목적 : 항문에서 5cm 이내에 위치한 하부 직장암 환자들에서 항문 괄약근 보존율, 병기 강하율 등 수술 전 화학방사선요법의 효과를 분석하고자 하였으며 수술 전 화학방사선요법 시행 후에 수술을 받지 않은 환자의 예후도 분석하고자 하였다. 대상 및 방법 : 원격전이가 없는 직장암으로 진단 받고 1995년 1월 1일부터 2004 년 9월 30일 사이에 단국대학교병원 방사선종양학과에서 수술 전 화학방사선요법을 시행 받은 환자 37 명을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 환자들은 종양이 하부 직장에 위치하여 수술시 항문 괄약근 보존이 어려울 것으로 판단되었다. 대상 환 자들은 방사선치료 전에 병기결정을 위한 검사들을 시행하였고 50.4 Gy/28 회의 수술 전 화학방사선요법을 시행한 후 약 1 개월에 조직검사를 포함한 병기결정을 위한 검사들을 다시 시행하였다 수술은 25명의 환자에 서 수술 전 화학방사선요법 종료 후 약 6 주경에 시행하였다. 증상이 호전된 후에 수술을 거부한 12 명은 주의 갚게 경과관찰을 하였다. 결과 : 병기 재평가 검사 소견 및 수술 후 병리소견을 종합할 때 전체 37 명 중 T 병기가 강하된 경우는 21 명 (56.8%), N 병기가 강하된 경우는 12 명 (32.4%) 이었다. 방사선치료 후에 수술이 시도된 환자 25 명 중 24 명에서 병소의 근치적 절제가 이루어졌다 이 중 11 명에서는 복회음부절제술, 7 명에서는 하전방절제술, 6 명에서는 국소절제술을 시행하였다 24 명 모두에서 절제연 음성의 한전절제가 이루어졌고 절제가 이루어진 환자들의 항문 괄약근 보존율은 13/24 (54.2%) 였다 환자의 거부로 수술을 시행하지 못한 환자 12 명 중 6 명은 임상적으로 완전관해의 소견이었고 조직검사에서도 암세포가 없었던 환자들이었는데 그 중 4 명이 30 개월 이상, 1 명 이 12 개월 이상 무병상태로 경과 관찰되고 있으며 1 명만 7 개월만에 국소재발이 확인되었다 반면 부분관해의 소견을 보이고 수술을 거부한 환자 6명 전원은 추적관찰 중 사망하거나 원격전이가 확인되었다 결론: 하부 직장암 환자들에서 수술 전 화학방사선요법은 수술 시행환자에서 높은 비율의 괄약근 보존율을 보였다. 하부 직장암에서 임상적으로 완전관해의 소견을 보인 경우도 수술 시행이 원칙이지만 수술을 거부하는 경우는 주의 깊게 경과 관찰을 하여도 좋은 예후를 기대할 수 있음이 시사된다.
목적 : 항문에서 5cm 이내에 위치한 하부 직장암 환자들에서 항문 괄약근 보존율, 병기 강하율 등 수술 전 화학방사선요법의 효과를 분석하고자 하였으며 수술 전 화학방사선요법 시행 후에 수술을 받지 않은 환자의 예후도 분석하고자 하였다. 대상 및 방법 : 원격전이가 없는 직장암으로 진단 받고 1995년 1월 1일부터 2004 년 9월 30일 사이에 단국대학교병원 방사선종양학과에서 수술 전 화학방사선요법을 시행 받은 환자 37 명을 대상으로 후향적 분석을 하였다. 환자들은 종양이 하부 직장에 위치하여 수술시 항문 괄약근 보존이 어려울 것으로 판단되었다. 대상 환 자들은 방사선치료 전에 병기결정을 위한 검사들을 시행하였고 50.4 Gy/28 회의 수술 전 화학방사선요법을 시행한 후 약 1 개월에 조직검사를 포함한 병기결정을 위한 검사들을 다시 시행하였다 수술은 25명의 환자에 서 수술 전 화학방사선요법 종료 후 약 6 주경에 시행하였다. 증상이 호전된 후에 수술을 거부한 12 명은 주의 갚게 경과관찰을 하였다. 결과 : 병기 재평가 검사 소견 및 수술 후 병리소견을 종합할 때 전체 37 명 중 T 병기가 강하된 경우는 21 명 (56.8%), N 병기가 강하된 경우는 12 명 (32.4%) 이었다. 방사선치료 후에 수술이 시도된 환자 25 명 중 24 명에서 병소의 근치적 절제가 이루어졌다 이 중 11 명에서는 복회음부절제술, 7 명에서는 하전방절제술, 6 명에서는 국소절제술을 시행하였다 24 명 모두에서 절제연 음성의 한전절제가 이루어졌고 절제가 이루어진 환자들의 항문 괄약근 보존율은 13/24 (54.2%) 였다 환자의 거부로 수술을 시행하지 못한 환자 12 명 중 6 명은 임상적으로 완전관해의 소견이었고 조직검사에서도 암세포가 없었던 환자들이었는데 그 중 4 명이 30 개월 이상, 1 명 이 12 개월 이상 무병상태로 경과 관찰되고 있으며 1 명만 7 개월만에 국소재발이 확인되었다 반면 부분관해의 소견을 보이고 수술을 거부한 환자 6명 전원은 추적관찰 중 사망하거나 원격전이가 확인되었다 결론: 하부 직장암 환자들에서 수술 전 화학방사선요법은 수술 시행환자에서 높은 비율의 괄약근 보존율을 보였다. 하부 직장암에서 임상적으로 완전관해의 소견을 보인 경우도 수술 시행이 원칙이지만 수술을 거부하는 경우는 주의 깊게 경과 관찰을 하여도 좋은 예후를 기대할 수 있음이 시사된다.
Purpose: This study explored the anal sphincter-saving rate and down-staging rate after preoperative chemoradiotherapy for treating lower rectal cancer. We also explored the prognosis of the patients who refused surgery after preoperative chemoradiotherapy. Materials and Methods: Thirty seven patien...
Purpose: This study explored the anal sphincter-saving rate and down-staging rate after preoperative chemoradiotherapy for treating lower rectal cancer. We also explored the prognosis of the patients who refused surgery after preoperative chemoradiotherapy. Materials and Methods: Thirty seven patients with histologically proven lower rectal cancer who underwent preoperative chemoradiotherapy were retrospectively analyzed. In each case, the tumor location was 0 to 5 em from the anal verge, and curative