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문제 정의
- 본 연구에서는 직장암의 근치적 치료 후 국소재발한 환자를 대상으로 구제치료방법에 따른 결과 및 치료 성적을 알아보고, 치료 성적에 영향을 미치는 예후인자를 살펴보고자 하였다.
제안 방법
- 수술을 받지 않은 27명 중 16명(36%)은 방사선 치료와 항암화학요법을 병행하여 치료받았으며, 11명(24%)은 방사선 치료만 시행하였다. 최초 치료 시 방사선 치료가 시행되었던 13명의 환자 중 1명만이 구제수술이 시행되었고, 나머지 12명은 수술 없이 방사선 치료와 항암화학요법(8명) 내지는 방사선 치료 단독(4명)으로 치료하였다.
대상 데이터
- 1994년 10월부터 2003년 12월까지 국소재발 직장암으로 삼성서울병원 방사선종양학과에서 구제 치 료 목적의 방사선 치료를 받은 45명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 환자 연령은 재발 시점을 기준으로 29~72세(중앙값 59세)였고, 남녀 각각 28명(62%), 17명(38%)이었다.
- 구제 치료 시 방사선 치료는 6~15 MV 광자선으로 37.5- 64.8 Gy (중앙값 51 Gy)를 시행하였으며, 1회 조사선량은 1.8-3 Gy였다. 이전에 방사선 치료를 받은 적이 있는 13명의 환자는 37.
- 구제수술로는 7명이 복회 음부 절제술을 받았고, 저위전방 절제술 및 절제술(Excision)이 각각 4명, 하트만 수술 3명이었다. 수술을 받은 환자 중 3명은 수술 후 육안적 잔존암이 남았다.
이론/모형
- 전체 환자의 추적관찰 기간은 구제 치료 시작 시점으로부터 2~104개월(중앙값 31개월)이었다. 구제 치료 후 국소제 어율(Locoregional progression free survival) 및 전체 생존율 (Overall survival)을 Kaplan-Meier 방법에 의해 알아보았고, 생존율에 영향을 미치는 예후 인자들의 통계적 유의성을 Log-Rank 및 Cox regression 방법에 의해 분석하였다. 유의 수준0.
성능/효과
- 본 연구에서 대상 환자 수가 많지 않고 후향적 연구분석의 한계에도 불구하고, 적극적인 치료를 통하여 국소재발 직 장암에서 장기 생존이 가능함을 알 수 있었다. 특히, 국소재발 직 장암의 치료에 있어 구제수술 시 장기 생존의 가능성이 높으므로, 조기에 국소재발을 발견하기 위해 '최초 치료 후부터 직장수지검사, 결장내시경 검사 및 골반전산화단층촬영 등의 정기적인 추적관찰이 중요하겠다.
- 9%) 등이 있었지만 직장암 재발에 대해 수용 가능한 정도의 위험도로 재방사선 치료가 가능함을 주장하였다. 본 연구에서 재 방사선치료 환자가 13명에 불과하고 추적 관찰기간이 길지 않다는 한계가 있지만, 치료 후 RTOG 3등급 이상의 유의한 방사선 치료 관련 합병증이 없었고 치료 성적에 있어서도 이전에 방사선 치료를 받은 적이 없는 환자와 비슷하였다.
- 04). 본 연구에서는 구제수술을 받은 18명 중재발 당시 증상이 있었던 9명의 근치적 절제율은 66.7%였으며, 증상이 없었던 9명의 근치적 절제율은 100%로 차이가 있었으나 5년 생존율은 각각 32.6% 및 35.5%로 차이가 없었다 (p=0.5460).
- 6 Gy)를 시행하여 출혈, 통증, 종괴 효과 등의 증상이 각각 10。%, 65%, 24% 완화되었음을 보고 한 바 있으며, 이들의 중앙생존기간은 12개월, 3년 생존율은 14%였다. 본 연구에서는 구제수술을 받지 않은 환자 중재발 당시 통증을 호소했던 12명의 환자 중 10명(83.3%)에서 통증이 호전되었다.
- Wiig 등16)은 107명의 국소재발 직 장암 환자에 대해 46-50 Gy의 방사선 치료 후에 수술을 시행하여 5년 생존율 30%의 결과를 보고 한 바 있다. 본 연구에서는 국소재발 후 구제수술과 방사선 치료를 병행하여 5년 전체 생존율이 52.1%로 기존 문헌에 비해 높은 장기 생존율을 보였으나 국소재발 후 구제수술만 시행한 경우가 없어 구제수술 후 보조적 방사선 치료의 필요성에 대해서는 명확히 밝힐 수 없겠다. 추후에 국소재발 직장암에 대한 구제수술 시 보조적 방사선치료의 시행 유무에 따른 전향적 연구를 통하여 보조적 방사선 치료의 역할 규명이 필요하겠다.
