[논문]방사선치료와 화학요법을 받은 유방암 환자에서 발생한 발치 후 종창의 진단영상학적 감별 진단

허경회; 안병모; 김미자; 박관수; 허민석

문제 정의

본 증례는 유방암 병력이 있는 환자의 하악골을 심하게 침범하고 있는 양상의 중심성 편평세포암종에 관한 보고로, 발치 후 치유 지연과 종창의 형태로 발현되었는데 일반방사선 사진 이 나 조영 증강 전산화단층사진으로는 화농 성골 수염의 가능성을 배제하기 힘든 상태에서 자기공명영상을 통해 내부가 충실성 종양으로 채워져 있음을 짐작할 수 있었던 증례가 되겠다.
본 증례는 유방암 수술을 받은 병력이 있으며 그 후 방사선치료를 끝낸 후 화학요법을 받고 있던 환자에서 발치후 치유 지연과 종창의 형태로 나타난 중심성 편평세포암종으로, 임상적으로도 악성 병소와 염증성 병소와의 감별이 쉽지 않았는데, 일반방사선사진, 조영증강 전산화 단층사진, 자기공명영상 등을 이용한 진단영상학적 감별 진단의 과정에 대해 주로 고찰해보고자 한다.

제안 방법

특히 병소 내부가 조영 증강이 되지 않고 저감쇠상 (low attenuation)을 보였으며, 주변은 조영증강되는 변연으로 둘러싸여 있는 소견이 었다 (Fig: 2). 내부가 농양으로 가득 차 있는 화농 성골 수염 혹은 내부의 세포충실성 정도가 높아서 미처 조영증강이 되지 않았거나 중심성 괴사가 동반된 악성 병소의 가능성이 제기되었는데, 감별 진단과 외과적 수술 범위 결정을 위해 추가적으로 자기공명영상을 촬영하였다.T2 강조영상에서 약간 높은 신호강도를, 조영증강 T1 강조영상에서는 중등도의 신호강도를 나타내는 최대단면적 6.
전신마취하에 하악좌측 견치부터 좌측 제이대구치 부위 및 S자 절흔까지 부분적 하악골절제술을 시행하였다. 또한 견갑설골근 상부 경부곽청술도 시행하였다. 제거된 골 부위는 좌측 종아리뼈 (fibula) 부위로부터 골근육피부 이식판을 이용해 재건술을 시행하였고, 병소의 제거와 재건술 후 방사선치료를 시행하였다.
일차적 병소의 소견은 없었다. 전신마취하에 하악좌측 견치부터 좌측 제이대구치 부위 및 S자 절흔까지 부분적 하악골절제술을 시행하였다. 또한 견갑설골근 상부 경부곽청술도 시행하였다.
또한 견갑설골근 상부 경부곽청술도 시행하였다. 제거된 골 부위는 좌측 종아리뼈 (fibula) 부위로부터 골근육피부 이식판을 이용해 재건술을 시행하였고, 병소의 제거와 재건술 후 방사선치료를 시행하였다. 하악골의 부분적 절제술로 얻어진 종물을 확인한 결과 병소는 육안상 5.

대상 데이터

60세 여자 환자가 좌측 하악 제이대구치 발치 후 치유가 안 되고 좌측 이부의 감각 저하와 협부 종창을 주소로 내원하였다. 환자는 약 1년 6개월 전 좌측 유방암을 진단받고 근치유방절제술과 액와림프절 절제술을 받았다.
환자는 약 1년 6개월 전 좌측 유방암을 진단받고 근치유방절제술과 액와림프절 절제술을 받았다. 그 후 4개월 동안 방사선치료를 받았고, 내원 시까지 항암제를 계속 복용 중이었다.

