[논문]Mini-implant를 이용한 III급 부정교합 환자의 협진 치료: 문제중심의 교정치료

임동혁; 김영신; 조민아; 김기성; 양성은

문제 정의

이 증례에 합당한 치료목표를 세우고 각각의 문제점들을 해결해 나가는 방법을 보이고자 하였고, 이에 상악 우측 구치부와 하악 양측 구치부에 miniimplant를 적용하여 제시한 문제점들을 빠른 기간 내에 해결한 치료과정과 결과를 보고하는 바이다.
이에 전치부 반대교합과 상악 우측 견치의 선천결손을 동반한 환자 증례를 통하여 문제중심의 (problem-oriented) 치료목표를 설정하고, 치료계획을 세우는 일련의 과정을 제시하고, 치료과정과 치료 결과를 보고하고자 한다.
환자의 주소인 전치 부 반대교합과 상악 우측 견치의 선천 결손을 문제중심의 치료계획을 환자와 환자 보호자의 동의하에 작성해 보았다. 교정 진단모형과 여러 분석자료를 통해 환자가 지니고 있는 문제점으로는 전치부 반대교합, 상악 우측 견치의 선천 결손, 상하 전치의 정중선 불일치, 상악 좌우 측절치의 왜소치 양상의 4가지로 요약하였다.

