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문제 정의
- 검증 과정에서는 회전중 심점 조준을 위하여 컴퓨터에서 얻어진 전후상과 측면상 을 포함한 모든 조사영역의 디지털화재구성사진(digitally reconstructed radiography, DRR)과 2D 모의치료기에서 얻어진 모의치료사진을 비교하였으며, 실제 치료 시에는 환자의 위치 검증을 위하여 전후상과 측면상의 직교 검교정사 진을 촬영하여 비교하였는데 이 과정은 치료가 시작된 후 첫 일주일은 매일 시행되었고 이후에는 매주 1회 반복되었다. 또한 매 치료마다 두부고정틀이 치료계획 당시와 동일 하게 환자에게 잘 맞는지를 평가하여 전이성 림프절의 현 저한 감소나 심한 체중감소로 인한 표적체적의 유의한 변 동이 있다고 판단될 시에는 다시 모의치료 및 IMRT 치료 계획을 수립하여 오차를 줄이고자 하였다.
- 이에 본 논문에서 저자들은 SMART를 이용한 IMRT에 대한 임상경험과 급성 독성의 관리, 구강건조증의 평가를 포함한 만성 독성에 대한 예비적 결과를 기술하고자 한다.
가설 설정
- 5)한편 비 인 강암의 방사선치료에 대한 최 근의 보고에 의하면 삼차원입체조형치료(3D conformal radiation therapy, 3D-CRT)가 종양의 국소제어나 생존률에 있어서 유의한 향상을 가져오 지 못한 것으로 생각되나 IMRT를 이용한 임상결과는 상당히 고무적인 결과를 보여주었는데, #이는 비인강암에서 3D-CRT를 이용한 추가방사선치료의 효용성이 방사선에 민감한 주변 장기, 즉 이하선, 척수, 뇌간, 측두엽, 시신경과 청신경계로 인하여 통상방사선치료(2D conventional radiation therapy)를 45 Gy 이상 조사한 이후로 제한되기 때문이라고 생각한다. 따라서 이와 같은 결과를 근거로 전체 방사선치료 기 간을 단축시 키는 동시 추가조사법 을 결부시 킨 IMRT를 일부 방사선치료 기간이 아닌 전 기간 동안 시 행하는 것이 비인강암의 방사선치료에 효과적인 방법이라는 가설을 세울 수 있다.
제안 방법
- 방사선치료 기간 동안 모든 환자들에 대하여 매주 전혈 검사와 체중측정을 포함한 검진과 면담을 시행하였고,RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)의 독성기준'"을 사용하여 방사선에 의한 급성과 만성 독성을 매주 평가하였다. 치료반응은 방사선치료 종료 후 1개월이 경과한 시 점에서 이학적 검사와 굴곡비 인두경검사를 시행하였고, 치료 종료 1개월 후에 FDG-PET scan을 시행하였다.
- 치료반응은 방사선치료 종료 후 1개월이 경과한 시 점에서 이학적 검사와 굴곡비 인두경검사를 시행하였고, 치료 종료 1개월 후에 FDG-PET scan을 시행하였다.# 추적검 사나 영상학적 검사에서 의심되는 병변은 CT, MRI 혹은 생검을 통하여 확인하였다. 이후에는 3개월 간격으로 3년 간 이학적 검사와 굴곡비인두경검사를 시행하였고, 그 후에 는 6개월 내지 1년 간격으로 반복하였다.
- IMRT의 역방향 치료계획은 2회 시행되었는데, 초기 IMRT는 모든 육안적병변 부위와 예방적림프절조사부 위 (elective nodal area)를 포함한 미세병변 부위에 대하여 계획되었으며 23회에 걸쳐 조사되었다. 2차 치료계획(reduced plan)은 예방적림프절조사부위를 제외한 육안적병변 과 미세병변부위에 대하여 7회에 걸쳐 조사되었다. 지금까 지 문헌상 보고된 IMRT의 기법과 적용된 선량분할공식(fractionation regimen)은 다양하며 (Table 7), 비인강암에 적용된 IMRT의 임상자료 또한 부족한 실정인데, 저자들이 시행한 선량분할법은 Butler 등*에 의하여 보고된 방법과 유사하였으나, CTV1 (GTV주변의 미세종양침윤)과 CTV2(예방적림프절조사부위)에 다른 선량을 조사하기 위하여 IMRT 치료 계획을 변경할 필요가 있었고, 통상적으로 예 방적림프절조사부위에 조사하는 50-56 Gy의 선량에끄) 비해 낮은 46 Gy를 조사하였다.
