[논문]말기 신장질환자의 우울증

김선영; 김재민; 윤진상

말기 신장질환자의 우울증
Depression in Patients with End-Stage Renal Disease 원문보기

Depression is common in patients with end-stage renal disease(ESRD) and has a negative effect on the quality of life, functional ability, and mortality of the patients, with a prevalence rate as high as 20-25%. Especially, the increasing tendency of mortality in ESRD patients is associated with recent or current depression, and the suicide rate is also increased by depression in patients with ESRD. Therefore, accurate detection and appropriate treatment of depression is very important in ESRD patients. Also, a deferential diagnosis is needed concerning uremic symptoms and depression in ESRD patients. However, there has been little data so far particularly in terms of randomized clinical trials. This review focused on the recent knowledge of depression in ESRD, and could encourage clinical study and trials in this field.

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문제 정의

본 종설은 말기 신장질환에서의 우울증에 대한 문헌들을 고찰하고 요약하여, 정신과 의사들의 신장질환과 관련된 우울증의 진단 및 치료에 대한 이해와 관심을 증진시키고자 하였다. 저자들은 말기 신장질환자에서 우울증의 역학, 원인, 진단 및 평가, 임상양상, 부정적 영향, 치료, 그리고 향후 연구방향을 고찰하였다.

제안 방법

본 종설은 말기 신장질환에서의 우울증에 대한 문헌들을 고찰하고 요약하여, 정신과 의사들의 신장질환과 관련된 우울증의 진단 및 치료에 대한 이해와 관심을 증진시키고자 하였다. 저자들은 말기 신장질환자에서 우울증의 역학, 원인, 진단 및 평가, 임상양상, 부정적 영향, 치료, 그리고 향후 연구방향을 고찰하였다.

이론/모형

20) 이러한 요독증 증상이 우울증 증상으로 오해받는 경우를 줄이기 위해 일부 기존 연구에서 BDI에서 신체증상과 관련된 아이템을 제거한 Cognitive Depression Inventory(CDI)를 사용하였다.⁵⁰⁾⁵⁹⁾ 또한, 말기 신장질환자의 정신과적 면담상에서 우울증이 있는 환자와 없는 환자를 구분해 내는 핵심증상은 자살사고와 우울한 기분임이 보고되었다.

