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문제 정의
- 본 연구는 제2형 당뇨병 남성 환자를 대상으로 음주빈도, 안주 섭취열량이 당뇨병 환자의 사망원인 중 그 비율이 가장 높은 심혈관계질환의 위험인자인 신체 계측, 혈중 지질 수준 및 혈압에 미치는 효과를 살펴보고자 시행되었다.
- 이에 본 연구에서는 제2형 남성 당뇨병환자를 대상으로 하여 음주빈도, 안주 섭취 열량이 신체 계측, 혈중지질수준 및 혈압에 미치는 영향을 알아보고자 한다.
가설 설정
- 24) 알코올 섭취는 당질과 단백질 대사에는 영향을 미치지 않지만 지방 산화를 억제하는데 25) 이러한 효과는 혈중에 알코올이 존재하면 근육 등의 말초조직에서 아세테이트를 에너지원으로 사용하기 때문에 나타난다.26) 이때 비산화된 지방은 주로 복부에 저장된다.27) 또한 알코올은 시 상하부하수체부신계 축 (hypothalamic pituitary adrenal axis, HPA axis)을 자극해 부신피질자극호르몬 (ACTH, adrenoc ortic otropic hormone)의 증가 등 호르몬 변화를 유발하여 지방의 복부 축적을 촉진한다.
제안 방법
- 허리둘레는 대상자가 평평한 바닥에서 있는 상태에서 줄자 (anthropometric tape TANITA, Seoul, Korea)를 이용하여 가장 낮은 늑골과 장골 능선 사이에서 잘 훈련된 동일 연구자에 의해 측정되었고, 엉덩이 둘레는 둔부의 가장 넓은 부위를 줄자로 측정하였다. 또한 수축기혈압, 이완기 혈압은 수은 혈압계 (STANDBY, W.A. Baun CO. INC, USA)로 측정 장소에 도착한 후 10 분간안정을 취하게 한 다음 측정하였다.
- 조사대상자는 섭취한 식품의 측량과 기록 방법에 대해 자세히 훈련받기 위하여 임상영양사와 일대일 면담에 참여하였다. 면담에서는 조사대상자가 식사일기를 원활히 기록하도록 식품 모형 (한국미라지모형), 계량컵 (쿡 프로), 계량스푼 (쿡 프로)을 제시하여 조사대상자들에게 눈대중량을 익히게 하였다. 잘 훈련된 동일한 영양사는 조사대상자의 식사기록 내용에 대한 검토를 위해 미리 준비한 식품모형 (한국미라지모형)과 사진으로 보는 음식의 눈대중량 (대한영양사협회, 1999)을 활용하여 다시 한번 확인하고, 부족한 부분은 환자에게 직접 질문하여 보충 기록하도록 하였다.
- 본 연구에서 성별, 연령, 교육 정도, 직업, 월평균수입 및 주거 현황 등의 일반사항조사, 음주 여부, 흡연 여부, 흡연량, 흡연력, 운동여부, 운동의 종류, 운동 시간과 빈도, 건강보조식품 사용 여부와 종류 등의 건강습관조사, 주당 음주빈도, 술의 종류, 평균 음주 기간, 주당 알코올 섭취량 등의 음주 습관조사는 개별 면접으로 조사하였다.
- 식이 섭취 조사는 식이 기록 방법으로 조사대상자의 음주하지 않은 평상시 주중 2일과 주말의 1일을 포함한 연속된 3일 동안 아침, 점심, 저녁 식사와 간식 등 섭취한 모든 음식의 종류와 그에 따른 각각의 식품 재료 종류와 분량을 자가 기록하도록 하였다. 조사대상자는 섭취한 식품의 측량과 기록 방법에 대해 자세히 훈련받기 위하여 임상영양사와 일대일 면담에 참여하였다.
- 안주 섭취 조사는 식이 기록 방법으로 조사대상자가 음주 시주로 섭취한 안주의 종류와 분량을 자가 기록하도록 하였다. 음주시 섭취한 안주에 대한 기록이 어려울 경우 핸드폰으로 사진을 찍도록 하였고 안주로 섭취한 음식량은 영양사와 조사대상자가 함께 검토하여 추정되었다.
- 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.6 kcal/day) 이하 환자군과 중위 수 초과 환자군의 연령, 주당 알코올 섭취량 평소 식사를 통한 섭취 열량이 다르게 나타났기 때문에 본연구에서는 안주를 통한 섭취 열량만의 신체 계측, 혈액검사소견 및 혈압에 미치는 영향을 알아보기 위하여 연령, 주당 알코올 섭취량, 평소 식사를 통한 열량 섭취량을 보정한 후조사대상자의 신체계측, 혈액검사소견 및 혈압을 비교하여 Table 6에 제시하였다.