- GTV, CTV1 그리고 CTV2에 대한 선량처방은 set-up 시 불확실성을 고려한 여유를 추가한 체적에 대하여 정하였는데, GTV에는 30회에 걸쳐 72 Gy, CTV1은 30회에 걸쳐 60 Gy, 그:리고 CTV2는 23회에 걸쳐 46 Gy의 방사선량이 조사되도록 하였다. GTV에 조사한 하루 2.
- 또한 결정장기(critical organ)의 적절한 차폐 여부와 95%의 선량분포 내에 PTV가 충분히 포함되었는지를 확인하기 위하여 각각의 CT 영상 단면에서의 선량분포와 PTV 및 정 상 장기의 누적 선량체적히스토그람(dose volume histogram, DVH)을 검토하였다. IMRT 치료계획에서는 원발종양과 쇄 골상림프절을 포함한 모든 부위림프절로 이뤄진 표적용적 내에 분리조사영역 이 없도록 하였고, 등선량중심점 조준을 위한 직교영상을 재조합하였다.
- IMRT를 이용한 치료계획은 예측된 바와 같이 만족스러 운 표적용적에서의 선량분포와 선량 균일성을 보여주었으 며, Fig. 4는 실제 T3bNl 병기의 비인강암 환자에서 수립 된 방사선치료계획의 축면 영상을 보여주고 있는데, GTV(red line)에는 1회 2.4 Gy씩 조사되 었으며, 동시에 CTV (purple line)에는 1회 2 Gy씩 조사되었다. Table 4는 GTV와 CTV를 포함한 표적용적의 선량체적 통계량을 보여주고 있는데, GTV와 CTV의 최대선량은 각각 110%와 111%였 다.
- 4 Gy의 선량을 조사 하였다. IMRT의 역방향 치료계획은 2회 시행되었는데, 초기 IMRT는 모든 육안적병변 부위와 예방적림프절조사부 위 (elective nodal area)를 포함한 미세병변 부위에 대하여 계획되었으며 23회에 걸쳐 조사되었다. 2차 치료계획(reduced plan)은 예방적림프절조사부위를 제외한 육안적병변 과 미세병변부위에 대하여 7회에 걸쳐 조사되었다.
- 부위 림프절의 설정은 Som 등의 권고를 기준으로 정의하였다. PTV는 각각의 CT 영상 단면에서 치료 설치 (set-up) 시 오류와 CTV 주변의 불확실성을 보상하기 위하여 모든 방향으로 5 mm의 여유를 추가하여 정의하였 는데, 이는 본 연구에서 사용한 것과 동일한 고정기구를 사용하여 IMRT를 시행하였던 최초 10명 환자의 일일 치료 시 조사문사진을 통하여 분석한 set-up 시 최대 오차의 평 균(<3 mm)과 최적화 시 뇌간과 척수의 위치 불확실성을 보상하기 위해 추가하였던 2 mm의 여유를 근거로 정하였다. 뇌간, 척수, 측두엽, 시신경, 시신경교차, 망막, 수정체, 이하선, 그리고 측두하악관절을 포함한 인접한 결정장기들 은 같은 CT 영상 단면에 동시에 도해되었다.
- IMRT는 6 MV 광자선을 이용하여 다엽콜리메이터(multi-leaf collimator, MLC: 60-pair Varian Ex)를 사용한 "step andshoot” 방식"'*)으로 시행되었다. 검증 과정에서는 회전중 심점 조준을 위하여 컴퓨터에서 얻어진 전후상과 측면상 을 포함한 모든 조사영역의 디지털화재구성사진(digitally reconstructed radiography, DRR)과 2D 모의치료기에서 얻어진 모의치료사진을 비교하였으며, 실제 치료 시에는 환자의 위치 검증을 위하여 전후상과 측면상의 직교 검교정사 진을 촬영하여 비교하였는데 이 과정은 치료가 시작된 후 첫 일주일은 매일 시행되었고 이후에는 매주 1회 반복되었다. 또한 매 치료마다 두부고정틀이 치료계획 당시와 동일 하게 환자에게 잘 맞는지를 평가하여 전이성 림프절의 현 저한 감소나 심한 체중감소로 인한 표적체적의 유의한 변 동이 있다고 판단될 시에는 다시 모의치료 및 IMRT 치료 계획을 수립하여 오차를 줄이고자 하였다.