resection of the cancer with performing a sphincter-saving procedure was not feasible before chemoradiotherapy. In each case, the staging examinations, including biopsy, were done before starting radiotherapy and this was repeated at 1 month after radiation therapy. Results: After chemoradiotherapy, among the 37 included patients, 56.8% and 32.4% were downstaged to the T stage and N stage, respectively, when comparing the postradiotherapy stage with pre-radiotherapy stage. Twenty five patients underwent complete resection of cancer at 6 weeks after radiotherapy: eleven, eight and six patients underwent abdominoperineal resection, low anterior resection and local excision, respectively. The sphincter-saving rate among the 24 completely resected cases was 54.2%. Twelve patients refused surgery after radiotherapy. Among 6 patients who refused surgery with biopsy-proven complete remission after chemoradiotherapy, 5 patients were alive without disease at a median follow up period of 31 months, and only 1 patient had local failure. Conclusion: For lower rectal cancer, a high sphincter-saving rate was accomplished with preoperative chemoradiotherapy. The prognosis of the patients who refused surgery with biopsy proven complete remission after chemoradiotherapy was good and these patients need to be kept under close surveillance.
Purpose: This study explored the anal sphincter-saving rate and down-staging rate after preoperative chemoradiotherapy for treating lower rectal cancer. We also explored the prognosis of the patients who refused surgery after preoperative chemoradiotherapy. Materials and Methods: Thirty seven patients with histologically proven lower rectal cancer who underwent preoperative chemoradiotherapy were retrospectively analyzed. In each case, the tumor location was 0 to 5 em from the anal verge, and curative resection of the cancer with performing a sphincter-saving procedure was not feasible before chemoradiotherapy. In each case, the staging examinations, including biopsy, were done before starting radiotherapy and this was repeated at 1 month after radiation therapy. Results: After chemoradiotherapy, among the 37 included patients, 56.8% and 32.4% were downstaged to the T stage and N stage, respectively, when comparing the postradiotherapy stage with pre-radiotherapy stage. Twenty five patients underwent complete resection of cancer at 6 weeks after radiotherapy: eleven, eight and six patients underwent abdominoperineal resection, low anterior resection and local excision, respectively. The sphincter-saving rate among the 24 completely resected cases was 54.2%. Twelve patients refused surgery after radiotherapy. Among 6 patients who refused surgery with biopsy-proven complete remission after chemoradiotherapy, 5 patients were alive without disease at a median follow up period of 31 months, and only 1 patient had local failure. Conclusion: For lower rectal cancer, a high sphincter-saving rate was accomplished with preoperative chemoradiotherapy. The prognosis of the patients who refused surgery with biopsy proven complete remission after chemoradiotherapy was good and these patients need to be kept under close surveillance.
