[논문]감각통합기능장애 아동에게 적용한 단기집중치료프로그램의 효과

최현애; 강은아

문제 정의

본 연구는 감각통합치료과정에 참여한 아동의 적응 반응의 변화를 통하여 단기집중치료프로그램의 효과를 알아보고자하였다. 감각통합평가를 통하여 자세조절 및 유지기능 향상, 구강방어 완화, 또래와의 상호작용향상을 목표로 개별 치료를 4회기동안 실시하였고, 가정프로그램을 고안하여 부모교육을 실시하였다.
이상에서 살펴본 바를 토대로 하여 2008년 대한감각통합치료학회 치료과정에 참여한 아동을 대상으로 감각통합측면에서 일상생활에서 겪는 어려움의 원인을 평가하고, 치료계획을 세워 치료적 중재를 적용하였다. 본 연구는 치료과정에 참여한 아동의 적응반응의 변화를 통하여 단기집중감각통합프로그램의 효과를 제시하고자 하였다.

가설 설정

① DDSTⅡ의 결과 전반적으로 발달수준이 지연된 상태였다.
양측통합 및 순서장애는 전정감각과 고유수용감각처리에 근거하며, 체성실행장애는 체성감각처리 특히 촉각에서 결손이 분명하고, 개인에 따라 전정감각과 고유수용감각처리에도 장애를 보인다(Bundy 등, 2002). 자세는 운동실행의 기초가 되는 전정-고유수용감각처리의 외적증거가 된다고 가정된다. 따라서 자세조절의 어려움은 두 가지 타입의 실행 장애 중 특히 양측협응 및 순서장애를 알아내는데 의미 있는 단서가 된다.