- 모든 치료계획에서 선형가속기 에서 발생시킨 6 MV X-ray를 이용하여 선량계산을 하였다. 계획표적체적(planning target volume, PTV)에 균일한 선량이 분포하도록 모든 빔의 가중치를 정하였고, 선량처방 을 위해 축면, 시상면 및 관상면의 등선량분포를 얻었다. 또한 결정장기(critical organ)의 적절한 차폐 여부와 95%의 선량분포 내에 PTV가 충분히 포함되었는지를 확인하기 위하여 각각의 CT 영상 단면에서의 선량분포와 PTV 및 정 상 장기의 누적 선량체적히스토그람(dose volume histogram, DVH)을 검토하였다.
- 가장 흔한 만성 독성은 구강건조증과 중이염이었다. 구 강건조증은 전체 환자를 대상으로 RTOG 독성 기준에 의하여 문진을 통해 평가하였으며 (Table 3), 치료 종료 후 1~3개월 후부터 시간이 경과함에 따라 독성이 호전되었 다(Fig. 3). 1명의 환자에서 청력 감퇴가 관찰되었고 중이염 은 6명에서 관찰되었으나, 시신경 손상이나 방사선 망막병 증과 같은 시각 부작용은 관찰되지 않았다.
- 기 술적 측면에서 방사선치 료는 2D 방사선치 료에서 3D- CRT와 IMRT로 급속히 진보하였으며, 3D-CRT와 IMRT의 진보는 치료계획의 물리적 conformality와 방사선 전달 과정을 향상시켰다. 선량균일성(dose homogeneity)의 측면에서 본다면 IMRT에 의한 단계적 선량변조는 중요한 발전이 며, 표적체적에 비균등한(non-uniform) 선량 형태를 전달하는 것은 의미 있는 진보라고 할 수 있다.
- 계획표적체적(planning target volume, PTV)에 균일한 선량이 분포하도록 모든 빔의 가중치를 정하였고, 선량처방 을 위해 축면, 시상면 및 관상면의 등선량분포를 얻었다. 또한 결정장기(critical organ)의 적절한 차폐 여부와 95%의 선량분포 내에 PTV가 충분히 포함되었는지를 확인하기 위하여 각각의 CT 영상 단면에서의 선량분포와 PTV 및 정 상 장기의 누적 선량체적히스토그람(dose volume histogram, DVH)을 검토하였다. IMRT 치료계획에서는 원발종양과 쇄 골상림프절을 포함한 모든 부위림프절로 이뤄진 표적용적 내에 분리조사영역 이 없도록 하였고, 등선량중심점 조준을 위한 직교영상을 재조합하였다.
- 0)에 전송하였다. 모든 치료계획에서 선형가속기 에서 발생시킨 6 MV X-ray를 이용하여 선량계산을 하였다. 계획표적체적(planning target volume, PTV)에 균일한 선량이 분포하도록 모든 빔의 가중치를 정하였고, 선량처방 을 위해 축면, 시상면 및 관상면의 등선량분포를 얻었다.
- 화학요법은 주당 일회 시행되었으며, 1 L의 등장성 수액제재로 선처치 후 cisplatin (20 mg/m2 body surface area in 500 ml normalsaline)을 1 시간에 걸쳐서 정주하였다. 방사선치료는 SMART로 시행되었다.
- 본 연구의 모든 대상환자는 FDG-PET 스캔을 시행하였 으며 모두 완전관해를 보였고, 표적용적의 정확한 도해를 위해서 필요할 때는 언제나 FDG-PET과 진단용 MRI, CT의 융합(fusion)을 시행하였다. 몇몇 경우 치료계획용 CT와 진 단용 MRI의 융합을 시행할 수 있었으나, FDG-PET과 치료 계획용 CT의 융합은 시행하지 못하였다.
