치료를 시작한 경우는 모두 좋은 반응을 보여 정상적인 목소리를 회복한 반면 일반화에 실패한 환자들은 모두 2개월 이상의 증상을 가지고 있었다(Table 2B).
- 후두내시경 검사 결과를 KoufmarW 이 분류한 근육긴장유형을 기준으로 분류했을 때 제 1 형이 13명으로 가장 많았다. 음성의 청지각 특성에 따라 분류했을때 기식성 음성이 심한 환자군은 제 1 형에 해당되는 경우가 많았으며 노력성이 심한 환자의 경우 제 2, 3, 4 형에 분포되어 있어 보상작용이 있는 경우 노력성 음성으로 지각되는 것을 보여주었다 (Table 1).
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