- 단 변량 및 다변량 분석에서 국소 제어율과 전체 생존율에 유의한 영향을 미치는 인자는 구제 치료방법뿐이었다(Table 3). 수술을 받은 환자의 5년 국소제어율이 77.0%로 나타난 반면, 항암화학요법 및 방사선 병행 치료 환자에서는 36.0%, 방사선 단독 치료 환자에서는 0%였고 (p=0.0009), 전체 생존율은 수술받은 환자에서 52.1%, 항암화학요법 및 방사선 병행치료 환자에서 37.9%, 방사선 단독 치료 환자에서 0%였다 (p=0.0016)(Fig. 2).
- 국소 진행한 19명의 국소 진행 진단 시점까지의 기간은 1~31개월(중앙값 7개월)이었으며, 원격 전이 로 진행한 16명은 원격전이 진단 시점까지 기간이 1~40개월(중앙값 10개월)이었다. 수술을 받은 환자의 국소재발률은 22.2%였으며, 항암화학요법과 방사선 치료를 받은 환자는 53.3%, 방사선 치료만 받은 환자는 80%였다. 원격전이율은 수술을 받은 환자에서 44.
- 3%, 방사선 치료만 받은 환자는 80%였다. 원격전이율은 수술을 받은 환자에서 44.4%, 항암화학요법 및 방사선치료를 받은 환자에서 21.4%, 방사선 치료만 받은 환자에서 50%로 나타났다.
- Huguier 등14) 은 기명의 국소재발 직 장암 환자 중 45명에게 수술을 시행하여 그 중 33명에게서 근치적 절제가 가능하였음을 보고 한 바 있다. 재발 당시 무증상인 경우 75%에서 절제가 가능하였고, 증상이 있는 경우에는 37%에서만 절제가 가능하여, 국소재발과 관련한 증상의 유무를 절제 가능성과 가장 관련 깊은 인자로 꼽았다. 절제가 가능했던 환자들의 5년 생존율은 19%였으며, 그 중 무증상이었던 환자들과 증상이 있었던 환자들의 5년 생존율은 각각 28%와 8%로 나타나 유의한 차이를 보였다 (p=0.
- 재발 당시 증상 유무에 따라 보면, 증상이 있었던 환자와 없었던 환자의 5년 국소제어율은 각각 53.3% 및 45.7%로 유의한 차이가 없었고 (p=0.6988), 5년 전체 생존율 역시 각각 32.6%와 35.5%로 유의한 차이가 없었다 (p=0.5460). 그 외에 성별, 연령, ECOG 수행도 등은 생존율 분석에 유의한 영향을 미치지 못하였다.
- 전체 환자의 5년 국소제어율은 49.5%였고, 5년 전체 생존 율은 34.3%였다(Fig. 1). 단 변량 및 다변량 분석에서 국소 제어율과 전체 생존율에 유의한 영향을 미치는 인자는 구제 치료방법뿐이었다(Table 3).
- 전체 환자의 추적관찰 기간은 구제 치료 시작 시점으로부터 2~104개월(중앙값 31개월)이었다. 구제 치료 후 국소제 어율(Locoregional progression free survival) 및 전체 생존율 (Overall survival)을 Kaplan-Meier 방법에 의해 알아보았고, 생존율에 영향을 미치는 예후 인자들의 통계적 유의성을 Log-Rank 및 Cox regression 방법에 의해 분석하였다.
- 재발 당시 무증상인 경우 75%에서 절제가 가능하였고, 증상이 있는 경우에는 37%에서만 절제가 가능하여, 국소재발과 관련한 증상의 유무를 절제 가능성과 가장 관련 깊은 인자로 꼽았다. 절제가 가능했던 환자들의 5년 생존율은 19%였으며, 그 중 무증상이었던 환자들과 증상이 있었던 환자들의 5년 생존율은 각각 28%와 8%로 나타나 유의한 차이를 보였다 (p=0.04). 본 연구에서는 구제수술을 받은 18명 중재발 당시 증상이 있었던 9명의 근치적 절제율은 66.
- 최초 병기가 B3 이하였던 환자와 C2 이상이었던 환자를 비교해보면, 5년 국소제어율은 62.2% 및 23.8%로 차이를 보였고 (p=0.1442), 5년 전체 생존율은 46.7% 및 12.6%로 차이를 보였지만 (p=0.0795) 통계적으로 유의하지는 않았다.
- 최초 치료 후 무병 생존기간을 24개월 기준으로 구분하였을 때, 24개월 이상인 경우 5년 국소제어율이 67.5%, 24개월 미만인 경우 39.5%로 통계적으로 유의한 차이를 보였고(p=0.0482), 5년 전체 생존율은 각각 59.1% 및 24.9%로 차이가 있었다 (p=0.0584)(Fig. 3).
