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문제 정의
- 따라서 선천성 심 질환에 동반된 심실성 혹은 상심 실성 부정맥은 후천성 심 질환에서의 부정맥과 같이 심기형에 대한 수술에 병행하여 적극적인 수술적 치료를 하는 것이 바람직하다. 본 연구에서는 선천성 심 질환에 동반된 부정맥의 양상 및 부정맥 수술의 중기 성적을 알아보았다.
제안 방법
- 부정맥 수술 방법 별로 나누어 살펴보면 심방 조동세동 및 일부 상심실성 부정맥에 대하여 36예에서 Maze 술식이 시행되었으며, 이 중 18예에서는 양심방 maze 술식 (변형 Cox maze Ⅲ 술식: 5예, 우심방 maze와 폐정맥 냉동절제 분리술: 13예), 18예에서는 우심방 maze 술식이 시행되었다. 한편 병력이 짧은 4명의 심방 조동 환자에 대하여 하대 정 맥-삼첨판막 협부 냉동 절제술(Cavotricuspid isthmus cryoablation)이 시행되었고, 기타 2명의 지속적이지 않은 심실성 빈맥 환자에 대하여 우심실 유출로 냉동 절제술이(Right ventricular outflow tract cryoablation), 방실 결절 회귀성 빈맥을 가진 1명의 엡스타인 기형 환자에 대해서는 방실 결절 주변부 냉동 절제술이 각각 시행되었다.
- 5%)으로 감소하였다. 양심방 maze 술식 및 우심방 maze 술식을 받은 환자 군에서 각각 1명씩 동방 결절 기능 부전으로 인한 서맥으로 인공 심박동기를 삽입하였다. 심방 조동 및 세동 환자 37명에 대한 심방 조동 세동의 위험인자 분석에서는 단변량 분석을 통해서는 심방 조동세동의 유병 기간 및 심폐기 가동 시간이 유의한 것으로 나타났지만 다변량 분석에서는 통계적 유의성이 없었다 (Table 3).
- 부정맥 수술 방법 별로 나누어 살펴보면 심방 조동세동 및 일부 상심실성 부정맥에 대하여 36예에서 Maze 술식이 시행되었으며, 이 중 18예에서는 양심방 maze 술식 (변형 Cox maze Ⅲ 술식: 5예, 우심방 maze와 폐정맥 냉동절제 분리술: 13예), 18예에서는 우심방 maze 술식이 시행되었다. 한편 병력이 짧은 4명의 심방 조동 환자에 대하여 하대 정 맥-삼첨판막 협부 냉동 절제술(Cavotricuspid isthmus cryoablation)이 시행되었고, 기타 2명의 지속적이지 않은 심실성 빈맥 환자에 대하여 우심실 유출로 냉동 절제술이(Right ventricular outflow tract cryoablation), 방실 결절 회귀성 빈맥을 가진 1명의 엡스타인 기형 환자에 대해서는 방실 결절 주변부 냉동 절제술이 각각 시행되었다. 부정맥 수술의 energy source로는 cryoablation 방법이 가장 많이 쓰였으며(36/43, 84%), microwave를 이용한 경우가 6예 (6/43, 14%), 두 가지 방법을 병용한 경우가 1예이었다.
대상 데이터
- 1998년 6월부터 2006년 6월까지 선천성 심 질환에 대한 교정술 및 동반 부정맥에 대한 수술이 동시에 시행된 43 명의 임상 자료를 후향적으로 분석하였다. 수술 당시 환자의 연령은 4세에서 75세로 그 중간 값은 52세였으며 남자 환자가 21명이었다.
- 임상 자료를 후향적으로 분석하였다. 수술 당시 환자의 연령은 4세에서 75세로 그 중간 값은 52세였으며 남자 환자가 21명이었다. 수술 전 부정맥의 유병기간은 증상은 없었으나 수술 당시에 처음으로 부정맥을 진단 받은 경우에서 20년 전부터 심계항진을 느껴온 경우까지 다양하였다.