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제안 방법
임상적 병기 결정시에 T 병기는 2002년에 발간된 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual 6판에 따라 정하였다. N 병기는 NO, Nl, N2로 나누 지 않고 단순히 종양의 림프절 침범이 있는 경우를 N + , 없는 경우를 N-로만 구분하였으며 영상의학 소견상 림프 절의 단경이 1 cm 이상 되는 경우를 N +로 하였다.
8명에서 경구용 항암제를 투여하였으며 25명에서는 5-FU (5- fluorouracil)를 일시 정맥 주사하였고 4명에서는 항암제치 료의 기록을 찾을 수 없었다. 경구용 항암제로는 5-FU 전구물질(prodrug)인 doxifluridine 100 mg 알약을 한번에 2알씩 하루 3회 방사선치료기간 중에 계속 복용하였다. 일시 정맥 주사한 환자들 25명 전원에서 방사선치료 시작 첫 3일 간 혹은 첫 5일간과 마지막 3일간 내지 5일간에 매 치료일 마다 5-FU를 체표면적 1 n?당 500 mg으로 5% D/W 100 ml 에 섞어서 정주하였고 그 중 17명에서는 5-FU 정주 시에 leucovorin 체표면적 1당 20 mg도 함께 정주하였다.
분석대상 환자 37명 전원에서 직장수지검사 및 직장내시경을 시행하였으 며 34명에서 복부 및 골반 컴퓨터 단층촬영 (CT)을 시행하 였고 10명에서는 경직장 초음파 검사를 시행하였다. 또한 30명의 환자에서 CEA (carcinoembryonic antigen)치를 측정하였다. 임상적 병기 결정시에 T 병기는 2002년에 발간된 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual 6판에 따라 정하였다.
4 Gy (3회)의 치료를 추가하였다. 방사선 치료 시에 포함되는 소장의 부피를 줄이기 위해서 모든 환자를 엎드린 자세로 치료하였고 방광을 채울 것을 권장하였다.
방사선치료 종료 후 4주경에 병기 재평가를 위해서 모든 대상 환자에서 이학적 검사, 복부 및 골반 CT, 직장 및 대 장 내시경을 시행하였고 대부분의 환자에서 조직검사를 시 행하였으며 일부환자에서 는 경직 장 초음파검 사도 시 행 하였다.
방사선치료는 6 MV 혹은 10 MV의 에너지로 하루 1.8 Gy씩 주 5회, 총 50.4 Gy를 28회에 걸쳐 시행하였다. 후전- 좌, 우의 3문 치료법으로 45 Gy (25회)까지 전골반부에 시행한 후에 종양부위에 5.
병소절제가 이루어진 24명에 대해서 방사선치료 후의 영 상의학 검사에 따른 병기와 수술 후 밝혀진 병리학적 병기 를 비교하였고(Table 5), 대장내시경 및 조직검사가 시행된 경우는 영상의학 병기를 대장내시경 및 조직검사 소견으 로 교정한 임상적 병기를 병리학적 병기와 비교하여 보았 다(Table 6). 방사선치료 후 영상의학 병기와 병리학적 병 기의 일치율은 T 병기는 16/24 (66.
본 연구에서는 항문에서 5 cm 이내에 위치하여 수술시 항문 괄약근 보존이 어려울 것으로 판단된 하부 직장암 환 자들에서 수술 전 화학방사선요법의 치료성적을 살펴보았 으며 화학방사선요법 시행 후에 수술을 받지 않은 환자의 예후도 분석하였다.
