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제안 방법
- 그리고 치료 시작 전에 내시경적 초음파 (EUS-1) 를 시행하고 수술 직전에 내시경적 초음파 (EUS-2) 를 다시 한 번 시행하였다. 이 연구에 의하면 치료 시작 시점의 내시경적 초음파 (EUS-1) 에서 보였던 임상병기와 수술 후 병리학적 병기와의 단순비교에서는 downstaging 의 효과를 보인다.
성능/효과
- 과연 수술 전 항암화학요법 치료가 충분한 환자에게서 downstaing 의 효과를 보여주고 있는지는 기존의 연구를 통해 확인할 필요가 있다. 결론적으로 말하면 수술 전 항암 화학요법 치료의 효과 중 가장 중요한 downstaging 의 효과는 위암에서 아직 논란의 여지가 있다.
- 이 연구에서도 임상적 병기와 병리적 병기를 비교한 연구로서 이는 초반에 언급했듯이 같은 방법에 의한 병기가 아니어서 병기의 하락을 확인하는 데는 문제가 있다. 그러므로 이 연구의 결과는 힘든 항암 화학요법 치료와 수술을 충분히 견딜 수 있는 환자들만이 수술 전 후 항암요법치료가 효과적임을 보여주고 있다.
- 셋째, 수술 전 항암화학요법의 반응을 수술 시 확인하여 수술 후 보조적 치료로 검증된 약제 선택을 할 수 있다는 점이다. 넷째, 보조적 요법이 필요하다면 수술 전 시기가 수술 후 보다는 영양학적인 면에서 우월하다는 것이다. 그리고 약제 전달에 있어서도 수술 전 시기가 수술 후 시기 보다 혈관 등 좋은 암 주변 환경을 갖고 있는 것은 사실이다.
- 이 기간에 병이 진행되는 경우에는 수술의 적응증이 되지 않아 결국 환자에게 치명적인 결과를 유도할 수 있다. 둘째 수술 전 항암 화학요법 치료가 수술 전 후의 유병률과 치사율을 높일 수 있다는 점이다. 실제 시행되었던 임상 시험에서 많은 환자들이 항암 화학요법 치료의 독성, 또는 다른 이유에 의하여 수술을 거부하는 사례도 있어 이러한 점은 수술 전 항암요법 치료의 단점으로 여겨진다.
- 첫째, Micrometastasis 를 차단하여 전신 재발을 막을 수 있다는 것이다. 둘째, Downstaging 를 통해서 완전 절제율을 높일 수 있다는 점이다. 셋째, 수술 전 항암화학요법의 반응을 수술 시 확인하여 수술 후 보조적 치료로 검증된 약제 선택을 할 수 있다는 점이다.
- 그러나 이 연구는 받아들이기에는 여러가지 면에서 비판을 받고 있는데 첫째 대상환자에 식도암, EG junction 암 등을 포함하고 있어 대상 환자 군이 이질적이며 둘째는 연구를 진행하면서 많은 환자들이 임상시험에서의 중도 탈락으로 인하여 최종 자료 분석에서 누락되어 결론을 도출하는데 문제가 있으며 수술 방법도 D2 이외의 방법을 허용 하였고 림프절절제 범위를 수술의가 정하도록 하여 임상 시험 기간 동안 수술 방법의 일관성을 확보하지 못하였다. 또한 결과 분석에서 보면 EG junction 암에서만 효과가 있었고 5년 생존율도 기존의 연구에 비하여 낮아 수술 전 항암화학요법 치료가 효과적인 치료라고 하기에는 문제가 있다. 수술 전 항암 화학요법 치료의 효과를 확인하기 위해서는 먼저 정확한 임상적 병기 진단이 중요하다.
- 둘째, Downstaging 를 통해서 완전 절제율을 높일 수 있다는 점이다. 셋째, 수술 전 항암화학요법의 반응을 수술 시 확인하여 수술 후 보조적 치료로 검증된 약제 선택을 할 수 있다는 점이다. 넷째, 보조적 요법이 필요하다면 수술 전 시기가 수술 후 보다는 영양학적인 면에서 우월하다는 것이다.
- 그리고 치료 시작 전에 내시경적 초음파 (EUS-1) 를 시행하고 수술 직전에 내시경적 초음파 (EUS-2) 를 다시 한 번 시행하였다. 이 연구에 의하면 치료 시작 시점의 내시경적 초음파 (EUS-1) 에서 보였던 임상병기와 수술 후 병리학적 병기와의 단순비교에서는 downstaging 의 효과를 보인다. 치료 시작 시점의 임상병기에서 T2 Nany 인 환자가 2명에서 수술 후 병리학적 병기에서 22명, 치료 시작 시점의 임상 병기 T3 Nany 가 38명에서 수술 후 병리학적 병기가 19명으로 그 효과는 확인할 수 있었다 (Table 1).