성능/효과

보인다." 대부분의 악골을 포함하는 병소의 경우에 있어서 그것이 표재성으로 발생한 것인지 골내에서 중심성으로 발생한 것인지에 대한 구분이 크게 어렵지는 않은데, 본 증례의 경우 병소의 대부분이 골 내부를 가득 채우고 있는 양상으로 나타났으며, 방사선학적 소견에서도 악골 내부에서 발생한 중심성 병소의 양상을 보이고 있다. 하지만, Eversole 과 Suei 등이 제시한 중심성 편평세포암종(원발성골내암종의 조직학적 기준 (criteria)으로 볼 때 본 증례는 골내 병소가 상부 점막과 연결되지 않았다는 것을 조직학적으로 증명하기 어려워 엄밀히 말해서 중심성 편평세포암종으로 인정될 수 없을 것으로 생각된다.
전이성 암종의 경우 순수하게 골용해성 (osteolytic)으로 나타나는 경우가 대부분인데'악골에서나타나는 골용해성 악성 병소는 대개 벌레 먹은 모양(moth- eaten appearance) 혹은 침윤성 형태 (permeative pattern) 로나타나게 된다.'2본 증례의 경우에 일반방사선 사진에서는 침윤성 형태의 골파괴가 일어나면서 동시에 방사선 투과 상과 불투과상이 혼재된 양상을 보이고 있어 골형성성 (osteoblastic) 악성 병소의 가능성도 완전히 배제하기 힘들었는데, 전산화단층사진을 통해 순수한 골용해성 병소임을 알 수 있었다. 결국엔 악성 병소 중에서 유방암의 하악골 전이 가능성이 가장 클 것으로 생각되었지만, 조직병리학적 소견에서 유방암으로부터의 전이 흔적은 발견되지 않았다.
환자는 약 1년 6개월 전 좌측 유방암을 진단받고 근치유방절제술과 액와림프절 절제술을 받았다. 그 후 4개월 동안 방사선치료를 받았고, 내원 시까지 항암제를 계속 복용 중이었다. 이후의 정기검사 동안 재발은 없었고, 그 외의 전신적 질환은 없었다.
본 증례의 진단에 있어서 진단영상학적으로는 최종적으로 자기공명영상을 통해서 병소의 중심부가 충실성의 종양으로 구성되어 있으리라 판단할 수 있었다. 조영증강 전산화단층촬영 이 각 연조직 병소들마다의 미세혈관 분포에 따른 조영증강 정도의 차이를 통해 충실성 병 소와 낭성병소 혹은 농양 등을 쉽게 구분할 수 있게 해주지만, 세포 집적도가 매우 높아서 병소 내부의 미세혈관 분포 정도가 낮은 경우엔 충실성이라 하더라도 조영증강이 잘 안되거나 상대적으로 매우 천천히 조영증강 될 수 있다.
수술 1개월 후 환자의 재내원 시 좌측 목의 level I과 level Ⅱ의 임파절에서 절제생검과 흡입생검 결과 편평세포암종의 전이가 확인되어 재입원하여 방사선치료 및 화학요법을 받았고 3개월 후 폐로 전이되었으며 그 후 3개월 동안 입원치료를 받다가 호스피스병원으로 전원되었다.
3). 전산화단층촬영 사진에서 저감쇠상을 보였던 병소의 중심부는 자기공명영상에서 물 성분이 아닌 일반적인 종양의 충실성 부분에서 보이는 신호강도를 보였으며, 중등도의 조영증강과 함께 조영증강 되지 않는 부위도 함께 관찰되었다. 따라서 병소의 내부는 농양으로 차 있거나 괴사되어 있는 상태가 아니라, 충실성 성분으로 가득 차 있는 상태로 생각할 수 있었다.
진단영상학적 감별 진단 시 악골에서 발생하는 가장 흔한 악성 병소는 전이성 암종이라는 보고들을 감안할 때, ” 본 증례의 경우 환자가 유방암의 병력이 있었으므로 일차적으로 유방암으로부터 전이된 것이 아닌지를 우선 의심해 볼 수 있었다. 전이성 암종의 경우 순수하게 골용해성 (osteolytic)으로 나타나는 경우가 대부분인데'악골에서나타나는 골용해성 악성 병소는 대개 벌레 먹은 모양(moth- eaten appearance) 혹은 침윤성 형태 (permeative pattern) 로나타나게 된다.
0cm의 크기였고, 경계는 침습적이었으며 하악골 내부를 종물이 가득 채우고 있는 소견이었다. 최종적으로 조직학적 소견을 통해 하악골을 심하게 침범하고 있는 편평세포암종으로 진단되었으며, 전이된 림프절은 관찰되지 않았다(Fig. 5).
파노라마방사선사진을 비롯한 일반 방사선 사진상에서 경계가 아주 불명확한 침윤성 골파괴가 발치와 주변으로 광범위하게 진행되면서 하악 하연까지 미세하게 침범된 소견을 보여 골수염과 매우 유사한 소견을 나타내고 있었는데, 본 증례 환자의 경우 방사선치료를 받은 병력이 있었기에 방사선골괴사도 의심할 수 있었다.'"4 또한 항암제로 쓰이는 biphophonate와 연관된 무혈관성 골괴사에 대한 연구들이 최근 보고되고 있는데, 06 이와 관련된 골 괴사의 가능성 또한 배제할 수 없었다.
제거된 골 부위는 좌측 종아리뼈 (fibula) 부위로부터 골근육피부 이식판을 이용해 재건술을 시행하였고, 병소의 제거와 재건술 후 방사선치료를 시행하였다. 하악골의 부분적 절제술로 얻어진 종물을 확인한 결과 병소는 육안상 5.0 X 3.0 x5.0cm의 크기였고, 경계는 침습적이었으며 하악골 내부를 종물이 가득 채우고 있는 소견이었다. 최종적으로 조직학적 소견을 통해 하악골을 심하게 침범하고 있는 편평세포암종으로 진단되었으며, 전이된 림프절은 관찰되지 않았다(Fig.
이후의 정기검사 동안 재발은 없었고, 그 외의 전신적 질환은 없었다. 환자의 내원 시 구내소견은 좌측 하악 제이대구치가 발거된 상태로 발치와에궤양성병소가 나타나고, 소량의 농이 묻어 나오는 상태였으며, 구외 소견으로는 하악각 부위에 부종과 경결감이 확인되 었다.

후속연구

본 증례의 경우에 조영증강 전산화단층사진에서 변연부에서는 조영증강을 보이면서도 내부는 조영증강이 거의 되지 않았던 것도 이와 관련이 있을 것으로 판단된다. 따라서 조영증강이 잘 안 되는 병소의 경우에 이에 대한 고려가 반드시 이루어져야 할 것으로 생각되며, 특히 자기공명영상의 T2 강조영 상이 그러 한 병소들의 내부 특성 파악에 추가적인 도움을 줄 수 있을 것이다

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