환자들은 대부분 방사선치료와 함께 항암제치료를 병행해서 시행 받았다. 분석대상 환자 37명 전원에서 직장수지검사 및 직장내시경을 시행하였으 며 34명에서 복부 및 골반 컴퓨터 단층촬영 (CT)을 시행하 였고 10명에서는 경직장 초음파 검사를 시행하였다. 또한 30명의 환자에서 CEA (carcinoembryonic antigen)치를 측정하였다.
4 Gy를 28회에 걸쳐 시행하였다. 후전- 좌, 우의 3문 치료법으로 45 Gy (25회)까지 전골반부에 시행한 후에 종양부위에 5.4 Gy (3회)의 치료를 추가하였다. 방사선 치료 시에 포함되는 소장의 부피를 줄이기 위해서 모든 환자를 엎드린 자세로 치료하였고 방광을 채울 것을 권장하였다.
대상 데이터
1 세였고, 여자 10명 남자 27명이었다. 모든 대상 환자는 직장암의 위치가 항문으로부터 5 cm 이내였다. 종양길이는 2 cm부터 10 cm 사이 였으며 평균길이는 4.
수술 후에 원격전이를 보인 5명 중에 복회음절제술을 시 행하였던 환자는, 하전방절제술을 시행하였던 환자는 1명이었으며 국소절제술을 시행하였던 환자는 없었다(Table 7).
원격전이가 없는 직장암으로 진단 받고 1995년 1월 1일 부터 2004년 9월 30일 사이에 단국대학병원 방사선종양학 과에서 수술 전 화학방사선요법을 완료한 환자들을 대상으로 하였다. 환자들은 종양이 항문으로부터 5 cm 이내의 하부직장에 위치하여 수술시 항문 괄약근 보존이 어려울 것으로 판단된 경우들이었으며 근치적 수술이 가능한 환 자들도 포함되어 있었다.
원격전이가 없는 직장암으로 진단 받고 1995년 1월 1일 부터 2004년 9월 30일 사이에 단국대학병원 방사선종양학 과에서 수술 전 화학방사선요법을 완료한 환자들을 대상으로 하였다. 환자들은 종양이 항문으로부터 5 cm 이내의 하부직장에 위치하여 수술시 항문 괄약근 보존이 어려울 것으로 판단된 경우들이었으며 근치적 수술이 가능한 환 자들도 포함되어 있었다. 환자들은 대부분 방사선치료와 함께 항암제치료를 병행해서 시행 받았다.
이론/모형
또한 30명의 환자에서 CEA (carcinoembryonic antigen)치를 측정하였다. 임상적 병기 결정시에 T 병기는 2002년에 발간된 AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual 6판에 따라 정하였다. N 병기는 NO, Nl, N2로 나누 지 않고 단순히 종양의 림프절 침범이 있는 경우를 N + , 없는 경우를 N-로만 구분하였으며 영상의학 소견상 림프 절의 단경이 1 cm 이상 되는 경우를 N +로 하였다.
성능/효과
25명의 환자에서는 수술 전 화학방사선요법 후에 수술 이 시도되었는데 그 중 24명에서는 종양의 완전절제가 이 루어졌고 1명에서는 고식적인 수술만이 이루어졌다. 12명 의 환자들은 방사선치료 후 4주경에 시행한 검사상 부분관 해 이상의 소견을 보이고 임상 증상이 좋아진 다음 수술을 거부한 상태로 경과관찰이 되었다.
한편 수술 전 방사선치료가 하부직장에서 괄약근 유지 기회를 높여주기 위해서 사용되고 있으나 괄약근 유지율 이 얼마나 높아지는지에 대한 명확한 데이터는 많지 않다.2)Minsky 등3D의 보고에서는 임상적으로 복회음부절제 술이 필요할 것으로 판정된 환자들 30명 중에서 수술 전 방사선치료를 시행한 후에 24명에서 하전방절제술이 가능 하였다. Rouanet 등꼬)은 위와 같은 경우에서 27명 중 21명 에서 괄약근을 보존할 수 있었다.
