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문제 정의
- 반면 인조 혈관을 이용한 하지동맥 우회술의 술 후 결과에 대한 국내보고는많지 않은 편이다. 이에 저자들은 하지의 폐쇄성 동맥질환에 대한 일차 수술방법으로 인조 혈관을 이용한 혈관 우회술을 주로 시행하고 있으며 저자들이 시행한 하지의 폐쇄성 동맥질환에 대한 수술 결과를 알아보고자 이 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 5%, 양측성 하지수술 3예 포함), 액와-대퇴동맥 우호술- 2예(5%, 양측성 하지수술 1예 포함), 장골-슬와동맥 으회술-2 예(5%, 양측성 하지수술 1예 포함), 대퇴동맥 내막절제술 + 혈관성형술-2예(5%) 순으로 확인되었다(Table 2). 10명의 환자에서 양측 하지에 혈관수술을 시행하였다. 따라서 수술 혈관의 누적 개존율의 연구 대상 하지를 50개소로 하였다.
- 이 환자들의 수술명은 대퇴-슬와동맥 우회술-7 예, 우측 장골동맥-양측 슬와동맥 우회술-1예, 대퇴동맥 내막절제술 + 혈관 성형술-1예였으며 이 중 4명의 환자에서 우회도관의 조기폐쇄가 발생하여 2명은 바로 혈전제거술을 받고 증상이 개선되었고 2명은 더 이상의 추가 수술 없이 하지 절단술을 받았다. 그 외의 2명의 환자는 수술 전에 하지 절단술이 이미 예정된 환자였는데 하지 절단부의 최소화와 하지 절단부의 상처 치유에 도움이 되 겠다는 정형외과의 의견에 따라 대퇴-슬와동맥 우회술을 시행하였다. 결국, 9명의 허혈성 괴사 환자 중 5명의 환자에서 하지를 구제할 수 있었다.
- 대퇴-대퇴동맥 우회술 시에는 링이 보강된 10 mm 직경의 PTFE 도관을 주로 사용하였고 무릎관절 근처의 동맥에 문합을 해야 하는 경우는 대부분 8 mm 직경의 PTFE 도관을 사용하였으며 대동맥과 하지동맥 간의 우회술이 필요했던 일부 환자에서는 Dacron 도관을 사용하였다. 그리고 혈관 성형술을 시행한 2예의 경우는 병변이 있는 쪽의 대퇴 동맥을 절개하여 풍선 카테터 (Fogarty cathe- ter)를 이용하여 혈전 제거술을 시행하고 혈관 절개부 주변에서 동맥내막절제술(endarterectomy)을 시행한 다음 혈관 절개부를 우심낭편 또는 환자의 복재정맥편으로 덮어 봉합하는 방법으로 수술하였다. 혈관 문합 시 사용한 봉합사는 5-0 또는 6-0 polypropylene을 주로 사용하였으며 최근에는 PTFE 봉합사를 선택적으로 사용하고 있다.
- 0일(2~ 41일)이었다. 수술 후 항응고 치료는 와파린을 3개월간 투여하고 그 이후에는 아스피린을 하루에 100 mg씩 투여하였다. 32명(80%)의 환자들은 수술을 받고 술 전 증상이 개선된 상태에서 퇴원하였으며 2명(5%)의 환자는 혈관 우회술 전에 하지 절단술이 예정된 경우로서 혈관수술 후 정형외과로 전과되어 하지절단술을 받았다.
- 환자의 나이, 성별, 폐쇄성 동맥경화증의 위험인자, 수술 전 증상, 병변의 위치, 수술의 종류, 수술 후 합병증, 수술 사망, 우회도관의 누적 개존율, 재수술, 수술 후 하지 절단술 등을 분석하였다. 통계 처리는 SAS 8.
대상 데이터
- 1996년 12월부터 2004년 6월까지 하지의 폐쇄성 동맥경화증(atherosclerosis obliterans, ASO)으로 수술 받은 40명의 환자를 대상으로 의무기록을 토대로 후향적 분석을 하였다. 환자의 나이, 성별, 폐쇄성 동맥경화증의 위험인자, 수술 전 증상, 병변의 위치, 수술의 종류, 수술 후 합병증, 수술 사망, 우회도관의 누적 개존율, 재수술, 수술 후 하지 절단술 등을 분석하였다.