- # 추적검 사나 영상학적 검사에서 의심되는 병변은 CT, MRI 혹은 생검을 통하여 확인하였다. 이후에는 3개월 간격으로 3년 간 이학적 검사와 굴곡비인두경검사를 시행하였고, 그 후에 는 6개월 내지 1년 간격으로 반복하였다. 전체생존율(over-all survival)과 무진행생존율(progression-free survival) 의 계산은 Kaplan-Meier법'9)을 이용하였고, 모든 통계 수치의 계 산은 IMRT 시작일부터 재발된 시점이나 마지막 추적관찰 된 날까지를 기준으로 하였다.
- 비인강의 육안적종양체적 (gross tumor volume, GTV)은 종양 자체의 용적, 양측 이관융기 및 척주앞근육을 포함한 전체 비인강으로 정하였다. 임상표적체적 1 (clinical target volume 1, CTV1)은 전체 비인강과 함께 후인두 림프절 부위, 사대(clivus), 두개저, 익 구개와(pterygopalatine fossae), 인두주위강, 하접형동, 안와 첨(orbital apex), 후사골동과 상악동의 후방 1/3 영역, 그리고 전이성 림프절 부위를 포함하였고, 임상표적체적 2(clinical target volume 2, CTV2)는 양측 접합부림프절 (junctional node)과 Level Ⅱ, Ⅲ, IV 그리고 V 림프절부위를포함하였다. 부위 림프절의 설정은 Som 등의 권고를 기준으로 정의하였다.
- 저자들은 SMART를 이용한 IMRT를 시행하여 30회의 매 분할마다 CTV에 2.0 Gy, GTV에 2.4 Gy의 선량을 조사 하였다. IMRT의 역방향 치료계획은 2회 시행되었는데, 초기 IMRT는 모든 육안적병변 부위와 예방적림프절조사부 위 (elective nodal area)를 포함한 미세병변 부위에 대하여 계획되었으며 23회에 걸쳐 조사되었다.
- 2차 치료계획(reduced plan)은 예방적림프절조사부위를 제외한 육안적병변 과 미세병변부위에 대하여 7회에 걸쳐 조사되었다. 지금까 지 문헌상 보고된 IMRT의 기법과 적용된 선량분할공식(fractionation regimen)은 다양하며 (Table 7), 비인강암에 적용된 IMRT의 임상자료 또한 부족한 실정인데, 저자들이 시행한 선량분할법은 Butler 등*에 의하여 보고된 방법과 유사하였으나, CTV1 (GTV주변의 미세종양침윤)과 CTV2(예방적림프절조사부위)에 다른 선량을 조사하기 위하여 IMRT 치료 계획을 변경할 필요가 있었고, 통상적으로 예 방적림프절조사부위에 조사하는 50-56 Gy의 선량에끄) 비해 낮은 46 Gy를 조사하였다. 예방적림프절조사부위에 통 상적인 선량보다 낮은 선량을 조사한 이유는 저자들의 경 험상 46 Gy를 조사한 예방적림프절조사부위에서 재발된 경우가 없었고, 동시 화학방사선치료가 시 행되 었기 때문이 었다.
- 연구대상에 대한 병기설정은 1997년 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 병기분류를 기준으로 하였다. 질환의 국소 진행과 원격전 이 여부를 알기 위해 방사선치료가 시작되기 직전 모든 환 자에게 전신 FDG-PET 스캔을 시행하였고, 방사선 치료 직 후에 추가적인 전신 FDG-PET 스캔을 다시 시행하였다.
- 2001년 9월부터 2003년 12월까지 서울아산병원에서 근 치적 목적의 SMART를 시행 받은 20명의 비전이성 비인강 암 환자를 대상으로 하였다. 치료 전 병력청취, 이학적 검 사, 전혈검사, 혈청 생화학검사, 굴곡비인두경검사, 단순흉 부촬영상, 비인강과 경부의 전산화단층촬영술 혹은 자기공 명영상, 복부 초음파촬영술, 그리고 전신뼈스캔을 시행하였으며, 모든 대상환자에 대하여 방사선 치료 전 치과검진 을 시행하였다. 연구대상은 조직학적으로 비 인강암으로 진 단되고, 원격전이가 없으며 방사선치료와 화학요법의 병 력이 없는 80세 이하의 환자로서 Eastern Cooperative Oncology Group 수행능력이 2 이하이고 전혈검사와 혈청 생화학검사가 정상(white blood cell count >4, 000/ fil, platelet count > 100,000/serum creatinine concentration <2 mg/dl, and liver transaminase level <3.