직장암의 국소재발이 일어나면 제어하기 어려운 심한 통증 등 여러 증상이 생기므로 국소재발을 억제하는 것이 중요하다.5)Glimelius 등기은 수십 가지의 전향적 무작위연 구들을 분석하였는데 절제 가능한 암에서도 수술에 보조 적 방사선치료를 추가할 경우 국소 재발률을 줄일 수 있다는 결과가 나왔다.
유 럽 지역 등에서 5X5 Gy의 단기간의 수술 전 방사선치료 도 흔히 사용되는데 이 경우도 수술 후 방사선치료보다 좋은 결과를 보고한 논문들이 많다.7)Glimelius 등이 행한 선량반응 효과 연구에서는 수술 전 방사선치료를 시행한 경우는 낮은 선량(생물학적 효과를 나타내는 LQ time이 35 Gy 이하)에서도 수술 후 방사선치료(LQ time이 35 Gy 이상)보다 더 높은 국소 재발률 감소를 가져와서 수술 전 방 사선치료가 선량 반응 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 본 연구에서 사용한 50 Gy (28회)는 충분한 수술 전 방사선 치료 효과를 얻을 수 있는 방사선량으로 사료된다.
T1인 경우 국소제거술 외에 보조적 방사선치료 가 필요할 것인지에 대해서는 수술 전 방사선치료 환자를 대상으로 연구한 논문은 찾기 어려우며 Minsky가 수술 후 환자를 대상으로 연구한 내용을 참고할 수 있다. Min- sky외는 분화도가 좋은 T1 에서는 림프절 침윤 가능성이 없 다는 결과가 나왔으므로 국소절제술만으로 족하나 다른 경우는 국소절제술로 골반 내 종양이 완전히 제거된 경우는 보조적 방사선치료를 시행하면 근치적 수술과 같은 효과를 보이는 것으로 결론을 내렸다.
결론적으로 하부 직장암 환자들에서 수술 전 화학방사 선요법은 수술 시행환자에서 높은 비율의 괄약근 보존율 을 보였다. 다른 한편 하부 직장암에서 수술 전 화학방사 선요법 시행 후 임상적으로 완전관해의 소견을 보인 경우 도 수술 시행이 원칙이지만 수술을 거부하는 경우는 주의 깊게 경과 관찰을 하여도 좋은 예후를 기대할 수 있음이 시사된다.
은 meta-analysis에서 수술 전 방사선치료가 수술 후 방사선치료보다 효과가 더 높은 것으로 보고 하였다. 구체적으로 절제가능한 직장암에서 수술만 시행한 경우는 평균적으로 28%의 국소 재발률을 보이는 반면 수술 전 방사선치료를 시행하면 국소 재발률을 50-60% 줄 일 수 있었고 수술 후 방사선치료를 시행한 경우는 국소 재발률을 30-40% 줄일 수 있었다. 또한, 수술 후 방사선 치료가 항암치료와 병행되지 않는 한 생존율 증가는 뚜렷 하지 않은 것과는 달리 수술 전 방사선치료 단독으로도 약 10%의 생존율 증가를 가져온다고 하였다.
국소재발이 발생한 환자 5명 중 3명은 국소절제술을 시행 하였던 경우였고 2명은 복회음절제술을 시행하였던 경우 였으며 하전방절제술을 시행하였던 경우는 없었다. 국소절 제술을 시행하였던 환자 6명 중 3명에서 국소재발이 확인 되어서 복회음절제술이나 하전방절제술보다 국소 재발률 이 높았다(Table 7). 그러나 국소절제술 후 국소 재발한 3 명 모두는 복회음절제술로 구조(sal.
또한 근래에 는 절제 가능한 직 장암에서 도 수술 전 방사선치료를 시 행 하여 예후 향상을 가져오고자 하는 연구들이 성과를 거두고 있다. 그 중의 하나로 2005년에 발표된 Swedish Rectal Cancer Trial에서는 처음부터 절제 가능하였던 1, 168명을 대상으로 전향적 무작위 연구를 시행하였는데 중간 경과 추적기간 13년의 장기추적결과 1일 5 Gy씩 총 25 Gy (5회) 수술 전 방사선치료를 시행하고 수술한 환자가 수술만 시행한 환자보다 전체생존율이 38% 대 30%로 유의하게 높 았고 직장암과 관련된 생존율(cancer specific survival)은 72% 대 62%로 유의하게 높았으며 국소 재발률은 9% 대 26%로 유의하게 낮았다."