- 10명의 환자에서 양측 하지에 혈관수술을 시행하였다. 따라서 수술 혈관의 누적 개존율의 연구 대상 하지를 50개소로 하였다. 대동맥-하지동맥 우회술 5예에 대한 각각의 수술명을 살펴보면 복부 대동맥-양측 대퇴 동맥 우회술(1 예), 복부 대동맥-양측 슬와 동맥 우회술(1예, 관상동맥 우회술을 같이 시행함), 복부 대동맥-양측 장골 동맥 치환술 (1예, 관상동맥 우회술을 같이 시행함), 복부 대동맥-양측 대퇴 동맥 우회술(1예), 상행 대동맥-우측 대퇴동맥 우회술(1여], 관상동맥 우회술을 같이 시행함) 등이 있었다.
- 본 연구의 대상 환자 중 수술 전 증상으로 하지의 허혈성 괴사가 있었던 환자는 총 9명으로 전체 환자의 22.5% 에 해당되었다. 이 환자들의 수술명은 대퇴-슬와동맥 우회술-7 예, 우측 장골동맥-양측 슬와동맥 우회술-1예, 대퇴동맥 내막절제술 + 혈관 성형술-1예였으며 이 중 4명의 환자에서 우회도관의 조기폐쇄가 발생하여 2명은 바로 혈전제거술을 받고 증상이 개선되었고 2명은 더 이상의 추가 수술 없이 하지 절단술을 받았다.
- 본 연구의 대상 환자 중 양측 하지에 혈관수술이 시행된 경우는 총 10명이었다. 이들의 병변 위치는 양측 FP-6 예, AI-4예로 전체 환자에 비해 AI의 비율이 높았으며(전체 환자의 AI-11 예, 27.
- 이 연구에서 우회도관의 5년 개존율은 44$였으며 우회도관의 폐쇄에 의미 있게 기여하는 위험인术로서 연령이 65세 미만인 경우와 사용된 인조혈관의 직깅이 6 mm 이하인 경우라고 보고하였다. 사용한 인조혈관의 종류는 Hemashield Microvel Double Velour와 Gore-tex (PTFE) 였으며 두 인조혈관 간의 개존율 차이는 없었다고 하였다. 5년 개존율이 44%로 여타의 후향적 연구에 비해 낮은 결과를 보였으나 저자들은 자신들의 연구가 전향적 무작위연구인 점과 환자의 선택 과정에서 편견이 배제된 점을 들어 기존의 연구 결과와 정확히 비교하기 곤란하다고 언급하였다.
- 수술 후 사망 환자는 6명이었으며 병원 사망이 4명, 만기 사망이 2명이었다. 병원 사망의 원인은 다장기 부전증- 2예, 호흡기 감염으로 인한 패혈증-1예, 회장 천공으로 인한 패혈증-1예였고 만기 사망의 원인은 악성 종양-1예, 허혈성 심장질환-1 예로 이 중 회장 천공으로 인한 사망 환자를 제외한 5명의 환자는 혈관수술이 직접적인 사망원인이 되지는 않았다.
- 대동맥-하지동맥 우회술 5예에 대한 각각의 수술명을 살펴보면 복부 대동맥-양측 대퇴 동맥 우회술(1 예), 복부 대동맥-양측 슬와 동맥 우회술(1예, 관상동맥 우회술을 같이 시행함), 복부 대동맥-양측 장골 동맥 치환술 (1예, 관상동맥 우회술을 같이 시행함), 복부 대동맥-양측 대퇴 동맥 우회술(1예), 상행 대동맥-우측 대퇴동맥 우회술(1여], 관상동맥 우회술을 같이 시행함) 등이 있었다. 우회술 시 사용한 인조 혈관은 35예에서 PTFE (polytetrafluoroethylene) 도관을 사용하였으며 3예에서는 Dacron 도관을 사용하였다. 대퇴-대퇴동맥 우회술 시에는 링이 보강된 10 mm 직경의 PTFE 도관을 주로 사용하였고 무릎관절 근처의 동맥에 문합을 해야 하는 경우는 대부분 8 mm 직경의 PTFE 도관을 사용하였으며 대동맥과 하지동맥 간의 우회술이 필요했던 일부 환자에서는 Dacron 도관을 사용하였다.
