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문제 정의
- 이에 저자들은 본 연구에서 위와 소장에 생긴 위장관 간질 종양의 임상 및 면역조직학적 차이를 분석하여 예후 인자 및 적절한 치료방침을 찾아보고자 하였다.
제안 방법
- Imatinib을 사용하여 완전 관해를 보였다. 5번, 6번 예는 CD117 양성이었으나 병이 진행하였고, 원발 부위가 소장인 5번 예는 2차례 재발하여 에스자결장과 그물막에서 재발하였고, 6번 예는 7차례 재발이 확인되었으며 횡행결장, 횡경막, 췌장, 간, 결장간막, 그물막, 직장에서 재발이 있어 매번 절제수술을 시행하였다. 3번, 4번 예는 부분 관해 및 완전관해를 보였으며, Imatininb 사용한 환자 모두 26개월 이상 생존하였다.
- 진단 시 원격 전이가 있어 수술을 시행 못하고 내시경을 통한 조직검사만 시행한 경우 종양의 크기는 복부 전산화 단층촬영을 기준으로 하였다、종양의 악성 위험도는 National Institutes of Health (NIH)에서 제시한 분류법에 따라 종양의 크기와 유사 분열 개수를 기준으로 분류하여 최저위험군과 저위험군을 저위 험군으로, 중간위험군과 고위험군을 고위험군으로 분류하였다. Imatinib (STI-571)을 이용한 치료에 대한 반응은 전산화 단층 촬영을 바탕으로 choi criteria에 따라 구분하였다. ⑺
- 병리학적 진단은 조직검사나 수술 후 얻어진 검체 조직으로 c-kit (CD117), CD34, smooth muscle actin, cfamin, S-100 ppotein에 대한 면역조직화학 염색을 시행하였으며, 종양의 크기, 유사분열 개수도 확인하였다. 진단 시 원격 전이가 있어 수술을 시행 못하고 내시경을 통한 조직검사만 시행한 경우 종양의 크기는 복부 전산화 단층촬영을 기준으로 하였다、종양의 악성 위험도는 National Institutes of Health (NIH)에서 제시한 분류법에 따라 종양의 크기와 유사 분열 개수를 기준으로 분류하여 최저위험군과 저위험군을 저위 험군으로, 중간위험군과 고위험군을 고위험군으로 분류하였다.
- 그물막이나 창자간막의 위장관 간질 종양은 육안적으로 완전한 일괄절제(en bloc resection) 가 권장되며 피막 파열이나 복강 내 파종을 피하기 위해 종양과 붙어 있는 인접 장기는 종양과 함께 일괄절제를 하여야 한다(20-22). 본 연구에서는 위전절제술을 시행한 7명의 환자 중 3명은 진행성 위암으로 위전절제술을 시행하였으며, 4명은 해부학적 위치나 종양의 크기 등의 이유로 위전절제술을 시행하였다.
- 병리학적 진단은 조직검사나 수술 후 얻어진 검체 조직으로 c-kit (CD117), CD34, smooth muscle actin, cfamin, S-100 ppotein에 대한 면역조직화학 염색을 시행하였으며, 종양의 크기, 유사분열 개수도 확인하였다. 진단 시 원격 전이가 있어 수술을 시행 못하고 내시경을 통한 조직검사만 시행한 경우 종양의 크기는 복부 전산화 단층촬영을 기준으로 하였다、종양의 악성 위험도는 National Institutes of Health (NIH)에서 제시한 분류법에 따라 종양의 크기와 유사 분열 개수를 기준으로 분류하여 최저위험군과 저위험군을 저위 험군으로, 중간위험군과 고위험군을 고위험군으로 분류하였다. Imatinib (STI-571)을 이용한 치료에 대한 반응은 전산화 단층 촬영을 바탕으로 choi criteria에 따라 구분하였다.