국소절 제술을 시행하였던 환자 6명 중 3명에서 국소재발이 확인 되어서 복회음절제술이나 하전방절제술보다 국소 재발률 이 높았다(Table 7). 그러나 국소절제술 후 국소 재발한 3 명 모두는 복회음절제술로 구조(sal.,age) 수술을 시행할 수 있었는데 그 중 2명은 80개월 및 65개월째 무병상태로 추 적관찰 중이며 1명은 처음 국소절제술을 시행하였을 때에 신경주위 침윤(perineural invasion)이 있었던 환자로 국소 재발 후 복회음절제술을 시행한 후에 다시, 폐와 간으로 전이하여 양 기관에 각각 전이암 절제술(metastatectomy)을 시행한 후에 16개월째(방사선치료 시작일로부터 34개월째) 경과관찰 중이다. 따라서 국소절제술 시행 후에 경과 추적 기간 중 사망한 환자는 없었다.
Vironen 등의 연구에서는 방사선치료 및 항암치료를 시 행하기 전에 경직장 초음파로 종양 병기를 정하고 수술 후 병리학적 병기와 비교하였는데 50 Gy의 수술 전 방사선치 료를 시행한 경우는 완전관해가 7%, 부분관해 이상이 73% 였고 25 Gy의 수술 전 방사선치료를 시행한 경우는 부분 관해 이상의 소견이 21%였다. 또한 전체 수술 전 방사선치 료를 시행한 환자의 32%에서 병기강하가 일어났지만 병기 강하가 일어난 환자들 중에서 53%는 부분관해 이상의 소 견을 보이지 못했으며 반면 병기강하가 일어나지 않았던 환자들 중에서도 50%에서는 종양이 부분관해 이상의 소견 을 보여서 병기강하와 종양관해 간에 불일치를 보였다. 본 연구에서는 T 병기하강 55.
구체적으로 절제가능한 직장암에서 수술만 시행한 경우는 평균적으로 28%의 국소 재발률을 보이는 반면 수술 전 방사선치료를 시행하면 국소 재발률을 50-60% 줄 일 수 있었고 수술 후 방사선치료를 시행한 경우는 국소 재발률을 30-40% 줄일 수 있었다. 또한, 수술 후 방사선 치료가 항암치료와 병행되지 않는 한 생존율 증가는 뚜렷 하지 않은 것과는 달리 수술 전 방사선치료 단독으로도 약 10%의 생존율 증가를 가져온다고 하였다. Colorectal Cancer Collaborated Group®이 22개의 전향적 무작위연구들을 분석한 결과에서도 수술만 시행한 경우보다 수술 전 방사 선치료와 수술을 시행한 경우가 국소 재발률이 46% 낮았 고 수술과 수술 후 방사선치료를 시행한 경우는 국소 재발 률이 37% 낮았다.
9 cm였다. 모든 환자가 조직학적으로 선암으로 진단되었으며 17명에서 중등도의 분화도를 보였다. 방사선치료 전의 임상병기는 T2가 7명, T3가 28명, T4가 2명이었고, 림프절 전이가 있었던 경우가 20명, 없었던 경우가 18명이었다.
환자의 거부로 수술을 시행하지 못한 채 경과관찰이 된 환자 12명 중 6명은 임상적으로 완전관해의 소견을 보였고 직장내시경을 통한 조직검사 상에서도 암세포가 없는 것으로 확인된 환자들이었는데 그 중 4명이 30개월 이상, 1명은 12개월 무병상태로 추적 관찰되었으며 1명은 7개월 만에 재발이 확인되었다(Table 8). 반면 부분관해의 소견을 보이고 수술을 거부한 환자 6명 중 5명은 30개월 이내에 사망하거나 원격전이가 확인되었고 1명은 55개월에 사망 하여 전원에서 사망이나 원격전이가 확인되었다. 이 중 3 명에서는 병이 악화된 후에 고식적 복회음절제술(2명)이나 골반 내장적출술(pelvic exenteration)(l명)을 시행하였으나 예후를 바꾸지는 못하였다.