성능/효과

1) 국내 말기 신장질환의 연간 총 진료비는 2005년 통계 기준 5천여억 원에 달하고^,2) 새로 투석을 시작하는 환자 수도 꾸준히 증가하는 추세이다.³⁾ 한편, 치료기술의 발달로 말기 신장질환자의 평균 수명이 증가함에 따라 환자의 생명유지뿐만 아니라 삶의 질에 대한 관심도 대두되고 있다.
16명의 말기 신장질환자에서 15주간의 인지행동치료를 실시한 결과 BDI-II 점수의 유의한 감소를 보였으며, 이는 3개월 후에도 유지되었다.¹⁰⁵⁾ 또한, 말기 신장질환자에서 운동프로그램에 대한 연구 결과 불안, 우울감 등 정신상태의 호전과 삶의 질 향상,^118-121) 작업관련 활동 및 기능이 증가하였다.
75) 기존의 3년 추적 연구에서도 우울증 상과 기능장애간에 유의한 연관성이 관찰되었다.⁷⁶⁾ 한편, 투석방법의 차이에 따라 소아청소년에서 복막투석군이 혈액투석군에 비해 기능장애가 적었다.
은 말기 신장질환자에서 기초평가 시의 우울증과 26개월 후 사망률의 연관성을 입증하는데 실패하였다. 그러나 대상군을 6개월마다 우울증을 다시 평가하며, 38.6개월간의 장기간 평가를 시행한 결과, 우울감의 증가와 사망률의 증가 사이에 강한 연관성이 있었고, 그 효과는 내과적 위험 요인과 같은 순위였다.⁸⁵⁾ 이러한 차이는 장기간 평가를 통한 가변계수모형(time varying model)이 예측정확도를 높였기 때문인 것으로 보여진다.
에 따르면, 혈액투석을 시작한 후 3~12개월 사이에 정신적 상태는 가장 좋은 상태를 유지하였다. 그러나 혈액투석 시작 후 첫 3개월 기간 또는 12개월 이후의 기간에 대상군의 절반 이상에서 우울증이 드러났고, 이들 대부분에서 짜증, 분노, 공감과 명랑함의 상실 등이 나타났다.
마지막으로, 우울증은 성기능 저하와 연관된다.⁶⁵⁾ 말기 신장질환자의 성기능 감소 역시 우울증과의 관련성이 제시되는데^,66)67) 혈액투석환자 중 우울증상을 보인 군에서 성욕, 성교 시 만족도, 오르가슴, 전반적인 만족도의 유의한 감소가 관찰되었다.
한편, Watnick 등¹²⁾은 역시 SCID를 gold standard로 이용하였을 때, 우울증 진단을 위한 BDI의 절단점은 16점 이상(민감도 91%, 특이도 86%, 양성예측도 59%, 음성예측도 98%), PHQ-9의 절단점은 10점 이상(민감도 92%, 특이도 92%, 양성 예측도 71%, 음성예측도 98%)이었다. 이를 종합하면, 말기 신장질환자의 우울증 진단에 가장 흔히 사용되는 BDI의 적절한 절단점은 14~16점 사이로 생각된다.¹⁸⁾⁵³⁾
이를 종합하면, 말기 신장질환자의 우울증은 지속되거나 또는 최근에 존재할 경우, 사망률에 중대한 영향을 미치는 것으로 보인다. 반면, 과거의 우울증상 경력과 사망률과의 연관성은 입증되지 못하였다.
84로 일반인에 비해 훨씬 높았다. 즉, 말기 신장질환자에서 일반인에 비해 84% 더 높은 자살 발생률을 보였다. 자살과 관련된 유의미한 독립적 예측인자는 75세 이상의 나이, 남성, 백인 또는 아시아인, 특정지역, 알코올 또는 물질의존, 그리고 최근 정신질환으로 입원한 경우였다.

후속연구

국내에서는 우선 말기 신장질환과 연관된 우울증의 유병률, 평가척도의 개발, 증상학 등 기초적인 연구부터 시작되어야 할 것으로 보인다. 향후 말기 신장질환자의 우울증에 대한 관심이 고조되고, 보다 활발한 연구가 이루어지기를 기대한다.

핵심어

질문

논문에서 추출한 답변

혈액투석의 시기와 우울증과의 관련성에 대한 연구 결과 어느 기간에 우울증이 많이 나타나는가?

혈액투석의 시기와 우울증과의 관련성에 대해 조사한 연구58)에 따르면, 혈액투석을 시작한 후 3~12개월 사이에 정신적 상태는 가장 좋은 상태를 유지하였다. 그러나 혈액투석 시작 후 첫 3개월 기간 또는 12개월 이후의 기간에 대상군의 절반 이상에서 우울증이 드러났고, 이들 대부분에서 짜증, 분노, 공감과 명랑함의 상실 등이 나타났다.

말기 신장질환이란?

말기 신장질환은 진행성 신손상으로 인해 신실질이 점진적으로 파괴되어 비가역적이고 영구적인 신기능 장애를 보이고, 이로 인한 요독증을 피하기 위해 투석이나 신이식을 해야 하는 임상적 상태이다.1) 국내 말기 신장질환의 연간 총 진료비는 2005년 통계 기준 5천여억 원에 달하고,2) 새로 투석을 시작하는 환자 수도 꾸준히 증가하는 추세이다.

말기 신장질환자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인은 무엇인가?

말기 신장질환자의 삶의 질에 영향을 미치는 요인으로 질병의 심각성, 치료방법, 합병증, 빈혈과 같은 신장질환과 직접 관련된 인자들이 있으며, 이와 함께 우울증과 같은 심리적 상태도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.5) 선행 연구에 의하면 우울증은 말기 신장질환자에서 매우 흔하며, 사망률에 중대한 영향을 미치는 것으로 보고된다.

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