- 환자는 모의치료계획 및 실제 방사선치료 기간 동안 반 듯이 누운 자세에서 후사골동과 양측 안구 사이의 거리를 충분히 떨어뜨리기 위하여 두경부가 과신전된 자세를 취 하였으며, 자세 유지를 위하여 자체 제작한 두부고정틀 (custom-made thermoplastic mask)로 두경부 전부위를 고정하였다. 치료계획에 앞서서 혈관 조영을 위한 조영제를 정주하면서 전산화단층촬영 (computerized tomography, CT)을 이용한 모의치료기 (Picker AcQsim, Cleveland, OH)를 통하여 두정 (vertex)부터 기관분기부(carina)까지 5 mm 두께의 CT 영상과 전후상, 측면상의 직교영상(orthogonal image)을 얻은 뒤, 각각의 단면에 정상 장기 및 표적용적 (target volume)을 표시한 후 이것을 IMRT 치료계획 시스템(Helax, version 4.0)에 전송하였다. 모든 치료계획에서 선형가속기 에서 발생시킨 6 MV X-ray를 이용하여 선량계산을 하였다.
- 방사선치료 기간 동안 모든 환자들에 대하여 매주 전혈 검사와 체중측정을 포함한 검진과 면담을 시행하였고,RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)의 독성기준'"을 사용하여 방사선에 의한 급성과 만성 독성을 매주 평가하였다. 치료반응은 방사선치료 종료 후 1개월이 경과한 시 점에서 이학적 검사와 굴곡비 인두경검사를 시행하였고, 치료 종료 1개월 후에 FDG-PET scan을 시행하였다.# 추적검 사나 영상학적 검사에서 의심되는 병변은 CT, MRI 혹은 생검을 통하여 확인하였다.
- 20명의 대상환자 중 18명은 cisplatin을 기본으로 한 화학 요법을 방사선치료와 동시에 시행하였다. 화학요법은 주당 일회 시행되었으며, 1 L의 등장성 수액제재로 선처치 후 cisplatin (20 mg/m2 body surface area in 500 ml normalsaline)을 1 시간에 걸쳐서 정주하였다. 방사선치료는 SMART로 시행되었다.
- 환자는 모의치료계획 및 실제 방사선치료 기간 동안 반 듯이 누운 자세에서 후사골동과 양측 안구 사이의 거리를 충분히 떨어뜨리기 위하여 두경부가 과신전된 자세를 취 하였으며, 자세 유지를 위하여 자체 제작한 두부고정틀 (custom-made thermoplastic mask)로 두경부 전부위를 고정하였다. 치료계획에 앞서서 혈관 조영을 위한 조영제를 정주하면서 전산화단층촬영 (computerized tomography, CT)을 이용한 모의치료기 (Picker AcQsim, Cleveland, OH)를 통하여 두정 (vertex)부터 기관분기부(carina)까지 5 mm 두께의 CT 영상과 전후상, 측면상의 직교영상(orthogonal image)을 얻은 뒤, 각각의 단면에 정상 장기 및 표적용적 (target volume)을 표시한 후 이것을 IMRT 치료계획 시스템(Helax, version 4.
대상 데이터
- 2001년 9월부터 2003년 12월까지 서울아산병원에서 근 치적 목적의 SMART를 시행 받은 20명의 비전이성 비인강 암 환자를 대상으로 하였다. 치료 전 병력청취, 이학적 검 사, 전혈검사, 혈청 생화학검사, 굴곡비인두경검사, 단순흉 부촬영상, 비인강과 경부의 전산화단층촬영술 혹은 자기공 명영상, 복부 초음파촬영술, 그리고 전신뼈스캔을 시행하였으며, 모든 대상환자에 대하여 방사선 치료 전 치과검진 을 시행하였다.
- 전체 환자의 추적기간은 15~44개월로 중앙값은 27개월 이었으며, 질환의 재발 증거가 없는 환자 중 추적검사에서 소실된 경우는 관찰되지 않았다. 연구대상에 포함된 전체 20명의 환자 중 남자는 15명, 여자는 5명이었고, 이들의 연 령은 19세에서 78세까지 분포하였으며 평균연령은 52세였 다(Table 1). 전체 환자의 병기 분포는 II가 1명(5%), Ⅲ가 11명(55%), 그리고 IV가 8명(40%)이었다.