- 최초 치료로써 수술을 받은 시점으로부터 재발이 진단될 때까지 의 무병 생존기간은 3~73개월(중앙값 16개월)이었으며, 재발진단 당시에 무증상이었던 환자가 22명(48%)이었다. 증상이 있는 경우 통증이 14명(31%)으로 가장 많았고, 그 외에 종괴 촉지, 출혈, 배변습관 변화 등의 증상을 호소하였다.
- 7505). 추적관찰기간 중 13명의 재방사선치료가 시행된 환자에서 RTOG 3등급 이상의 유의한 방사선 치료 관련 합병증이 나타나지 않았다.
- Boyle 등18)은 64명의 국소재발 직 장암 환자를 대상으로 하여 절제가 불가능한 7명을 제외한 57명에게 절제를 시행하였고, 그 중 21명에게서 절제연 음성의 완전 절제를 할 수 있었음을 보고하였다. 퇴원시 생존해 있던 63명의 중앙생존기간은 33.6개월이었으며, 절제연 음성이었던 환자들의 생존기간이 현미경 적 절제연양성이었던 환자들에 비해 유의하게 긴 것으로 나타났다(p=0.043). Huguier 등14) 은 기명의 국소재발 직 장암 환자 중 45명에게 수술을 시행하여 그 중 33명에게서 근치적 절제가 가능하였음을 보고 한 바 있다.
- 001).후기 합병증으로 심한 설사 18명(17.5%), 소장 폐색 15명(14.6%), 누공 형성 4명(3.9%), 장협착 2명(1.9%) 등이 있었지만 직장암 재발에 대해 수용 가능한 정도의 위험도로 재방사선 치료가 가능함을 주장하였다. 본 연구에서 재 방사선치료 환자가 13명에 불과하고 추적 관찰기간이 길지 않다는 한계가 있지만, 치료 후 RTOG 3등급 이상의 유의한 방사선 치료 관련 합병증이 없었고 치료 성적에 있어서도 이전에 방사선 치료를 받은 적이 없는 환자와 비슷하였다.
후속연구
- 아울러 국소재발 직 장암에 대한 구제수술 후 보조적요법의 역할을 규명하기 위해서는 구제수술만 시행된 경우와 비교가 필요하겠으며, 이를 통해 환자의 상태와 병기에 따라 최적화된 구제 치료방침을 세울 수 있으리라 생각된다. 또한 구제 치료 시 재방사선치료가 필요한 경우 3차원 입체조형치료 등을 통하여 정상조직의 조사선량을 낮추고 치료범위에 최적의 선량을 주기 위한 노력을 기울인다면 심각한 합병증 없이 좋은 치료 결과를 얻을 수 있겠다.
- 특히, 국소재발 직 장암의 치료에 있어 구제수술 시 장기 생존의 가능성이 높으므로, 조기에 국소재발을 발견하기 위해 '최초 치료 후부터 직장수지검사, 결장내시경 검사 및 골반전산화단층촬영 등의 정기적인 추적관찰이 중요하겠다. 아울러 국소재발 직 장암에 대한 구제수술 후 보조적요법의 역할을 규명하기 위해서는 구제수술만 시행된 경우와 비교가 필요하겠으며, 이를 통해 환자의 상태와 병기에 따라 최적화된 구제 치료방침을 세울 수 있으리라 생각된다. 또한 구제 치료 시 재방사선치료가 필요한 경우 3차원 입체조형치료 등을 통하여 정상조직의 조사선량을 낮추고 치료범위에 최적의 선량을 주기 위한 노력을 기울인다면 심각한 합병증 없이 좋은 치료 결과를 얻을 수 있겠다.
- 1%로 기존 문헌에 비해 높은 장기 생존율을 보였으나 국소재발 후 구제수술만 시행한 경우가 없어 구제수술 후 보조적 방사선 치료의 필요성에 대해서는 명확히 밝힐 수 없겠다. 추후에 국소재발 직장암에 대한 구제수술 시 보조적 방사선치료의 시행 유무에 따른 전향적 연구를 통하여 보조적 방사선 치료의 역할 규명이 필요하겠다.
- 본 연구에서 대상 환자 수가 많지 않고 후향적 연구분석의 한계에도 불구하고, 적극적인 치료를 통하여 국소재발 직 장암에서 장기 생존이 가능함을 알 수 있었다. 특히, 국소재발 직 장암의 치료에 있어 구제수술 시 장기 생존의 가능성이 높으므로, 조기에 국소재발을 발견하기 위해 '최초 치료 후부터 직장수지검사, 결장내시경 검사 및 골반전산화단층촬영 등의 정기적인 추적관찰이 중요하겠다. 아울러 국소재발 직 장암에 대한 구제수술 후 보조적요법의 역할을 규명하기 위해서는 구제수술만 시행된 경우와 비교가 필요하겠으며, 이를 통해 환자의 상태와 병기에 따라 최적화된 구제 치료방침을 세울 수 있으리라 생각된다.
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