데이터처리
- 변수는 빈도로 나타내었다. 연속 변수 및 비연속 변수의 통계학적 분석은 비모수적인 방법 (Wilcoxon rank sum test 및 Fisher's exact test)를 적용하였다. 한편 심방 조동세동 환자(n=37)의 수술 후 3~6개월 후 부정맥 재발의 위험 인자 분석을 위해서는 multiple logistic regression 분석이 사용되었다.
- 연속 변수 및 비연속 변수의 통계학적 분석은 비모수적인 방법 (Wilcoxon rank sum test 및 Fisher's exact test)를 적용하였다. 한편 심방 조동세동 환자(n=37)의 수술 후 3~6개월 후 부정맥 재발의 위험 인자 분석을 위해서는 multiple logistic regression 분석이 사용되었다. 통계 처리는 SPSS (version 12.
성능/효과
- 선천성 심 질환 별 분류를 살펴보면 이차공형 심방 중격 결손이 23 예로 가장 많았고 엡스타인 기형 6예(Carpentier type A: 3예, Carpentier type B: 3예), 과거 심방-폐동맥 연결형 Fontan 수술을 받은 기능적 단심증 3예(삼첨판 폐쇄증: 2예, 양대 혈관 우심실 유출 및 폐동맥 판막 협착: 1예), 과거 활로씨 4증 완전 교정 술을 받은 경우 2례, 부분 방실 중격 결손 2예, 기타 7예이었다. 동반된 부정맥의 유형을 살펴보면 심방 조동-세동이 37예로 가장 많은 부분을 차지했고(심방 조동: 10명, 심방 세동 27명) 지속적이지 않은 심실성빈맥 (Non-sustainable ventricular tachycardia) 2예, 상심실성빈맥 4예이었다. 상심실성 빈맥의 종류로는 과거 개심술 시 생긴 심방 절개흔 주변으로의 회귀성 빈맥으로 생각되는 심방 내 회귀성 빈맥(Intra-atrial reentrant tachycardia)6] 3예, 방실 결절 회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia)0! 1 예였다.
- Kobayashi 등[10]은 5년간 26명의 심방 중격 결손에 동반된 심방 세동의 경우 개심술시 maze 수술을 반드시 시행해야 하는데 좌심방 크기가 심초음파상 35 mm 이상 증가한 경우 양심방 maze 수술을 고려해야 한다고 보고하였다. 본 연구에서는 우심방 maze 수술만 시행한 환자와 양심방 maze 수술을 시행한 환자의 6개월 추적 관찰에서 유의 할만한 차이는 없었다. 그러나 양심방 maze군에서 변형 Cox maze Ⅲ 술식을 이용한 경우에는 100%의 동율동전환률을 보인 반면 우심방 maze와 폐정 맥 냉동 분리술을 이용한 경우에는 약 65%의 동율동 전환률을 보였다.
- 한편 Khositseth 등[11]의 보고에 따르면 엡스타인 기형에 동반된 상심실성 빈맥에 대하여 부 전달 경로에 대한 수술적절제, 방실 결절 회귀성 빈맥에 대한 방실 결절 주변 냉동절제, 심방 조동-세동에 대한 우심방 maze, 하대정맥-삼첨판막 협부 냉동 절제 등을 시행하고 심방 조동-세동의 경우만 25%의 재발률을 보일 뿐 수술 사망률의 증가 없이 부정맥을 치료할 수 있다고 하였다. 본 연구에서도 엡스타인 기형에 동반된 부정맥 환자 6예에서 수술 직후 5 예가 동율동 전환되었고 6개월 추적관찰에서 재발 없이 만족할 만한 결과를 보였다.
- 부정맥 수술의 energy source로는 cryoablation 방법이 가장 많이 쓰였으며(36/43, 84%), microwave를 이용한 경우가 6예 (6/43, 14%), 두 가지 방법을 병용한 경우가 1예이었다. 선천성 심 질환에 대한 수술 이외의 동반 술식을 살펴보면 삼첨판막륜 성형술이 18예로 가장 많이 시행되었고 우심방 축소술 7예, 승모판막륜 성형술 5예, 좌심방이 제외술 2예, 폐동맥 판막 치환술 1예, 삼첨판막 치환술 1예 등이 시행되었다 수술 시의 총 체외 순환 시간은 평균 144분대 동맥 차단시간은 평균 73분으로 1예에서는 대동맥 차단 없이 폐동맥 판막 치환과 좌 폐동맥 확장술 및 우심실 유출로 냉동절제를 시행하였다.