- 치료 전 병력청취, 이학적 검 사, 전혈검사, 혈청 생화학검사, 굴곡비인두경검사, 단순흉 부촬영상, 비인강과 경부의 전산화단층촬영술 혹은 자기공 명영상, 복부 초음파촬영술, 그리고 전신뼈스캔을 시행하였으며, 모든 대상환자에 대하여 방사선 치료 전 치과검진 을 시행하였다. 연구대상은 조직학적으로 비 인강암으로 진 단되고, 원격전이가 없으며 방사선치료와 화학요법의 병 력이 없는 80세 이하의 환자로서 Eastern Cooperative Oncology Group 수행능력이 2 이하이고 전혈검사와 혈청 생화학검사가 정상(white blood cell count >4, 000/ fil, platelet count > 100,000/serum creatinine concentration <2 mg/dl, and liver transaminase level <3.0 times the upper normal.,alue)인 경우를 기준으로 하였고, 서면 동의서에 동의한 환자만 본 연구에 포함하였다. 연구대상에 대한 병기설정은 1997년 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 병기분류를 기준으로 하였다.
이론/모형
- IMRT는 6 MV 광자선을 이용하여 다엽콜리메이터(multi-leaf collimator, MLC: 60-pair Varian Ex)를 사용한 "step andshoot” 방식"'*)으로 시행되었다. 검증 과정에서는 회전중 심점 조준을 위하여 컴퓨터에서 얻어진 전후상과 측면상 을 포함한 모든 조사영역의 디지털화재구성사진(digitally reconstructed radiography, DRR)과 2D 모의치료기에서 얻어진 모의치료사진을 비교하였으며, 실제 치료 시에는 환자의 위치 검증을 위하여 전후상과 측면상의 직교 검교정사 진을 촬영하여 비교하였는데 이 과정은 치료가 시작된 후 첫 일주일은 매일 시행되었고 이후에는 매주 1회 반복되었다.
- 본 연구에서 표적용적은 ICRU 50, 62에 따라 정의되었 으며 치료표적과 위험장기 (organs at risk, OAR)는 각각의 CT 영상 단면에 표시되었다. 비인강의 육안적종양체적 (gross tumor volume, GTV)은 종양 자체의 용적, 양측 이관융기 및 척주앞근육을 포함한 전체 비인강으로 정하였다.
- 역방향 치료계획 (inverse planning)의 수립에는 Helax system (version 6.2; MDS Nordion)을 사용하였다. GTV, CTV 그리고 뇌간, 척수, 시신경, 시신경교차, 중이와 내이, 측두 하악관절, 이하선과 같은 정상 결정장기들의 DVH가 평가 되었고, 표적용적에 조사되는 최대선량, 최소선량 및 평균 선량을 확인하여, 최적의 치료계획이 선택되었다.
- ,alue)인 경우를 기준으로 하였고, 서면 동의서에 동의한 환자만 본 연구에 포함하였다. 연구대상에 대한 병기설정은 1997년 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 병기분류를 기준으로 하였다. 질환의 국소 진행과 원격전 이 여부를 알기 위해 방사선치료가 시작되기 직전 모든 환 자에게 전신 FDG-PET 스캔을 시행하였고, 방사선 치료 직 후에 추가적인 전신 FDG-PET 스캔을 다시 시행하였다.
- 이후에는 3개월 간격으로 3년 간 이학적 검사와 굴곡비인두경검사를 시행하였고, 그 후에 는 6개월 내지 1년 간격으로 반복하였다. 전체생존율(over-all survival)과 무진행생존율(progression-free survival) 의 계산은 Kaplan-Meier법'9)을 이용하였고, 모든 통계 수치의 계 산은 IMRT 시작일부터 재발된 시점이나 마지막 추적관찰 된 날까지를 기준으로 하였다.
성능/효과
- 의미 있는 혈액학적 독성은 관찰되지 않아 오직 2명 의 환자만이 경도의 백혈구감소증을 보였다(Table 2). 19명 의 환자는 치료 중단 없이 계획된 치료를 성공적으로 수행 하였으나, 1명은 고도의 인두염과 영양불량으로 2주간 치 료가 중단되었다.