제안 방법

2008년 8월 9일부터 13일까지 진행된 제 3회 감각통합치료과정은 총 4회기로 1회기에는 40분, 2회기부터 50분의 개별 치료와 치료 앞 혹은 뒤에 배치되어 있는 50분의 자유놀이로 구성되었고, 각 개별 치료 이후에는 부모면담을 하였다. 모든 개별 치료는 치료사가 아동을 일대일로 담당하여 치료하였고, 치료사는 치료세션에 대해 슈퍼바이저의 지도를 받았다.
본 연구는 감각통합치료과정에 참여한 아동의 적응 반응의 변화를 통하여 단기집중치료프로그램의 효과를 알아보고자하였다. 감각통합평가를 통하여 자세조절 및 유지기능 향상, 구강방어 완화, 또래와의 상호작용향상을 목표로 개별 치료를 4회기동안 실시하였고, 가정프로그램을 고안하여 부모교육을 실시하였다. 치료회기동안 아동은 흔들리는 도구에서 자기 스스로 변화하는 감각 강도에 맞추어 자세를 변화시키며 좀 더 어려운 활동으로 도전할 수 있었고, 선호하지 않던 음식을 먹는 등 구강방어증상이 완화되었으며, 또래와의 상호작용면에서는 또래에게 접근하여 또래가 하고 있는 활동에 자발적으로 참여하기를 시도하는 등 아동이 가진 감각통합기능의 향상을 보였다.
개별 치료는 총 4회기(마지막 회기는 아이가 아파서 중간에 종료함)로 표2와 같은 맥락으로 진행되었고, 아동의 적응반응에 따라 목표와 활동계획을 수정하여 다음 회기에 적용하였다. 4회기 치료세션 동안 아동의 적응반응의 향상을 요약하면 다음과 같다.
자세조절 및 유지부분에서 적응반응을 보면, 아동은 체중 지지면(base support)이 넓어 안정성을 확보하기 쉬운 사각그네에서 네모 볼스터 그네(glider swing), 튜브그네, 망치그네(T swing)로 스스로 도전하여 다양한 자세를 취하여 탈 수 있었다. 네모 볼스터 그네에 앉아서 몸통을 움직여 그네를 추진하고자 하였고, 두 손으로 과제를 수행하는 동안 몸통의 회전 움직임도 관찰되었다. 또한 자발적으로 그네에서 일어선 자세를 취하여 탈 수 있었다.
그리고, 또래를 밀거나 할퀴고, 때리는 부적절한 행동은 형과의 관계패턴의 영향으로 또래와 적절한 관계를 형성하는 방법을 모를 수도 있음을 인식시키며 아동에게는 부적절한 행동이 또래에 대한 관심의 표현일 수 있지만 잘못된 반응임을 인식시키고 상황에 맞는 행동으로 바꾸어주는 것이 필요하다고 하였다. 마지막으로 가정활동은 어머니가 발달장애 1급인 형과 아동을 동시에 양육하는데 어려움이 있으므로 치료과정과 연계하여 할 수 있는 프로그램을 고유수용계 감각활동(무거운 가방 메고 치료실 오고가기), 구강활동(물과 음료는 납작 빨대로 빨아먹기, 치료실 오고 갈 때 오징어/껌 씹기), 형이 유치원 갔을 때 엄마랑 인라인이나 자전거타기 등2~3개의 활동으로 정하여 일상에서 지속적으로 할 수 있도록 제안하였다.
수행영역과 수행요소를 포함한 초기 작업치료 평가를 하였다. 평가 방법은 부모가 작성한 질문지를 검토 하면서 인터뷰를 하고, 아동에 대한 직접평가 및 관찰하는 형식으로 하였다.
아동의 수행요소에 관한 정보를 수집하기 위해서 Denver Developmental Screening TestⅡ(DDSTⅡ), 감각 통합평가는 Short Sensory Profile(SSP), 감각증상목록, 임상관찰을 실시하여 감각조절 기능장애와 실행 장애를 알아보고자하였다.
본 아동은 조절장애를 수반한 실행의 문제를 가진 아동으로, 자세조절 및 유지의 어려움과 구강방어로 인한 균형 잡힌 영양섭취의 어려움을 아동의 주 문제점으로 보고 다음과 같이 치료목표를 설정하였다. 아동의 장기목표는 첫째, 전정-고유수용성 감각활동을 통하여 자세조절 능력 향상시키기, 둘째, 고유수용성 감각계 활동과 구강활동을 통한 구강방어 완화, 셋째, 조직화된 감각제공 및 정서적 지지를 통하여 자신감 향상과 또래와의 상호작용증진으로 설정하였다. 이에 따른 단기목표로는 첫째, 원 볼스터 그네에서 한손으로 과제수행을 지속하는 동안 앉은 자세를 유지할 수 있다.
이상에서 살펴본 바를 토대로 하여 2008년 대한감각통합치료학회 치료과정에 참여한 아동을 대상으로 감각통합측면에서 일상생활에서 겪는 어려움의 원인을 평가하고, 치료계획을 세워 치료적 중재를 적용하였다. 본 연구는 치료과정에 참여한 아동의 적응반응의 변화를 통하여 단기집중감각통합프로그램의 효과를 제시하고자 하였다.
치료과정의 단기목표를 달성하기 위한 준비활동으로 고유수용성감각계 활동(트럼블린 뛰다가 바닥으로 점프, 매달리기, 네발기기 등)을, 본 활동으로 전정-고유수용계 활동(다양한 그네에 탄 자세를 유지하며 과제 수행하기), 마무리 활동으로 구강활동(휘슬불기, 빨대 빨기, 껌 씹기 등)을 계획하였다. 또한 아동이 활동을 수행하는 동안 사회적 보상(칭찬, 최고, 파이팅 등)을 통해 자신감을 얻어서 새로운 활동에 도전할 수 있도록 도왔으며, 자유놀이 시간에는 자연스런 환경에서 또래와 접촉할 수 있는 기회를 제공하였다(표 2).
수행영역과 수행요소를 포함한 초기 작업치료 평가를 하였다. 평가 방법은 부모가 작성한 질문지를 검토 하면서 인터뷰를 하고, 아동에 대한 직접평가 및 관찰하는 형식으로 하였다. 아동은 부모 면담시간에 어머니와 떨어지려고 하지 않아서 면담하는 동안 어머니 곁에서 그림을 그리고 놀았고, 아동과 일대일 평가시간에도 어머니와 분리되지 않았지만 아동이 좋아하는 동물인형과 마이쮸를 주었더니 혼자서 치료실로 들어올 수 있었다.