7)Glimelius 등이 행한 선량반응 효과 연구에서는 수술 전 방사선치료를 시행한 경우는 낮은 선량(생물학적 효과를 나타내는 LQ time이 35 Gy 이하)에서도 수술 후 방사선치료(LQ time이 35 Gy 이상)보다 더 높은 국소 재발률 감소를 가져와서 수술 전 방 사선치료가 선량 반응 효과가 더 큰 것으로 나타났다. 본 연구에서 사용한 50 Gy (28회)는 충분한 수술 전 방사선 치료 효과를 얻을 수 있는 방사선량으로 사료된다.
이들은 T2N0와 T3N0 직장 암에서 50 Gy/5주의 외부조사 방사선치료 후에 접촉 X-선 치료, 근접치료 등을 추가하여 각각 80%와 60%의 국소 제 어율을 보인 것으로 종합하였으며 이때 생존율은 수술을 시행한 경우와 유사하다고 하였다. 본 연구에서는 50 Gy/ 28회의 방사선치료 후에 임상검사 및 조직검사상 완전관 해의 소견을 보인 환자 6명이 수술을 완강히 거부하였으므 로 수술을 못한 채 경과관찰을 하게 되었는데 4명이 30개 월 이상, 1명이 12개월간 무병상태로 추적관찰 되었고 1명 이 6개월 만에 재발되어서 높은 무병생존율을 보였다. 본 연구에서 치료에 사용한 방사선량이 많지는 않지만 일부 민감한 종양을 가진 환자들은 완전관해가 올 수 있으며 그 경우에도 수술 시행이 원칙이겠으나, 수술을 거부하는 경우에는 면밀히 경과관찰을 하면 비교적 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
또한 전체 수술 전 방사선치 료를 시행한 환자의 32%에서 병기강하가 일어났지만 병기 강하가 일어난 환자들 중에서 53%는 부분관해 이상의 소 견을 보이지 못했으며 반면 병기강하가 일어나지 않았던 환자들 중에서도 50%에서는 종양이 부분관해 이상의 소견 을 보여서 병기강하와 종양관해 간에 불일치를 보였다. 본 연구에서는 T 병기하강 55.3%, N 병기하강 31.5%였으며 97.4%에서 부분관해 이상의 소견을 보여서 수술 전 화학 방사선요법의 효과가 다소 높은 편이었다.
본 연구에서는 수술로 완전 절제를 할 수 있었던 24명에서 방사선치료 후에 컴퓨터단층촬영은 모든 환자들에서 시행하고 경직장 초음파는 3명에서만 시행하여 영상 의학 적 병기를 정한 후에 수술 후의 병리학적 병기와 비교하였 는데 T 병기 일치율 66.6%, N 병기 일치율 87.5%를 얻었다 (Table 5). 불일치의 가장 큰 원인은 병리학적으로 T1 병기 로 진단된 경우가 영상 의학적으로는 T0나 T2로 진단되기 때문으로 나타났다.
본 연구에서는 하부 직장암 환자만을 대상으로 수술 전 화학방사선요법을 시행하였지만 Holm 등의 연구에서는 수술 전 방사선치료 시행 시 수술만을 시행한 경우보다 하 부, 중부, 상부 직장암의 재발률은 각각 30% ^20%, 25% 11%, 21%->5%로 감소하여서 종양의 위치에 관계없이 수술 전 방사선치료가 도움이 되는 것으로 나타났다. Berger 등겨)은 수술 전 방사선치료선량이 44 Gy (25회) 이상이면 수술 후 종양의 병기하강에 유리하게 기여한다.
Peeters 등은 TME만 시행한 경우에 비해 TME와 수술 전 방사선치료를 동시에 시행한 경우는 만성부작용인 대변 실조(fecal incontinence)가 38%에서 63%로 증가한 것으로 보고하기도 하였다. 본 연구에서는 환자들에서 수술 전 화학방사선요법을 중단할 만한 심한 급성 부작용을 보인 경우는 없었으나 경미한 피 부 반응, 설사, 직장염, 혈액학적 부작용 등이 흔히 나타났다(Table 2).