- 2; MDS Nordion)을 사용하였다. GTV, CTV 그리고 뇌간, 척수, 시신경, 시신경교차, 중이와 내이, 측두 하악관절, 이하선과 같은 정상 결정장기들의 DVH가 평가 되었고, 표적용적에 조사되는 최대선량, 최소선량 및 평균 선량을 확인하여, 최적의 치료계획이 선택되었다. 치료계 획의 검토 과정에서 기능적 소단위가 직렬로 배열되어 있는 뇌간, 척수 및 시신경교차와 같은 결정장기에 대하여는 5%와 10%의 체적에 조사되는 선량을, 기능적 소단위가 병 렬로 배치되어 있는 이하선과 같은 결정장기에 대하여는 50%와 80%의 체적에 조사되는 선량을 확인하였으며, 표적 에 조사되는 처방 등선량과 평균, 최소 그리고 최대 선량 이 보고되었다.
- 결론적으로 SMART를 이용한 IMRT는 비인강암의 방사 선치료에 있어서 임상적으로나 선량측정에서 이하선의 기능 보존에 효과적이며 생물학적 측면에서 더욱 효율적일 것으로 생각된다. 초기 종양반응과 국소제어는 고무적이었 으며, 임상적으로 적용 가능한 치료법임을 나타내었다.
- 환자의 치료 반응은 방사선치료 종료 1개월 후 시행한 굴곡비인두경검사와 FDG-PET 스캔을 기준으로, 모든 환 자에서 완전관해를 보였다. 국소재발은 1예에서 관찰되었 는데 치료 전 병기 T4N2M0였던 환자로서 치료 후 1개월 시점의 FDG-PET 결과에서는 완전관해를 보였으나(Fig. 1),방사선치료 종료 후 각각 6개월, 24개월째에 경부 림프절 과 비인강에 재발하였다. Level II 부위의 경부 림프절은 경계부위 재발(marginal recurrence)이었고 비 인강에서의 재 발은 조사면 내 재발(in-field recurrence)이었다.
- 직렬 기관의 선량체적 통계량은 Table 5에 나타내었다. 뇌간과 척수 체적의 5%에 조사되는 평균선량은 각각 53 Gy와 29 Gy였고, 시신경과 시신경교차에 조사되는 평균선 량은 각각 51 Gy와 33 Gy였으며, 나머지 기관에서의 조사 선량도 견딤선량(tolerance dose) 이하였다. 양측 이하선을 포함한 병렬 기관들의 선량체적 통계량은 Table 6에 요약 되어 있는데, 이하선의 50% 체적에 조사되는 평균선량은 약 30 Gy였고, 양측 이하선에서 평균선량의 평균값은 33 Gy이었다.
- 대상환자 중 2예에서는 원격전이만이 관찰되었고, 그 중 1예는 동시화학방사선요법 (chemoradiotherapy, CCRT) 후 3개월째 골전이가 발생하였고, 다른 예는 IMRT 종료 후 10 개월째 다발성 간전이가 발생하였다. 전체 20명의 환자 중 19명(95%)은 마지막 추적관찰 시점까지 생존하였다.
- 동시화학방사선요법 중 관찰된 가장 흔한 급성 독성은 점막염과 인두염이었다. 전체 환자 중 5명(25%)과 9명(45%) 의 환자가 각각 RTOG 3도의 점막염과 인두염을 보였다. 7명 (35%)에서는 10% 이상의 체중감소가 발생하였고, 11명 (55%)의 환자는 정맥수액요법이 요구되었으며, 3명(15%) 의 환자에서는 위관영양요법(gastric tube feeding)이 시행되었다.
- 전체 환자의 추적기간은 15~44개월로 중앙값은 27개월 이었으며, 질환의 재발 증거가 없는 환자 중 추적검사에서 소실된 경우는 관찰되지 않았다. 연구대상에 포함된 전체 20명의 환자 중 남자는 15명, 여자는 5명이었고, 이들의 연 령은 19세에서 78세까지 분포하였으며 평균연령은 52세였 다(Table 1).