제안 방법

동의하에 작성해 보았다. 교정 진단모형과 여러 분석자료를 통해 환자가 지니고 있는 문제점으로는 전치부 반대교합, 상악 우측 견치의 선천 결손, 상하 전치의 정중선 불일치, 상악 좌우 측절치의 왜소치 양상의 4가지로 요약하였다.
두 번째로 상악 우측 견치의 선천 결손은 3 unit bridge, single tooth implant, 교정적 공간폐쇄 3가지를 제시하였다. 첫 번째 문제점으로 지적된 전치부 반대 교합을 교정치료만으로 해결하기를 원하였기 때문에 마지막으로 제시한 상악 우측 견치의 공간폐쇄는 이 이후에 동반되어야 할 하악치열의 후방이동을 교정치료만으로 해결할 수 있는 범주9가 아니므로술자에 의해 제외되었고, 환자는 자연치 삭제를 원치 않았으므로 single tooth implant를 계획하였다.
따라서 가능한 치료 방법은 상악 우측 구치부와하악 전 치열을 동시에 원심이동 시킬 수 있는 방법을 생각해야 했고, 이에 저자는 상악 우측 구치부와하악 구치부에 mini-implant# 적용하여 환자의 협조도에 구애받지 않고 빠르게 치료 목표를 달성할 수 있는 방법을 적용하기로 하였다 (Fig 2).
치료 4개월 경과 시 전치 부 반대 교합은 해소되었으며, 우측 구치부 관계는 II급 구치관계를 보였으며, 좌측 견치관계와 구치관계는 I급 양상을 보였다 (Fig 3, B). 상악 우측 제2대구치는만족할 만한 원심 이 동을 얻었기 에(Fig 6, B), 순차적으로 상악 우측 소구치를 원심이동하였다 (Fig 3, Q- 치료 11개월경에는 상악 우측 견치의 보철 공간이 충분하고, 상악 측절치의 보철 공간도 충분하다고 판단되어 상악 우측 견치의 implant 1차 수술을 시행하였다 (Fig 3, D). 이후로는 implant의 최종수복까지 기다려야 했으므로 상하악의 근원심 치아 이동은 시행하지 않았으며, 상하악의 교합이 긴밀해 지도록 bracket repositioning, 호선의 조절을 시행하였다.
상악은 상악 중절치간, 하악은 하악 견치간 고정식 유지장치로 유지하였으며, 추가적으로 상악에는 가철식 유지장치를 추가로 시행하였다. 상악 견치의 implant와 하악 견치간의 관계는 우측 측방운동 시상악 견치에 힘이 가해지지 않도록 완성되었으며, 치료 1년 후 교합은 안정적이었다 (Figs 4 and 5).
이에 각각의 문제점을 해결할 수 있는 방법으로 첫 번째, 적절한 전치부 교합을 달성하기 위해 교정치료를 통한 camouflage 치료방법과 악교정수술을 통한 방법을 제시하였고, 환자와 보호자는 교정치료만으로 달성할 수 있기를 원하였다.
전체적인 치료목표는 현 상태보다 심미적인 안모를 얻고, 치열의 심미성을 도모하는 것으로 삼았다. 이에 전 치부 반대교합을 동반한 HI급 부정교합의 교정적 접근법으로 흔히 취할 수 있는 방법으로 HI급 악 간 고무줄의 사용에 대해 고려하였다. IE급 악간 고무줄만으로 전치부 반대교합을 동반한 HI급 부정교합을 치료할 경우에는 전치부의 적절한 교합은 달성할 수 있겠지만, 이는 상악전치의 순측 경사와 하악전치의 설측경사가 동시에 나타나는 결과라고 할 수 있다.
상악 우측 제2대구치는만족할 만한 원심 이 동을 얻었기 에(Fig 6, B), 순차적으로 상악 우측 소구치를 원심이동하였다 (Fig 3, Q- 치료 11개월경에는 상악 우측 견치의 보철 공간이 충분하고, 상악 측절치의 보철 공간도 충분하다고 판단되어 상악 우측 견치의 implant 1차 수술을 시행하였다 (Fig 3, D). 이후로는 implant의 최종수복까지 기다려야 했으므로 상하악의 근원심 치아 이동은 시행하지 않았으며, 상하악의 교합이 긴밀해 지도록 bracket repositioning, 호선의 조절을 시행하였다.
첫 번째 문제점으로 지적된 전치부 반대 교합을 교정치료만으로 해결하기를 원하였기 때문에 마지막으로 제시한 상악 우측 견치의 공간폐쇄는 이 이후에 동반되어야 할 하악치열의 후방이동을 교정치료만으로 해결할 수 있는 범주9가 아니므로술자에 의해 제외되었고, 환자는 자연치 삭제를 원치 않았으므로 single tooth implant를 계획하였다.
치료 2개월 경과시점에서 상악 우측 제 1소구치와 제2소구치 사이에 1.6 mm 직경, 8.0 mm 길이의 mini-implant (Dual Top Anchor System, Jeil Medical, Seoul, Korea)를 식립하고 상악 제2소구치 bracket2} FRC (FibreKor, Jeneric/Pentron, Wallingford, CT, USA)로 연결하여, open coil spring으로 상악 제2대구치의 원심이동을 시작하였다. 하악에는양측 모두 제2소구치와 제1대구치 사이에 1.
0 mm 길이의 mini-implant (Dual Top Anchor System, Jeil Medical, Seoul, Korea)를 식립하고 상악 제2소구치 bracket2} FRC (FibreKor, Jeneric/Pentron, Wallingford, CT, USA)로 연결하여, open coil spring으로 상악 제2대구치의 원심이동을 시작하였다. 하악에는양측 모두 제2소구치와 제1대구치 사이에 1.6 mm 직경, 6.0 mm 길이의 mini-implant를 식립하고 MEAW(multi-loop edgewise archwire) 를 elastic module로 연결하여 하악 치열의 원심이동을 도모하였다 (Fig 3, A). 치료 4개월 경과 시 전치 부 반대 교합은 해소되었으며, 우측 구치부 관계는 II급 구치관계를 보였으며, 좌측 견치관계와 구치관계는 I급 양상을 보였다 (Fig 3, B).

대상 데이터

19세 8개월된 여자 환자로 전치부 반대교합, 상악 우측 견치의 선천 결손을 주소로 내원하였다. 초진 시 파노라마 방사선 사진상에서 상악 우측 견치의 선천 결손과 상악 좌우측 제3대구치, 하악 우측 제3 대구치의 존재를 확인할 수 있었다.