T 병기는 24명 중 3명에서 영상의학 병기가 병리학적 병기보다 낮게 나타났고 5명에서는 높게 나타났다(Table 5). 영상의학 병기에 대장 내시경 및 조 직검사 결과를 반영한 임상적 병기, 병리학적 병기와 비교해보면 일치율은 T 병기가 18/24 (75.0%)이었다(Table 6).T 병기가 불일치한 환자 6명 중에서 5명은 임상적 병기가 더 높게 나타났다(Table 6).
Gerard 등이 여러 연구를 종합한 바에 따르면 T1N0 직장암에서 50 kV 접촉 X-선 으로 4~8주간에 걸쳐서 3~5회에 80-120 Gy를 조사하여 85~90%의 생존율 및 국소 제어율을 보였는데 이는 국소 제거술을 시행하고 필요시 보조적 방사선치료를 시행한 성적과 같은 것이라고 하였다. 이들은 T2N0와 T3N0 직장 암에서 50 Gy/5주의 외부조사 방사선치료 후에 접촉 X-선 치료, 근접치료 등을 추가하여 각각 80%와 60%의 국소 제 어율을 보인 것으로 종합하였으며 이때 생존율은 수술을 시행한 경우와 유사하다고 하였다. 본 연구에서는 50 Gy/ 28회의 방사선치료 후에 임상검사 및 조직검사상 완전관 해의 소견을 보인 환자 6명이 수술을 완강히 거부하였으므 로 수술을 못한 채 경과관찰을 하게 되었는데 4명이 30개 월 이상, 1명이 12개월간 무병상태로 추적관찰 되었고 1명 이 6개월 만에 재발되어서 높은 무병생존율을 보였다.
본 연구에서 일부환자는 수술 전 화학방사선요법 후에 국소제거술만 시행하였다. 이와 관련해서 Lezoche 등이 병 리학적 병기 T2 직장암에서 50.4 Gy/5주 방사선치료 4주 후에 항문을 경유하여 현미경적 국소절제술 제거술(micro- surgical excision)을 시행하였는데 중간경과추적기간 38개 월에 2.85%의 국소 재발률을 보였으며 8년 생존율이 83% 였다. 본 연구에서 국소절제술 후 재발률이 3/6 (50%)인 것은 높은 편으로 사료된다.
전체적으로 국소절제술을 시행한 환자들에서는 상대적으로 국소 재발률이 높았으나 복회음절제술로 구조할 수 있는 경우가 많았고 경과 추적기간 중에 사망한 환자는 없 었으며 , 복회음절제술이나 하전방절제술을 시행한 경우는 상대적으로 국소재발은 적은 반면에 원격전이가 많았다.
환자의 거부로 수술을 시행하지 못한 채 경과관찰이 된 환자 12명 중 6명은 임상적으로 완전관해의 소견을 보였고 직장내시경을 통한 조직검사 상에서도 암세포가 없는 것으로 확인된 환자들이었는데 그 중 4명이 30개월 이상, 1명은 12개월 무병상태로 추적 관찰되었으며 1명은 7개월 만에 재발이 확인되었다(Table 8). 반면 부분관해의 소견을 보이고 수술을 거부한 환자 6명 중 5명은 30개월 이내에 사망하거나 원격전이가 확인되었고 1명은 55개월에 사망 하여 전원에서 사망이나 원격전이가 확인되었다.
후속연구
본 연구에서는 50 Gy/ 28회의 방사선치료 후에 임상검사 및 조직검사상 완전관 해의 소견을 보인 환자 6명이 수술을 완강히 거부하였으므 로 수술을 못한 채 경과관찰을 하게 되었는데 4명이 30개 월 이상, 1명이 12개월간 무병상태로 추적관찰 되었고 1명 이 6개월 만에 재발되어서 높은 무병생존율을 보였다. 본 연구에서 치료에 사용한 방사선량이 많지는 않지만 일부 민감한 종양을 가진 환자들은 완전관해가 올 수 있으며 그 경우에도 수술 시행이 원칙이겠으나, 수술을 거부하는 경우에는 면밀히 경과관찰을 하면 비교적 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다. 방사선치료 후 부분관해만을 보 였으나 증상이 완화된 후에 수술을 거부하였던 6명의 환자 들은 예외 없이 나쁜 경과를 보였으므로 완전관해가 이루 어지지 않은 경우는 반드시 수술을 시행해야 할 것으로 사 료된다.
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