- 환자의 성별, 연령, 증상, 수술 및 치료 기록 등은 의무기록을 열람하여 조사하였고, 외래 방문을 통한 추적관리 및 마지막 추적 날짜가 오래된 경우에는 전화추적의 방법을 사용하였다. 병리학적 진단은 조직검사나 수술 후 얻어진 검체 조직으로 c-kit (CD117), CD34, smooth muscle actin, cfamin, S-100 ppotein에 대한 면역조직화학 염색을 시행하였으며, 종양의 크기, 유사분열 개수도 확인하였다.
대상 데이터
- 1998년 8월부터 2006년 5월까지 대진의료재단 분당제생병원에서 위와 소장에 발생한 위장관 간질종양으로 진단되어 치료 받았던 38명의 환자 중 분석 및 추적조사가 가능했던 29명의 환자를 대상으로 후향적으로 조사하였다.
- 9%)이 양성 이 었으며, 소장에서는 10명이 모두 양성이고 음성인 환자는 없었으나, 통계학적 차이는 없었다(Table 3). CD117 음성인 1명의 환자는 CD34에 양성이며, smooth muscle actin과 S-100 protein 에 음성이었다.
- Imatinib mesylate는 전이성 악성 위장관 간질종양의 치료에 상당한 효과가 있다고 알려져 있으며, 치료 후 반응에대한 여러 연구에서 59~69%의 부분 관해(partial response) 를 보였으며, (25) 2003년에 Scaife 등(26)은 12%의 완전 관해 (complete response), 65%의 부분 관해 (partial response)가 있었다고 보고하기도 하였으며, 수술 후 뿐만 아니라 수술 전원발 종양 혹은 전이성 병 변이 큰 경우에도 선행 보조 요법 (neoadjuvant)으로 Imatinib을 사용하여 수술의 범위를 줄이거나 혹은 절제 불가능한 종양을 절제가 가능하게 하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 6명의 환자에서 Imatinib을 사용하였으며, 모두 26개월 이상 생존하였다. 이 결과는 Verweij 등(27)의 연구에서 수술만으로 치료한 악성 위장관간질종양 환자의 평균 생존율인 15개월보다 길다.
- 복강경 수술을 시행한 환자의 종양 크기는 4 cm이었으며, 쐐기절제술을 시행한 환자 중 원격 전이가 있어 고식적 치료 목적으로 시행한 1예도 있었다. 소장에 생긴 10명의 환자 중 분절절제술(segmental resection) 4예, 쐐기절제술 3예, 적출술 1예가 있었고, 복강경하 분절절제술로 7 cm 크기의 종양을 제거한 1예와 복강경하 쐐기절제술로 4.5 cm 크기를 제거한 1예가 있었다.
- 위장관 간질종양 환자의 치료는 위에 생긴 19명의 환자 중 7명이 위전절제술(total ghstatomy)을 시행 받았고, 쐐기절제술(wedge resection) 5예, 위아전절제술(subtotal gastrectomy) 2예* 적출술(enu사mtion) 2예, 복강경하 쐐기절제술 1예를 시행하였고, 진단 당시 이미 원격전이가 있어 수술을 시행하지 못한 2예가 있었다. 복강경 수술을 시행한 환자의 종양 크기는 4 cm이었으며, 쐐기절제술을 시행한 환자 중 원격 전이가 있어 고식적 치료 목적으로 시행한 1예도 있었다.
데이터처리
- 0, Chicago, Illinois, USA) 통계 프로그램을 이용흐]였으며. Chi-square test를 이용하여 P값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 의미 있는 것으로 해석하였다. 성별, 나이, 전이나 재발 유무, 조직 내 괴사 및 출혈, 면역조직화학 염색 양성 유무는 Fisher's exact test를 사용하였고, 증상, 종양 크기, 유사분열 개수, 조직학적 형상은 Likelihood ratio 통해 비교하였다.