- 인한 복막염-1건 등이 있었다. 이 중 회장 천공이 발생한 환자는 양쪽 장골동맥의 협착성 병변으로 개복하에 Y-자형 Dacron 도관을 이용한 복부 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술을 받은 환자였다. 수술 후 19일에 복강 내의 이식도관과 회장이 유착된 부위에서 장천공이 발생하여 회장 절제술을 시행하였으나 패혈증으로 사망한 환자였다.
- 2 개월)이었으며 추적기간 중 9명의 환자에서 10개의 우회 도관에 폐쇄가 발생하였다(양측성 우회수술 후 양측 도관이 모두 막힌 경우 1명 포함). 조기 폐쇄가 발생한 6명을 포함하여 총 15명의 환자에서 수술 혈관의 폐쇄가 관찰되었고 연구 대상 하지 50개소 중 16개소의 수술 혈관에서 폐쇄가 발생하였다. 폐쇄가 발생한 환자의 수술명을 살펴보면 대퇴-슬와동맥 우회술-5예, 대퇴-대퇴동맥 우회술-4 예, 대퇴-대퇴동맥 우회술 + 대퇴-슬와동맥 우회술-2예, 장골-슬와동맥 우회술-2예, 대동맥-하지동맥 우회술-1예, 대퇴동맥 내막절제술 十 혈관 성형술-1예로 확인되었다.
데이터처리
- 환자의 나이, 성별, 폐쇄성 동맥경화증의 위험인자, 수술 전 증상, 병변의 위치, 수술의 종류, 수술 후 합병증, 수술 사망, 우회도관의 누적 개존율, 재수술, 수술 후 하지 절단술 등을 분석하였다. 통계 처리는 SAS 8.12를 이용하여 Kaplan-Meyer 법으로 우회도관의 누적 개존율을 구하였다.
성능/효과
- 이 환자들에게 시행한 수술명은 대동맥-양측 하지동맥 우회술-3예, 대퇴-양측 슬와동맥 우회술-3 예, 대퇴-대퇴동맥 우회술 十대퇴-슬와동맥 우회술-2 여】, 장골-양측 슬와동맥 우회술-1예, 액와-양측 대퇴동맥 우회술-1예였으며 수술 시 개복이 필요한 경우는 4예였고나머지 환자는 다단계 혈관 우회술이 필요한 경우였다. 이들 1。명의 환자에서 시술한 2。개의 하지 우회도관 중 2 개소에서 조기폐쇄가 발생하였으며 다른 2명의 3개소(1명은 양쪽이 모두 폐쇄)에서 수술 후 각각 21, 78개월이 경과한 시점에서 우회도관 폐쇄가 확인되었다. 이는 전체연구 대상 하지 50개소 중 16개소에서 폐쇄가 발생한 것에 비하면 더 낮은 폐쇄율을 보인 결과이다.
- 이 환자들은 허혈성 괴사가 상당히 진행되어 시술자의 입장에서 보면 혈관수술 자체가 망설여졌던 경우였다. 그럼에도 불구하고 수술 후 하지 구제율이 56% (전체 수술의 하지 구제율-90%)로 확인되어 육안적 인 소견이 혈관 수술의 적응증을 제한할 수는 없다는 교훈을 얻게 되었다.
- 따라서 수술 혈관의 누적 개존율의 연구 대상 하지를 50개소로 하였다. 대동맥-하지동맥 우회술 5예에 대한 각각의 수술명을 살펴보면 복부 대동맥-양측 대퇴 동맥 우회술(1 예), 복부 대동맥-양측 슬와 동맥 우회술(1예, 관상동맥 우회술을 같이 시행함), 복부 대동맥-양측 장골 동맥 치환술 (1예, 관상동맥 우회술을 같이 시행함), 복부 대동맥-양측 대퇴 동맥 우회술(1예), 상행 대동맥-우측 대퇴동맥 우회술(1여], 관상동맥 우회술을 같이 시행함) 등이 있었다. 우회술 시 사용한 인조 혈관은 35예에서 PTFE (polytetrafluoroethylene) 도관을 사용하였으며 3예에서는 Dacron 도관을 사용하였다.