대상 데이터

본 아동은 만 4세 6개월 된 남아로 가족은 아버지, 어머니, 발달장애1급으로 진단 받은 7살 된 형이 있으며 주 양육자는 어머니이다. 아동은 40주에 3.
본 아동은 만 4세 6개월 된 남아로 가족은 아버지, 어머니, 발달장애1급으로 진단 받은 7살 된 형이 있으며 주 양육자는 어머니이다. 아동은 40주에 3.6kg, 자연분만으로 태어났다. 임신 말기에 어머니는 허리 디스크로 인하여 많이 힘들어하였다고 한다.

성능/효과

② SSP 결과는 맛/냄새 민감성영역에서 확연범주, 촉각민감성과 청각여과기영역에서 의심범주이었고, 총점 190점 만점에 149점으로 감각조절기능의 어려움이 의심되었다.
④ 임상관찰의 결과에서 아동은 전정-고유수용계 처리과정에서 상당한 어려움이 관찰되었다. 전반적으로 근 긴장도가 낮았고, 동시수축, 자세조절 및 유지에 어려움을 보였다.
아동은 감각조절문제와 실행의 문제를 모두 갖고 있었다(그림 1). 감각증상목록과 단축감각 프로파일 결과를 통하여 촉각, 구강방어가 의심되며 이로 인하여 아동은 계절에 맞는 옷 입기, 머리감기, 손톱 자르기 등 몸단장 영역과 편식으로 균형 잡힌 식사를 하는데 어려움을 갖는 것으로 보였다. 임상관찰 결과 근긴장도가 낮고 동시수축 및 자세를 조절하고 유지하는데 어려움이 있는 등 전정-고유수용성 감각처리의 어려움이 관찰 되었는데, 이로 인하여 목적 있는 활동을 수행하고 지속하는 것이 어렵고, 아동의 소근육 및 대근육 발달의 지연에 영향을 주는 것으로 보였다.
그 내용은 첫째, 평가결과, 아동은 자세조절 및 유지의 어려움이 소·대근육 발달지연에 영향을 미치고 있고, 한 가지 놀이 활동을 오래 지속하는 것을 힘들어 하며, 촉각, 구강방어로 인하여 계절에 맞는 옷 입기, 머리감기, 손·발톱 자르기 등 자기관리 영역에서 어려움을 보이고, 편식을 하게 됨을 이해시켰다.
그 내용은 첫째, 평가결과, 아동은 자세조절 및 유지의 어려움이 소·대근육 발달지연에 영향을 미치고 있고, 한 가지 놀이 활동을 오래 지속하는 것을 힘들어 하며, 촉각, 구강방어로 인하여 계절에 맞는 옷 입기, 머리감기, 손·발톱 자르기 등 자기관리 영역에서 어려움을 보이고, 편식을 하게 됨을 이해시켰다. 더불어 단기집중치료 프로그램이란 시간적 제약과 COPM의 결과, 그리고 아동과 형을 동시에 양육을 하여야하는 가정 환경적 여건을 고려하여 치료과정에서 아동의 주 치료목표는 자세조절 및 유지의 향상과 구강방어를 완화시키는데 있음을 설명해드렸다. 둘째, 치료시간에 아동이 스스로 여러 가지 그네활동을 시도하여 활동을 수행하는 시간이 늘어나고 있으며, 선호하지 않던 음식을 먹는 적응반응들을 보고하면서 어머니로부터 가정에서 일어난 적응반응들을 들을 수 있었다.
