저자들은 악성흉수 환자에서 가장 많은 치료법으로 선택되고 있는 talc 늑막유착술 이후에 급성 저산소증으로 사망한 환자 2예를 경험하였다. Talc 늑막유착술은 안전하고 효과적인 치료이지만, talc를 5 g 이상 사용하거나, 전신상태가 불량하거나, 반복적인 늑막유착술을 시행한 경우나, 양측에 흉수가 있거나, 늑막유착술 전 2주 이내에 항암요법이나 방사선치료를 한 경우나 폐실질에 전이성병변이 있을 때 예후가 불량하므로 talc 늑막유착술 환자를 선정할 때 주의하여야 하겠다.
저자들은 악성흉수 환자에서 가장 많은 치료법으로 선택되고 있는 talc 늑막유착술 이후에 급성 저산소증으로 사망한 환자 2예를 경험하였다. Talc 늑막유착술은 안전하고 효과적인 치료이지만, talc를 5 g 이상 사용하거나, 전신상태가 불량하거나, 반복적인 늑막유착술을 시행한 경우나, 양측에 흉수가 있거나, 늑막유착술 전 2주 이내에 항암요법이나 방사선치료를 한 경우나 폐실질에 전이성병변이 있을 때 예후가 불량하므로 talc 늑막유착술 환자를 선정할 때 주의하여야 하겠다.
Talc pleurodesis is a safe and effective treatment for a recurrent malignant pleural effusion. However, acute hypoxemia, pulmonary edema or acute respiratory failure can develop in a small number of patients. We report 2 patients who developed fatal hypoxemia after talc pleurodesis which was necessa...
Talc pleurodesis is a safe and effective treatment for a recurrent malignant pleural effusion. However, acute hypoxemia, pulmonary edema or acute respiratory failure can develop in a small number of patients. We report 2 patients who developed fatal hypoxemia after talc pleurodesis which was necessary the control recurrent pleural effusion. The first case was an 18-year old male diagnosed with Ewing's sarcoma with bilateral lung metastases and pleural effusion. The performance status was ECOG (Eastern Cooperative Foncology Group) grade 3. Fever along with hypoxemia and leukocytosis developed 10 hours after the second talc pleurodesis on the right side for an uncontrolled pleural effusion, The patient died from respiratory failure after 13 days. The second case was a 66-year old female diagnosed with non-small cell lung cancer with a bone metastasis. Two weeks after systemic chemotherapy, she complained of dyspnea, and a pleural effusion was observed on the right side. Her performance status was ECOG grade 3. Talc pleurodesis was performed for recurrent pleural effusion, but hypoxemia developed 6 days after pleurodesis and she died from respiratory failure 10 days after pleurodesis. In conclusion, talc pleurodesis should be performed very carefully in patients with a poor performance status, in cases with repeated pleurodesis, bilateral pleural effusion, recent chemotherapy, radiotherapy and when there are parenchymal metastatic lesions present.
Talc pleurodesis is a safe and effective treatment for a recurrent malignant pleural effusion. However, acute hypoxemia, pulmonary edema or acute respiratory failure can develop in a small number of patients. We report 2 patients who developed fatal hypoxemia after talc pleurodesis which was necessary the control recurrent pleural effusion. The first case was an 18-year old male diagnosed with Ewing's sarcoma with bilateral lung metastases and pleural effusion. The performance status was ECOG (Eastern Cooperative Foncology Group) grade 3. Fever along with hypoxemia and leukocytosis developed 10 hours after the second talc pleurodesis on the right side for an uncontrolled pleural effusion, The patient died from respiratory failure after 13 days. The second case was a 66-year old female diagnosed with non-small cell lung cancer with a bone metastasis. Two weeks after systemic chemotherapy, she complained of dyspnea, and a pleural effusion was observed on the right side. Her performance status was ECOG grade 3. Talc pleurodesis was performed for recurrent pleural effusion, but hypoxemia developed 6 days after pleurodesis and she died from respiratory failure 10 days after pleurodesis. In conclusion, talc pleurodesis should be performed very carefully in patients with a poor performance status, in cases with repeated pleurodesis, bilateral pleural effusion, recent chemotherapy, radiotherapy and when there are parenchymal metastatic lesions present.
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문제 정의
저자들은 재발성 악성흉수환자에서 talc 늑막유착술 후 치명적인 저산소증이 발생한 2예를 경험하여 이를 보고하고자 한다. 또한 2증례와 보고된 문헌들을 통해 저산소증 유발요인을 분석하였다.