- 수술 사망 및 부정맥 수술로 인한 합병증은 없었으나 추적 기간 중 1명의 환자가 수술 후 5개월째 B형 간염 바이러스로 인한 전격성 간염으로 사망하였다. 수술 후 추적 기간은 1개월에서 95.
- 선천 성심 질환 별 수술 직후와 수술 후 3~6개월 추적관찰 상의 동 율동 회복률은 Table 2에 정리된 바와 같다. 수술 직후 전체 환자 중 36명(83.7%)에서 항 부정맥 약제 또는 항 응고제를 복용하였으나 각 환자 별 마지막 추적관찰에서 항부정맥 약제 또는 항 응고제를 복용 중인 환자는 17명 (39.5%)으로 감소하였다. 양심방 maze 술식 및 우심방 maze 술식을 받은 환자 군에서 각각 1명씩 동방 결절 기능 부전으로 인한 서맥으로 인공 심박동기를 삽입하였다.
- 인한 전격성 간염으로 사망하였다. 수술 후 추적 기간은 1개월에서 95.2개월(중간 값: 23.8개월)이었으며, 수술 직후 전체 환자 중 34명(79%)에서 동율동 회복을 보였고 수술 후 3~6개월 추적관찰에서는 35명(81%)에서 동 율동 회복을 보였다(Table 1). 이를 부정 맥 수술 별로 나누어 살펴보면 수술 직후에 양심방 maze 군은 18예 중 13예 (변형 Cox maze Ⅲ 술식: 5예 중 5예, 우심방 maze와 폐정맥 냉동 분리술: 13예 중 8예), 우심방 maze 군은 18예 중 14예, 하대정맥-삼첨판막 협부 냉동 절제 군은 4예 중 4 예, 우심실 유출로 냉동 절제술 군은 2예 중 2예, 방실 결절 주변 냉동 절제술은 1예 중 1예가 각각 동율동 회복을 보였다.
- 양심방 maze 술식 및 우심방 maze 술식을 받은 환자 군에서 각각 1명씩 동방 결절 기능 부전으로 인한 서맥으로 인공 심박동기를 삽입하였다. 심방 조동 및 세동 환자 37명에 대한 심방 조동 세동의 위험인자 분석에서는 단변량 분석을 통해서는 심방 조동세동의 유병 기간 및 심폐기 가동 시간이 유의한 것으로 나타났지만 다변량 분석에서는 통계적 유의성이 없었다 (Table 3).
- 그러나 양심방 maze군에서 변형 Cox maze Ⅲ 술식을 이용한 경우에는 100%의 동율동전환률을 보인 반면 우심방 maze와 폐정 맥 냉동 분리술을 이용한 경우에는 약 65%의 동율동 전환률을 보였다. 이로 인해 양심방 maze군의 동율동 전환률이 우심방 maze군보다 더 낮은 결과를 보이나 이는 변형 Cox maze Ⅲ 술식이아닌 우심방 maze 술과 폐정맥 분리 절제술의 병합 수술만으로는 만족할 만한 결과를 얻을 수 없음을 시사한다. 실제로 본원에서 양심방 maze 수술과 우심방 maze 수술의 선택은 심장의 초음파 소견에 근거한다기 보다는 집도의의 선호도에 의하여 결정된 경우가 많았다고 할 수 있으며, 이는 우심방 maze 수술 만 시행하여 좋은 성적을 얻을 수 있는 환자군을 선별하는 기준을 시급히 만들어야 하는 필요성을 부각시키는 결과라고 할 수 있다.