- 60% 이하로 알려져 있다[10-15]. 본 연구의 1년, 5년개존율은 각각 75.5%, 58.7%로 국외의 연구 결과와 手-사한 성적을 보였다. Green 등(2)은 여러 의료기관의 혼자 240명을 대상으로 인조혈관을 이용한 하지 동맥 우회을의성적에 대한 전향적 무작위 연구의 결과를 2000년에 브고한 바 있다.
- 혈관 문합 시 사용한 봉합사는 5-0 또는 6-0 polypropylene을 주로 사용하였으며 최근에는 PTFE 봉합사를 선택적으로 사용하고 있다. 수술 시 마취 방법은 전신 마취-18예(45%), 척추 마취-18예 (45%), 국소 마취-4예(10%)였다. 동반 수술로는 관상동맥우회술이 6예에서 시행되었는데 이 중 2예는 체외순환 하에서 시행하였으며 4예는 체외순환 없이 시행하였다.
- 5%) 순으로 확인되었다. 수술 전에 시행한 혈관 촬영검사에서 확인된 혈관의 폐쇄 부위는 대동맥-장골동믹부 (aortoiliac artery, AI), 대퇴-슬와동맥부(femoropopliteal tilery, FP), 경골-비골동맥부(tibioperoneal artery, TP)로 나느어서 분석하였으며 각각의 경우를 살펴보면 FP-13예(32.5%) 로 가장 많았으며 그 다음으로 AI-11 예(27.5%), AI +반대편 FP-5예(12.5%), 양측 AI-4예(10.0%), 양측 FP-4예(10.( %), AI + FP-2예(5.0%), FP + TP-1 예(2.5%) 순으로 확인되었다 (Table 1).
- 수술 후 외래추적 기간은 평균 33.2±23.2개월(3.8~90.2 개월)이었으며 추적기간 중 9명의 환자에서 10개의 우회 도관에 폐쇄가 발생하였다(양측성 우회수술 후 양측 도관이 모두 막힌 경우 1명 포함). 조기 폐쇄가 발생한 6명을 포함하여 총 15명의 환자에서 수술 혈관의 폐쇄가 관찰되었고 연구 대상 하지 50개소 중 16개소의 수술 혈관에서 폐쇄가 발생하였다.
- 수술 후 합병증은 8명의 환자에서 12건이 발생하였으며 이에는 우회도관의 조기 폐쇄(입원 기간 내 폐쇄)-6건, 창상감염-3건, 급성 신부전-1건, 상부 위장관출혈-1건, 회장천공으로 인한 복막염-1건 등이 있었다. 이 중 회장 천공이 발생한 환자는 양쪽 장골동맥의 협착성 병변으로 개복하에 Y-자형 Dacron 도관을 이용한 복부 대동맥-양측 대퇴동맥 우회술을 받은 환자였다.
- 수술은 인조 혈관을 이용한 혈관 우회술-38건, 내막길제 (endarterectomy) 및 혈관성형술-2건이 시행되었으며 각각의 수술명은, 대퇴-슬와동맥 우회술-12예(30%, 양측성 하지 수술 3예 포함), 대퇴-대퇴동맥 우회술-12예(30%), 대퇴-대퇴동맥 우회술 + 대퇴-슬와동맥 우회술-5예(12.5%. 양측성 하지수술 2예 포함), 대동맥-하지동맥 우회술-5예 (12.5%, 양측성 하지수술 3예 포함), 액와-대퇴동맥 우호술- 2예(5%, 양측성 하지수술 1예 포함), 장골-슬와동맥 으회술-2 예(5%, 양측성 하지수술 1예 포함), 대퇴동맥 내막절제술 + 혈관성형술-2예(5%) 순으로 확인되었다(Table 2). 10명의 환자에서 양측 하지에 혈관수술을 시행하였다.
- 우회 도관의 1년, 5년간 누적 개존율은 각각 75.5%, 58.7%로 확인되었다(Fig. 1), 10명의 환자에서 재수술을 시행하였는데 이에는 혈전제거술-9건, 액와-대퇴동맥 우회술-1건이었고 일차수술과 재수술 간의 기간은 평균 16.2 ± 23.7개월(1일~78개월)이었다. 재수술을 받았던 10명의 환자 중 6명은 재수술 후에도 총 15건의 추가 수술을 받았다.