더불어 단기집중치료 프로그램이란 시간적 제약과 COPM의 결과, 그리고 아동과 형을 동시에 양육을 하여야하는 가정 환경적 여건을 고려하여 치료과정에서 아동의 주 치료목표는 자세조절 및 유지의 향상과 구강방어를 완화시키는데 있음을 설명해드렸다. 둘째, 치료시간에 아동이 스스로 여러 가지 그네활동을 시도하여 활동을 수행하는 시간이 늘어나고 있으며, 선호하지 않던 음식을 먹는 적응반응들을 보고하면서 어머니로부터 가정에서 일어난 적응반응들을 들을 수 있었다. 셋째, 감각방어로 인하여 아동은 감각자극(또래의 말소리, 신체접촉, 눈 앞에서의 움직임 등)의 변화가 많아 언제 어떤 일이 일어날지 예측이 어려운 교실상황에서 또래와 적절한 상호작용이 어려울 수 있음을 말씀드렸다.
전반적으로 근 긴장도가 낮았고, 동시수축, 자세조절 및 유지에 어려움을 보였다. 또한 움직이는 물체를 추시하는 것이 짧고, 눈과 머리의 움직임이 분리되지 않는 등 전정-동안계의 기능에 어려움을 보였다. 사람그리기에서 얼굴 부위만 그리고 몸통과 팔 다리를 표현하지 못하는 등 신체도식도 부족하였다.
2008년 8월 9일부터 13일까지 진행된 제 3회 감각통합치료과정은 총 4회기로 1회기에는 40분, 2회기부터 50분의 개별 치료와 치료 앞 혹은 뒤에 배치되어 있는 50분의 자유놀이로 구성되었고, 각 개별 치료 이후에는 부모면담을 하였다. 모든 개별 치료는 치료사가 아동을 일대일로 담당하여 치료하였고, 치료사는 치료세션에 대해 슈퍼바이저의 지도를 받았다.
둘째, 치료시간에 아동이 스스로 여러 가지 그네활동을 시도하여 활동을 수행하는 시간이 늘어나고 있으며, 선호하지 않던 음식을 먹는 적응반응들을 보고하면서 어머니로부터 가정에서 일어난 적응반응들을 들을 수 있었다. 셋째, 감각방어로 인하여 아동은 감각자극(또래의 말소리, 신체접촉, 눈 앞에서의 움직임 등)의 변화가 많아 언제 어떤 일이 일어날지 예측이 어려운 교실상황에서 또래와 적절한 상호작용이 어려울 수 있음을 말씀드렸다. 그리고, 또래를 밀거나 할퀴고, 때리는 부적절한 행동은 형과의 관계패턴의 영향으로 또래와 적절한 관계를 형성하는 방법을 모를 수도 있음을 인식시키며 아동에게는 부적절한 행동이 또래에 대한 관심의 표현일 수 있지만 잘못된 반응임을 인식시키고 상황에 맞는 행동으로 바꾸어주는 것이 필요하다고 하였다.
④ 임상관찰의 결과에서 아동은 전정-고유수용계 처리과정에서 상당한 어려움이 관찰되었다. 전반적으로 근 긴장도가 낮았고, 동시수축, 자세조절 및 유지에 어려움을 보였다. 또한 움직이는 물체를 추시하는 것이 짧고, 눈과 머리의 움직임이 분리되지 않는 등 전정-동안계의 기능에 어려움을 보였다.
감각통합평가를 통하여 자세조절 및 유지기능 향상, 구강방어 완화, 또래와의 상호작용향상을 목표로 개별 치료를 4회기동안 실시하였고, 가정프로그램을 고안하여 부모교육을 실시하였다. 치료회기동안 아동은 흔들리는 도구에서 자기 스스로 변화하는 감각 강도에 맞추어 자세를 변화시키며 좀 더 어려운 활동으로 도전할 수 있었고, 선호하지 않던 음식을 먹는 등 구강방어증상이 완화되었으며, 또래와의 상호작용면에서는 또래에게 접근하여 또래가 하고 있는 활동에 자발적으로 참여하기를 시도하는 등 아동이 가진 감각통합기능의 향상을 보였다.