- 8개월)이었으며, 수술 직후 전체 환자 중 34명(79%)에서 동율동 회복을 보였고 수술 후 3~6개월 추적관찰에서는 35명(81%)에서 동 율동 회복을 보였다(Table 1). 이를 부정 맥 수술 별로 나누어 살펴보면 수술 직후에 양심방 maze 군은 18예 중 13예 (변형 Cox maze Ⅲ 술식: 5예 중 5예, 우심방 maze와 폐정맥 냉동 분리술: 13예 중 8예), 우심방 maze 군은 18예 중 14예, 하대정맥-삼첨판막 협부 냉동 절제 군은 4예 중 4 예, 우심실 유출로 냉동 절제술 군은 2예 중 2예, 방실 결절 주변 냉동 절제술은 1예 중 1예가 각각 동율동 회복을 보였다. 한편 수술 후 3~6개월 추적 관찰 에서는 양심방 maze 군은 18예 중 15예(변형 Cox maze Ⅲ 술식: 5예 중 5 예, 우심방 maze와 폐정맥 냉동 절제 분리술: 13예 중 10 예), 우심방 maze 군은 18예 중 16예, 하대정맥-삼첨판막협부 냉동 절제 군은 4예 중 3예, 우심실 유출로 냉동 절제술 군은 2예 중 2예, 방실 결절 주변 냉동 절제술은 1 예 중 1예의 동율동 회복을 보였다 본 연구에서 시행된 수술의 집도의 중 한 명(Surgeon A, 성인 심장 수술 집도의) 이시행한 수술은 모두 10예이었고 이 중 9예에서 양심방 maze 수술을 시행하였으며 변형 Cox maze Ⅲ 술식을 시행한 5예는 모두 Surgeon A가 집도한 수술 이었다.
- 이를 부정 맥 수술 별로 나누어 살펴보면 수술 직후에 양심방 maze 군은 18예 중 13예 (변형 Cox maze Ⅲ 술식: 5예 중 5예, 우심방 maze와 폐정맥 냉동 분리술: 13예 중 8예), 우심방 maze 군은 18예 중 14예, 하대정맥-삼첨판막 협부 냉동 절제 군은 4예 중 4 예, 우심실 유출로 냉동 절제술 군은 2예 중 2예, 방실 결절 주변 냉동 절제술은 1예 중 1예가 각각 동율동 회복을 보였다. 한편 수술 후 3~6개월 추적 관찰 에서는 양심방 maze 군은 18예 중 15예(변형 Cox maze Ⅲ 술식: 5예 중 5 예, 우심방 maze와 폐정맥 냉동 절제 분리술: 13예 중 10 예), 우심방 maze 군은 18예 중 16예, 하대정맥-삼첨판막협부 냉동 절제 군은 4예 중 3예, 우심실 유출로 냉동 절제술 군은 2예 중 2예, 방실 결절 주변 냉동 절제술은 1 예 중 1예의 동율동 회복을 보였다 본 연구에서 시행된 수술의 집도의 중 한 명(Surgeon A, 성인 심장 수술 집도의) 이시행한 수술은 모두 10예이었고 이 중 9예에서 양심방 maze 수술을 시행하였으며 변형 Cox maze Ⅲ 술식을 시행한 5예는 모두 Surgeon A가 집도한 수술 이었다. 선천 성심 질환 별 수술 직후와 수술 후 3~6개월 추적관찰 상의 동 율동 회복률은 Table 2에 정리된 바와 같다.
후속연구
- 관찰 기간을 제한점으로 들 수 있다. 따라서 본 연구 결과를 토대로 부정맥을 동반한 선천성 심 질환의 수술 시 부정맥을 교정할 수 있는 술기를 같이 시행하면서 주의 깊고 장기적인 추적 관찰을 요구한다.
- 이 연구는 비교적 적은 수의 환자들을 이용했다는 짧은 추적 관찰 기간을 제한점으로 들 수 있다. 따라서 본 연구 결과를 토대로 부정맥을 동반한 선천성 심 질환의 수술 시 부정맥을 교정할 수 있는 술기를 같이 시행하면서 주의 깊고 장기적인 추적 관찰을 요구한다.
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