- 6명(15%)의 환자에서 수술 후 증상개선이 이루어지지 않았다. 이 중 4명은 동일 입원기간 중 혈관폐쇄가 확인되어 재수술(혈전제거술)을 받았으며 혈전제거술 후 모두 증상이 개선된 상태로 퇴원하였다. 나머지 2명은 수술 후 혈류 유지가 되지 않고 증상이 지속되었으나 추가적인 혈관수술이 환자에게 유리하지 않을 것으로 판단되어 하지 절단술을 받게 하였다.
- 5%) 허혈성 괴사가 동반된 경우가 3예, 관상동맥 질환이 동반된 경우가 4예로 술 전 상태가 나쁜 경우가 많았다. 이 환자들에게 시행한 수술명은 대동맥-양측 하지동맥 우회술-3예, 대퇴-양측 슬와동맥 우회술-3 예, 대퇴-대퇴동맥 우회술 十대퇴-슬와동맥 우회술-2 여】, 장골-양측 슬와동맥 우회술-1예, 액와-양측 대퇴동맥 우회술-1예였으며 수술 시 개복이 필요한 경우는 4예였고나머지 환자는 다단계 혈관 우회술이 필요한 경우였다. 이들 1。명의 환자에서 시술한 2。개의 하지 우회도관 중 2 개소에서 조기폐쇄가 발생하였으며 다른 2명의 3개소(1명은 양쪽이 모두 폐쇄)에서 수술 후 각각 21, 78개월이 경과한 시점에서 우회도관 폐쇄가 확인되었다.
- 5% 에 해당되었다. 이 환자들의 수술명은 대퇴-슬와동맥 우회술-7 예, 우측 장골동맥-양측 슬와동맥 우회술-1예, 대퇴동맥 내막절제술 + 혈관 성형술-1예였으며 이 중 4명의 환자에서 우회도관의 조기폐쇄가 발생하여 2명은 바로 혈전제거술을 받고 증상이 개선되었고 2명은 더 이상의 추가 수술 없이 하지 절단술을 받았다. 그 외의 2명의 환자는 수술 전에 하지 절단술이 이미 예정된 환자였는데 하지 절단부의 최소화와 하지 절단부의 상처 치유에 도움이 되 겠다는 정형외과의 의견에 따라 대퇴-슬와동맥 우회술을 시행하였다.
- 경우는 총 10명이었다. 이들의 병변 위치는 양측 FP-6 예, AI-4예로 전체 환자에 비해 AI의 비율이 높았으며(전체 환자의 AI-11 예, 27.5%) 허혈성 괴사가 동반된 경우가 3예, 관상동맥 질환이 동반된 경우가 4예로 술 전 상태가 나쁜 경우가 많았다. 이 환자들에게 시행한 수술명은 대동맥-양측 하지동맥 우회술-3예, 대퇴-양측 슬와동맥 우회술-3 예, 대퇴-대퇴동맥 우회술 十대퇴-슬와동맥 우회술-2 여】, 장골-양측 슬와동맥 우회술-1예, 액와-양측 대퇴동맥 우회술-1예였으며 수술 시 개복이 필요한 경우는 4예였고나머지 환자는 다단계 혈관 우회술이 필요한 경우였다.
- 조기 폐쇄가 발생한 6명을 포함하여 총 15명의 환자에서 수술 혈관의 폐쇄가 관찰되었고 연구 대상 하지 50개소 중 16개소의 수술 혈관에서 폐쇄가 발생하였다. 폐쇄가 발생한 환자의 수술명을 살펴보면 대퇴-슬와동맥 우회술-5예, 대퇴-대퇴동맥 우회술-4 예, 대퇴-대퇴동맥 우회술 + 대퇴-슬와동맥 우회술-2예, 장골-슬와동맥 우회술-2예, 대동맥-하지동맥 우회술-1예, 대퇴동맥 내막절제술 十 혈관 성형술-1예로 확인되었다.
후속연구
- 하지의 폐쇄성 동맥질환 환자의 수술 후 장기결과를 향상시키기 위해서는 적절한 환자의 선택과 철저한 추적 감시가 필요할 것이며 폐쇄성 동맥질환의 진행을 억제할 수 있고 우회도관의 장기 개존율을 향상시킬 수 있는 치료법이 연구되어야 할 것으로 생각된다.
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