제안 방법
경 과: 입원 후 산소요법과 반복하여 늑막천자를시행하였으나 흉수가 재발하였고 지속적으로 심한 호흡곤란을 호소하여 입원 6일에 흉부외과에서 talc 늑막유착술을 시행하였다. 28 Fr의 흉관을 삽입하고 배액 2일 후 배액량 줄어 무균성의 talc 4 g과 생리식염수 100 cc를 섞은 현탁액을 흉관에 넣고 2시간 동안 잠근 후, 15분마다 자세변화를 반복하였다. 총 배액량은 400 cc 미만이었다.
경 과: 입원 5일에 점진적으로 증가된 우측 흉수에 대해 흉관을 삽입하였으나, 지속적으로 흉수증가의 소견을 보여 비디오-흉강경하에 4 g의 talc를 이용하여 늑막유착술을 시행하였다. 늑막유착술을 시행하고 2일째부터 호흡곤란이 심해지던 중 6일째 발열과 호흡곤란 심해지며 호흡수는 40/min까지 증가되었고, 체온은 38℃였다.
경 과: 입원 후 산소요법과 반복하여 늑막천자를시행하였으나 흉수가 재발하였고 지속적으로 심한 호흡곤란을 호소하여 입원 6일에 흉부외과에서 talc 늑막유착술을 시행하였다. 28 Fr의 흉관을 삽입하고 배액 2일 후 배액량 줄어 무균성의 talc 4 g과 생리식염수 100 cc를 섞은 현탁액을 흉관에 넣고 2시간 동안 잠근 후, 15분마다 자세변화를 반복하였다.
저자들은 재발성 악성흉수환자에서 talc 늑막유착술 후 치명적인 저산소증이 발생한 2예를 경험하여 이를 보고하고자 한다. 또한 2증례와 보고된 문헌들을 통해 저산소증 유발요인을 분석하였다.
유착술시행 9일째 인공호흡기와 스테로이드를 유지하였으나 저산소증과 폐렴, 흉수가 지속되며 호흡곤란이 악화되던 중 유착술시행 10일째 사망하였다. 유착술시행 10일째에는 폐렴 등의 소견도 동반되었으나, 유착술시행 2일째 흉부 X-선에서의 폐침윤소견과 급성 저산소증이 저명하였고 당시 감염에 의한 소견 보이지 않아 talc 유착술에 의한 저산소증으로 진단하였다.
이들의 위험인자를 살펴보면, 증례1,2 모두 사용된 talc의 양은 4 g이었고, ECOG 수행능력은 3이었으며, 폐실질에 전이성 병변을 가지고 있었다. 증례1은 1달 이내에 흉부에 방사선치료를 받았으며, 유착술 이전부터 산소요법을 필요로 하였고, 2주안에 반복적인 유착술을 시행하였으며, 양측성 흉수를 동반한 상태였다. 증례2는 2주 이내에 항암치료를 받았으며, 우측에만 흉수를 동반한 상태였다.
초기에는 약간의 호전을 보였으며 호흡수도 30/min미만으로 측정되었으나 더 이상의 호전을 보이지 않던 중, 저산소증 악화되어 13일 째 사망하였다. 환자는 호흡곤란이 심하여 흉부 전산화단층촬영은 시행하지 못하고 흉부 X-선에서 talc 늑막유착술 직후부터 관찰된 간질성 침윤의 증가소견이 지속되었고, talc 늑막유착술 후 10시간만에 저명하게 발생한 저산소증으로 보아 talc 늑막유착술에 의한 저산소증으로 진단하였다.
대상 데이터
저자들은 악성흉수 환자에서 가장 많은 치료법으로 선택되고 있는 talc 늑막유착술 이후에 급성 저산소증으로 사망한 환자 2예를 경험하였다.
폐전이는 진행하였고 좌측에 흉수가 발생하였다. 점진적으로 증가된 좌측흉수에 대해 talc로 늑막유착술(pleurodesis)을 시행하였고 유착술 시행 10일 후 발생한 호흡곤란을 주소로 재입원하였다.
증례1은 1달 이내에 흉부에 방사선치료를 받았으며, 유착술 이전부터 산소요법을 필요로 하였고, 2주안에 반복적인 유착술을 시행하였으며, 양측성 흉수를 동반한 상태였다. 증례2는 2주 이내에 항암치료를 받았으며, 우측에만 흉수를 동반한 상태였다. 이 논문은, 저자들이 경험한 2예만을 대상으로 한 연구였으므로 유발인자를 밝히기에는 한계가 있다.
현병력: 환자는 뼈전이를 동반한 폐암 진단 후 항암요법을 시행한 상태로 단순 흉부 X-선에서 악화 소견을 보여 항암요법을 추가시행 하였고 2주 후 외래 추적관찰 중 호흡곤란 심해져 내원하였다.