성능/효과

1년 후 치료결과는 안정적으로 유지되고 있었고 상악 우측 견치와 상악 좌우 측절치의 보철물도 양호하게 유지되고 있었다 (Table 1, Figs 5-9).
초진 시 파노라마 방사선 사진상에서 상악 우측 견치의 선천 결손과 상악 좌우측 제3대구치, 하악 우측 제3 대구치의 존재를 확인할 수 있었다. 구강내 소견으로, 전치부 반대교합과, 정중선 불일치, 좌우측 제1 대구치의 山급 구치관계를 보였으며, 상악 좌우 측절치는 왜소치 양상을 보였다. 정모상에서는 우측으로 미약한 비대칭이 관찰되었으며, 측모로는 미약한 하악골 돌출 양상을 나타내었다 (Fig 1).
유지장치를 추가로 시행하였다. 상악 견치의 implant와 하악 견치간의 관계는 우측 측방운동 시상악 견치에 힘이 가해지지 않도록 완성되었으며, 치료 1년 후 교합은 안정적이었다 (Figs 4 and 5). 위와 같은 이유로 상악 우측 견치의 inclination이 좌측견치와는 달리 보다 협측으로 향하게 제작된 것이 한가지 아쉬움으로 남았다.
veneer하였다. 수평피개교합과 수직피개교합은 각각 1.0 mm를 보였으며, 좌우측 견치 구치 관계는 모두 I급 관계를 이루었다 (Figs 4 and 7, B\ ANB는 -1.0°, nasolabial anglee 82.0°를 나타내었다. Ricketts' E-line에 대한 상순과 하순의 관계는 각각 -4.
이 환자의 치료계획을 세우는데 가장 중요한 점은 in급 부정교합의 안모를 현 상황에서 악화시키지 않으면서 적절한 전치부 교합과 보철공간을 확보하는 것이 었다. 전치부 반대교합을 동반한 ni급 부정 교합의 교정치료전략에서 가장 흔한 것은 ni급 악간 고무줄을 적용하는 것이다.
전체적인 치료목표는 현 상태보다 심미적인 안모를 얻고, 치열의 심미성을 도모하는 것으로 삼았다. 이에 전 치부 반대교합을 동반한 HI급 부정교합의 교정적 접근법으로 흔히 취할 수 있는 방법으로 HI급 악 간 고무줄의 사용에 대해 고려하였다.
초진 시 파노라마 방사선 사진상에서 상악 우측 견치의 선천 결손과 상악 좌우측 제3대구치, 하악 우측 제3 대구치의 존재를 확인할 수 있었다. 구강내 소견으로, 전치부 반대교합과, 정중선 불일치, 좌우측 제1 대구치의 山급 구치관계를 보였으며, 상악 좌우 측절치는 왜소치 양상을 보였다.
0 mm 길이의 mini-implant를 식립하고 MEAW(multi-loop edgewise archwire) 를 elastic module로 연결하여 하악 치열의 원심이동을 도모하였다 (Fig 3, A). 치료 4개월 경과 시 전치 부 반대 교합은 해소되었으며, 우측 구치부 관계는 II급 구치관계를 보였으며, 좌측 견치관계와 구치관계는 I급 양상을 보였다 (Fig 3, B). 상악 우측 제2대구치는만족할 만한 원심 이 동을 얻었기 에(Fig 6, B), 순차적으로 상악 우측 소구치를 원심이동하였다 (Fig 3, Q- 치료 11개월경에는 상악 우측 견치의 보철 공간이 충분하고, 상악 측절치의 보철 공간도 충분하다고 판단되어 상악 우측 견치의 implant 1차 수술을 시행하였다 (Fig 3, D).

후속연구

이 증례는 물론 악교정수술을 전제로 하였다면 보다 나은 심미적인 결과를 얻을 수 있었을 것이다. 하지만, Ⅲ급 부정교합 정도가 경미하고, 하악전돌에대해서도 환자나 환자 보호자는 크게 불만이 없었으므로, 술자 본위로 악교정수술을 고집한다면 환자나 환자 보호자가 사회-경제적으로 부담이 될 수 있었을 것이다.

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