- 05 미만인 경우 통계학적으로 의미 있는 것으로 해석하였다. 성별, 나이, 전이나 재발 유무, 조직 내 괴사 및 출혈, 면역조직화학 염색 양성 유무는 Fisher's exact test를 사용하였고, 증상, 종양 크기, 유사분열 개수, 조직학적 형상은 Likelihood ratio 통해 비교하였다.
성능/효과
- 확진에 유용하게 사용되고 있으며, (9, 10) CD117은 95%, CD34 60~70%, smooth muscle actin 30~40%, S-100 protem 5%, desmin 1~2%에서 양성을 보인다.(11) 본 연구에서는 28명(96.
- 5번, 6번 예는 CD117 양성이었으나 병이 진행하였고, 원발 부위가 소장인 5번 예는 2차례 재발하여 에스자결장과 그물막에서 재발하였고, 6번 예는 7차례 재발이 확인되었으며 횡행결장, 횡경막, 췌장, 간, 결장간막, 그물막, 직장에서 재발이 있어 매번 절제수술을 시행하였다. 3번, 4번 예는 부분 관해 및 완전관해를 보였으며, Imatininb 사용한 환자 모두 26개월 이상 생존하였다.
- 원격 전이 및 재발이 있는 환자 중 진단 시간 전이가 발견된 1명은 치료를 거부하였고, 6명의 환자에서 Imatinibi-사용하였으며(Table 6), 1번 예는 진단 시 이미 간 전이 및복강 내 파종의 가능성 있어 수술적 치료 없이 Imatii血b를 사용하여 27개월동안 생존하였고, 수술 시 복강내 파종이 관찰되어 완전 절제를 시행하지 못한 2번 예는 수술 직후부터 Imatinib을 사용하여 완전 관해를 보였다. 5번, 6번 예는 CD117 양성이었으나 병이 진행하였고, 원발 부위가 소장인 5번 예는 2차례 재발하여 에스자결장과 그물막에서 재발하였고, 6번 예는 7차례 재발이 확인되었으며 횡행결장, 횡경막, 췌장, 간, 결장간막, 그물막, 직장에서 재발이 있어 매번 절제수술을 시행하였다.
- 원발 부위에 따른 임상병리학적 양상이나 재발에 차이는 없었으며, NIH 분류에 의한 고위험군에서 재발위험도가 높았다. 지금까지 연구에도 불구하고, 위장관 간질종양의 기원 및 임상 양상, 치료, 예후 대한 논란이 많았으며, 최근에 NCCN 등에서 지침들이 나오고 있으나, 서양인을 대상으로 한 연구들을 바탕으로 나온 지침들이어서 국내에서도 여러기관의 예를 통합한 큰 모집단을 대상으로 지속적인 연구를 시행하여 외국의 치료지침이 국내 환자에 유용한지 여부와 국내 현실에 맞는 정확한 진단 기준 및 치료지침을 만들어야 한다.
- 재발 환자의 성별을 보면 남자 2명, 여자 2명으로 유의한 차이는 없었다. 조직학적 유형, 종양 내 괴사나, 출혈 등은 재발과 통계학적으로 유의한 차이가 없었으나(Table 4), NIH에서 제안한 악성 위험도에 따른 분류에서 고위험군에서만 재발 환자가 있어 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(Table 5) (P=0.030).
- 조직학적으로 방추세포형이 26명(89.7%)으로 가장 많았으며, 상피세포양은 위에서만 2예, 혼합형은 소장에서만 1 예 발견되었으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다 (Table 3). 조직내 출혈이 있는 경우가 7명(24.
후속연구
- 없다(Table 3). 그러나 본 연구의 표본수가 작아서 일반화하기 어려우며, 국내에서도 큰 모집단을 통한 연구로 예후 인자예 대한 기준이 제시되어야 할 것이다.
- 030). 평균 추적기간도 고위험군이 31.2개월로 길었으나 고위험군 환자 중에도 추적 관리가 되지 않아 전화로 생존 여부를 확인한 예가 있어, 치료 후 추적 관찰에 대한 기준이 있어야 될 것이다
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