현병력: 환자는 좌측 종아리부위의 유잉육종을 진단받고, 항암요법과 수술을 시행한 이후 3차례의 항암요법을 추가로 받았다. 진단 당시 양측에 폐전이가 있었으며, 항암요법 후에 호전이 없던 상태로 입원 1달 전에 국소적 방사선 치료를 받았으나.
4℃였다. 늑막유착술 후 백혈구는 35,130/mm3으로 증가되었으며, 산소포화도는 85%까지 떨어져 산소 15L/min으로 증량한 후 산소포화도는 91%로 교정되었으나, PaO2 69 mmHg로 저산소증을 동반한 상태였다. 늑막유착술 이후 단순 흉부 X-선에서는 우폐의 흉수 증가와 간질성 침윤이 관찰되었다 (Figure 2).
지속적인 흉통을 호소하였다. 배액량이 적어 흉관 삽입 3일째 흉관 제거하였고, 호흡곤란의 지속되어 중환자실로 이실하고 스테로이드와 이뇨제를 유지하였으며, 지속적인 발열과 백혈구 증가증에 대해 항생제도 유지하였다. 초기에는 약간의 호전을 보였으며 호흡수도 30/min미만으로 측정되었으나 더 이상의 호전을 보이지 않던 중, 저산소증 악화되어 13일 째 사망하였다.
저자들이 경험한 증례들은 흉수천자를 반복적으로 실시하였지만 흉수 조절이 안되어 늑막유착술이 꼭필요한 환자들이었다. 이들의 위험인자를 살펴보면, 증례1,2 모두 사용된 talc의 양은 4 g이었고, ECOG 수행능력은 3이었으며, 폐실질에 전이성 병변을 가지고 있었다. 증례1은 1달 이내에 흉부에 방사선치료를 받았으며, 유착술 이전부터 산소요법을 필요로 하였고, 2주안에 반복적인 유착술을 시행하였으며, 양측성 흉수를 동반한 상태였다.
배액량이 적어 흉관 삽입 3일째 흉관 제거하였고, 호흡곤란의 지속되어 중환자실로 이실하고 스테로이드와 이뇨제를 유지하였으며, 지속적인 발열과 백혈구 증가증에 대해 항생제도 유지하였다. 초기에는 약간의 호전을 보였으며 호흡수도 30/min미만으로 측정되었으나 더 이상의 호전을 보이지 않던 중, 저산소증 악화되어 13일 째 사망하였다. 환자는 호흡곤란이 심하여 흉부 전산화단층촬영은 시행하지 못하고 흉부 X-선에서 talc 늑막유착술 직후부터 관찰된 간질성 침윤의 증가소견이 지속되었고, talc 늑막유착술 후 10시간만에 저명하게 발생한 저산소증으로 보아 talc 늑막유착술에 의한 저산소증으로 진단하였다.
6℃였다. 흉부 청진에서는 천명이나 통음은 들리지 않았으며 우측의 호흡음이 현저히 감소되어 있었고 사지의 부종은 관찰되지 않았다.
후속연구
악성흉수에서 talc 늑막유착술을 시행한 예들에 대한 후향적 연구를 통해 talc 늑막유착술 후 저산소증의 유발인자들에 대한 일반화가 필요할 것으로 보이며, 이러한 기준들에 근거하여 늑막유착술 여부가 신중히 고려되어야 할 것으로 사료된다.
증례2는 2주 이내에 항암치료를 받았으며, 우측에만 흉수를 동반한 상태였다. 이 논문은, 저자들이 경험한 2예만을 대상으로 한 연구였으므로 유발인자를 밝히기에는 한계가 있다.
참고문헌 (14)
Bondoc AY, Bach PB, Sklarin NT, Vander Els NJ. Arterial desaturation syndrome following pleurodesis with talc slurry: incidence, clinical features, and outcome. Cancer Invest 2003;21:848-54
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Brega-Massone PP, Lequaglie C, Magnani B, Ferro F, Cataldo I. Chemical pleurodesis to improve patients' quality of life in the management of malignant pleural effusions: the 15 year experience of the National Cancer Institute of Milan. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004;14:73-9
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Marchi E, Teixeira LR, Vargas FS. Management of malignancy- associated pleural effusion: current and future treatment strategies. Am J Respir Med 2003;2:261-73
Yim AP, Chan AT, Lee TW, Wan IY, Ho JK. Thoracoscopic talc insufflation versus talc slurry for symptomatic malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 1996;62:1655-8
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