- 얻을 수 있었다. 이 연구에서 병리적 완전 관해를보였던 환자는 1년 생존율이 82%로 병리학적 완전관해를보이지 못한 환자의 69%로 차이를 보여주어 병리학적 완전관 해의 중요성을 알 수 있다. 하지만 이 연구는 수술 군에 있어 D2 절제율이 50%에 불과하고 모든 병기의 위암이 포함되어 있어 결과를 해석함에 있어 조심해야 한다.
- 임상병기와 수술 후 얻을 수 있는 병리학적 병기와는 실제 다른데 이 연구에서도 이를 확인할 수 있다. 즉, 수술직전에 시행한 내시경 초음파 (EUS-2) 를 이용한 진단 병기와 수술 후 병리학적 진단병기와 비교해보면 전체적으로 병리학적 진단병기보다 overstaging 된 경우는 46%, understaging 이 된 경우는 5%, match된 경우는 49%의 경우에 해당되었다 (Table 2). 50% 이상에서 수술 직전의 임상 병기와 수술 후 병리학적 병기와는 상이한 결과를 보여주고있다.
- 수술 전 항암화학요법 치료의 장점은 이론적으로 다음과 같은 면에서 생각해 볼 수 있다. 첫째, Micrometastasis 를 차단하여 전신 재발을 막을 수 있다는 것이다. 둘째, Downstaging 를 통해서 완전 절제율을 높일 수 있다는 점이다.
- 이 연구에 의하면 치료 시작 시점의 내시경적 초음파 (EUS-1) 에서 보였던 임상병기와 수술 후 병리학적 병기와의 단순비교에서는 downstaging 의 효과를 보인다. 치료 시작 시점의 임상병기에서 T2 Nany 인 환자가 2명에서 수술 후 병리학적 병기에서 22명, 치료 시작 시점의 임상 병기 T3 Nany 가 38명에서 수술 후 병리학적 병기가 19명으로 그 효과는 확인할 수 있었다 (Table 1). 여기에서 간과해서는 안될 것은 이것은 임상병기와 병리학적 병기와의 단순비교라는 것이다.
후속연구
- 하지만 이 연구는 수술 군에 있어 D2 절제율이 50%에 불과하고 모든 병기의 위암이 포함되어 있어 결과를 해석함에 있어 조심해야 한다. 결론적으로 이 연구는 2상 임상 연구로 비교할 대조 군이 없고 높은 병리학적 완전관해 및 완전 절제율 등을 보였다고 하지만 검증할 수 있는 추가 연구가 필요한 실정이다.
- 그동안 많은 1상, 2상 연구들 (8-10) 에서 많게는 50% 내외의 downstaging 효과를 보고 하고 있다. 과연 수술 전 항암화학요법 치료가 충분한 환자에게서 downstaing 의 효과를 보여주고 있는지는 기존의 연구를 통해 확인할 필요가 있다. 결론적으로 말하면 수술 전 항암 화학요법 치료의 효과 중 가장 중요한 downstaging 의 효과는 위암에서 아직 논란의 여지가 있다.
- 효과를 긍정적으로 보고 있다. 그러나 이 연구는 받아들이기에는 여러가지 면에서 비판을 받고 있는데 첫째 대상환자에 식도암, EG junction 암 등을 포함하고 있어 대상 환자 군이 이질적이며 둘째는 연구를 진행하면서 많은 환자들이 임상시험에서의 중도 탈락으로 인하여 최종 자료 분석에서 누락되어 결론을 도출하는데 문제가 있으며 수술 방법도 D2 이외의 방법을 허용 하였고 림프절절제 범위를 수술의가 정하도록 하여 임상 시험 기간 동안 수술 방법의 일관성을 확보하지 못하였다. 또한 결과 분석에서 보면 EG junction 암에서만 효과가 있었고 5년 생존율도 기존의 연구에 비하여 낮아 수술 전 항암화학요법 치료가 효과적인 치료라고 하기에는 문제가 있다.
- 근거를 보여주는 무작위 3상 연구는 없다. 물론 다양한 약제가 현재 시장에 나오고 있으며 많은 표적치료제가 다른 고형암에서 항암제와 같이 사용시 상승효과를 보이고 있어 이러한 약제를 가지고 수술 전 항암화학치료를 한다면 또 다른 연구결과를 보여줄 수 있을 것이다. 현재까지의 연구 결과를 볼 때 임상에서 환자에게 수술 전 항암 화학치료를 권하기 위해서는 좀 더 연구결과를 기다려 봐야 할 것이다.
- 물론 다양한 약제가 현재 시장에 나오고 있으며 많은 표적치료제가 다른 고형암에서 항암제와 같이 사용시 상승효과를 보이고 있어 이러한 약제를 가지고 수술 전 항암화학치료를 한다면 또 다른 연구결과를 보여줄 수 있을 것이다. 현재까지의 연구 결과를 볼 때 임상에서 환자에게 수술 전 항암 화학치료를 권하기 위해서는 좀 더 연구결과를 기다려 봐야 할 것이다.
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