- 전체 20명의 환자 중 19명(95%)은 마지막 추적관찰 시점까지 생존하였다. 정확한 생존율 평가를 위해서는 분석 시점에서의 추적관찰 기간이 짧을 것으로 생각되나, 2년 국소제어율(locoregional control)은 88%였고, 2년 무전이 생존율(distant disease-free sur- vival)은 90%였다(Fig. 2).
- 본 연구에서도 거의 모든 환자에서 중등도 내지 고도의 인두염이 관찰되었으 나 1주일이상 치료가 중단된 경우는 단 1예에 불과하였다. 치료 중 거의 모든 환자가 구강건조증을 호소하였으며, 치료 직후에도 고도의 구강건조증이 지속되어 IMRT가 구강 건조증의 급성증상을 감소시킬 수는 없을 것으로 생각되 나, 구강건조증은 치료 후 2년 동안 지속적으로 회복되었다. 차후 만기 독성에 대한 정확한 분석을 위하여는 추가 적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- GTV, CTV 그리고 뇌간, 척수, 시신경, 시신경교차, 중이와 내이, 측두 하악관절, 이하선과 같은 정상 결정장기들의 DVH가 평가 되었고, 표적용적에 조사되는 최대선량, 최소선량 및 평균 선량을 확인하여, 최적의 치료계획이 선택되었다. 치료계 획의 검토 과정에서 기능적 소단위가 직렬로 배열되어 있는 뇌간, 척수 및 시신경교차와 같은 결정장기에 대하여는 5%와 10%의 체적에 조사되는 선량을, 기능적 소단위가 병 렬로 배치되어 있는 이하선과 같은 결정장기에 대하여는 50%와 80%의 체적에 조사되는 선량을 확인하였으며, 표적 에 조사되는 처방 등선량과 평균, 최소 그리고 최대 선량 이 보고되었다. 이하선의 기능 보존을 위하여 PTV를 침해 하지 않는 범위에서 양쪽 이하선 표층부의 최소한 절반 이 상에 대하여는 30 Gy 미만으로 선량분포를 제한하였으나, 이하선의 심층부는 PTV에 포함하였다.
- 환자의 치료 반응은 방사선치료 종료 1개월 후 시행한 굴곡비인두경검사와 FDG-PET 스캔을 기준으로, 모든 환 자에서 완전관해를 보였다. 국소재발은 1예에서 관찰되었 는데 치료 전 병기 T4N2M0였던 환자로서 치료 후 1개월 시점의 FDG-PET 결과에서는 완전관해를 보였으나(Fig.
후속연구
- 또한 PET과 핵자기공명영상분광경검사(nuclear magnetic resonance spectroscopy)는 저산소 표지자(hypoxic tracer)를 이용한 PET/CT가 종양 영상에 특히 유용한 것처럼 종양과 그 주변 환경에 대한 기능적이며 생물학적인 정보를 제공하며, 실제로 임상에서 응용될 수 있다.24)비록 imRT가 물리적 conformality의 마지막 단계라 면, 생물학적으로 최적화된 IMRT는 맞춤형 방사선치료의 시작이며, 향후 종양에 대한 방사선치료의 효율을 더욱 향 상시킬 것이다. 따라서 저자들은 SMART를 이용한 IMRT 가 물리적으로 최적화된 IMRT에서 생물학적으로 최적화 된 IMRT로의 진보 중 하나라고 생각한다.
- 초기 종양반응과 국소제어는 고무적이었 으며, 임상적으로 적용 가능한 치료법임을 나타내었다. 궁 극적인 종양반응과 만기독성의 정확한 평가를 위해서는 추가적인 대상인원과 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- 몇몇 경우 치료계획용 CT와 진 단용 MRI의 융합을 시행할 수 있었으나, FDG-PET과 치료 계획용 CT의 융합은 시행하지 못하였다. 비록 전체 연구 대상 20예 중 19예가 AJCC 3기와 4기의 국소적으로 진행 된 상태였으나 치료반응은 만족스러웠고, 정확한 치료 결 과의 평가를 위해서는 추가적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- 치료 중 거의 모든 환자가 구강건조증을 호소하였으며, 치료 직후에도 고도의 구강건조증이 지속되어 IMRT가 구강 건조증의 급성증상을 감소시킬 수는 없을 것으로 생각되 나, 구강건조증은 치료 후 2년 동안 지속적으로 회복되었다. 차후 만기 독성에 대한 정확한 분석을 위하여는 추가 적인 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
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