후속연구

본 연구는 치료회기가 총 4회기로 구성된 단기치료프로그램이므로 목표를 설정하고 목표개수를 선정하는데 제한점이 있어 촉각방어 증상완화를 주요 목표로 설정하지는 못하였지만, 아동이 촉각방어로 인하여 일상생활 작업수행을 하는데 어려움이 있으므로 추후에는 촉각방어에 대한 치료적 중재가 필요하겠다. 둘째, 실행장애 평가에서 양측협응 및 순서실행과 체성실행장애에 대한 구체적인 평가의 부족과 치료과정 이후에 아동의 변화에 대한 재평가가 이뤄지지 못한 점이다. 아동의 감각통합기능 향상과 더불어 좀 더 구체적으로 실행에 대한 평가가 이루어져야하겠고, 이를 통하여 적절한 치료중재가 제공되어야 할 것이다.
본 연구의 제한점으로 촉각방어에 대한 치료적 중재가 이루어지지 않은 점을 들 수 있다. 본 연구는 치료회기가 총 4회기로 구성된 단기치료프로그램이므로 목표를 설정하고 목표개수를 선정하는데 제한점이 있어 촉각방어 증상완화를 주요 목표로 설정하지는 못하였지만, 아동이 촉각방어로 인하여 일상생활 작업수행을 하는데 어려움이 있으므로 추후에는 촉각방어에 대한 치료적 중재가 필요하겠다. 둘째, 실행장애 평가에서 양측협응 및 순서실행과 체성실행장애에 대한 구체적인 평가의 부족과 치료과정 이후에 아동의 변화에 대한 재평가가 이뤄지지 못한 점이다.
본 연구의 제한점으로 촉각방어에 대한 치료적 중재가 이루어지지 않은 점을 들 수 있다. 본 연구는 치료회기가 총 4회기로 구성된 단기치료프로그램이므로 목표를 설정하고 목표개수를 선정하는데 제한점이 있어 촉각방어 증상완화를 주요 목표로 설정하지는 못하였지만, 아동이 촉각방어로 인하여 일상생활 작업수행을 하는데 어려움이 있으므로 추후에는 촉각방어에 대한 치료적 중재가 필요하겠다.
둘째, 실행장애 평가에서 양측협응 및 순서실행과 체성실행장애에 대한 구체적인 평가의 부족과 치료과정 이후에 아동의 변화에 대한 재평가가 이뤄지지 못한 점이다. 아동의 감각통합기능 향상과 더불어 좀 더 구체적으로 실행에 대한 평가가 이루어져야하겠고, 이를 통하여 적절한 치료중재가 제공되어야 할 것이다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	감각조절장애의 4가지 형태는 무엇이 있는가?	감각조절장애는 행동적으로 감각입력에 대한 반응을 조절하고 조직화하는 능력에 어려움이 있어 들어온 자극에 과소반응, 과민반응 또는 양쪽반응을 모두 나타내는 것으로 보통 감각방어(sensory defensiveness), 중력불안(gravitational insecurity), 움직임에 대한 회피반응(aversive response to movement), 저반응 (underresponsiveness)의 4가지 형태로 나누어진다. 특히, 감각방어는 하나 이상의 해롭지 않은 감각자극에 대해 방어하거나 회피반응을 보이는 증상으로 보호계의 과민반응에 의해 나타난다.
	sensory defensiveness는 무엇에 의해 나타나는가?	감각조절장애는 행동적으로 감각입력에 대한 반응을 조절하고 조직화하는 능력에 어려움이 있어 들어온 자극에 과소반응, 과민반응 또는 양쪽반응을 모두 나타내는 것으로 보통 감각방어(sensory defensiveness), 중력불안(gravitational insecurity), 움직임에 대한 회피반응(aversive response to movement), 저반응 (underresponsiveness)의 4가지 형태로 나누어진다. 특히, 감각방어는 하나 이상의 해롭지 않은 감각자극에 대해 방어하거나 회피반응을 보이는 증상으로 보호계의 과민반응에 의해 나타난다. 감각방어는 다감각체계와 관련되어 나타날 수 있고, 주로 회피, 공포, 불안의 형태로 반응을 보이거나 과잉행동, 다른 감각을 찾는 행동을 하며 개인에 따라 자신만의 스타일로 반응한다(Wilbarger, 1999).
	감각통합기능장애의 종류로는 무엇이 있는가?	감각통합기능장애(sensory integrative dysfunction)는 크게 조절장애(sensory modulation disord er)와 실행장애(disorders of praxis)의 형태로 나누어지고, 한 가지 또는 두 가지 형태의 기능장애를 중복해서 가질 수 있다(Bundy 등, 2002).

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