- 음주시 섭취한 안주에 대한 기록이 어려울 경우 핸드폰으로 사진을 찍도록 하였고 안주로 섭취한 음식량은 영양사와 조사대상자가 함께 검토하여 추정되었다. 일주일 동안의 안주 섭취량을 조사하여 Can Pro version 3.0 (Com puter aided nutritional analysis program, 한국영양학회, 2006)을 이용하여 분석한 후 일일 평균 안주 섭취량으로 환산하였다.
- 기록하도록 하였다. 조사대상자는 섭취한 식품의 측량과 기록 방법에 대해 자세히 훈련받기 위하여 임상영양사와 일대일 면담에 참여하였다. 면담에서는 조사대상자가 식사일기를 원활히 기록하도록 식품 모형 (한국미라지모형), 계량컵 (쿡 프로), 계량스푼 (쿡 프로)을 제시하여 조사대상자들에게 눈대중량을 익히게 하였다.
- 조사대상자의 신장과 체중은 가벼운 옷차림 상태에서 맨발로 직립자세를 취하게 하고 내분비내과에 비치된 신장, 체중 자동측정계 (Fatness measuring system, DS-102, JENIX, Korea)를 이용하여 조사 당일 측정하였다. 측정된 신장과 체중을 이용하여 체질량지수 (body mass index: BMI)를 계산하였다.
- 측정된 신장과 체중을 이용하여 체질량지수 (body mass index: BMI)를 계산하였다. 허리둘레는 대상자가 평평한 바닥에서 있는 상태에서 줄자 (anthropometric tape TANITA, Seoul, Korea)를 이용하여 가장 낮은 늑골과 장골 능선 사이에서 잘 훈련된 동일 연구자에 의해 측정되었고, 엉덩이 둘레는 둔부의 가장 넓은 부위를 줄자로 측정하였다. 또한 수축기혈압, 이완기 혈압은 수은 혈압계 (STANDBY, W.
- 혈액 성분은 12시간 금식, 금주 후 아침 공복상태에서 조사대상자의 상완위 정맥으로부터 혈액을 채취하여 15분간 원심분리하여 얻은 혈청으로 검사하였다. 혈당은 포도당산화효소법 (747 Automatic Analyzer, Hitachi, Tokyo, Ja- pan)으로, 당화혈색소는 high performance liquid chro matography (Variant II, Bio-Rad, Hercules, CA, USA) 를 이용하여 측정하였다.
대상 데이터
- 본 연구 대상자는 경기도 소재의 K대학병원 내분비내과에 내원한 30세 이상 60세 미만의 제2형 남성 당뇨병환자 73명이었으며 연구기간은 2007년 3월부터 12월까지였다. 조사대상자 중 염증성 장 질환자, 만성 간염 환자, 간기능이상 (혈청 aspartate aminotransferase, alanine aminotrans- ferase가 정상 상한치의 2배 이상) 환자, 허혈성 심질환자, 심부전환자, 신장기능이상 (혈청 creatinine이 1.
- 본 연구는 음주빈도, 안주 섭취 열량이 신체 계측, 혈중 지질 수준 및 혈압에 미치는 효과를 살펴보기 위하여 경기도 소재 K대학병원 내분비내과에 내원하는 제2형 당뇨병 남성 환자 73명을 대상으로 시행하였으며 연구결과는 다음과 같다.
- 음주습관을 비교한 결과는 Table 1에 있다. 본 연구에 참석한 당뇨병 환자는 총 73명으로 음주빈도가 주 0~1회 이하인 환자군은 34명, 주 2회 이상인 환자군은 39명이었다. 음주빈도 주 1회 이하인 환자군과 주 2회 이상인 환자군의 평균 나이는 각각 48.
데이터처리
- 검정하였다. 아울러, 조사대상자의 일일 평균 안주 섭취 열량을 중위수 (106.6 kcal/day)를 기준으로 섭취 열량이 중위수보다 낮은 환자군과 높은 환자군 두 군으로 나누어 신체계측, 혈액검사소견 및 혈압의 통계적 유의성을 연령, 주당 알코올 섭취량, 식사 섭취 열량을 공변량으로 통제한 공분산분석 (ANCOVA)을 통하여 검정하였다.
- 통계분석시 Kolmogorov-Smirnov 검정에서 정규성 분포를 보이지 않은 변수들은 로그 변환 후 정규분포를 확인한 다음 분석에 적용하였다. 자료의 표기는 평균 ± 표준편차로 표기하거나 백분율로 기술하였고, 통계적 유의수준은 p < 0.05에서 검정하였다. 조사대상자의 범주형 변수의 차이는 카이 제곱 검정 (Chi-square test)을 이용하였고, 비 범주형 변수의 차이는 독립표본 t-검정 (Student t-test)을 이용하였다.
- 05에서 검정하였다. 조사대상자의 범주형 변수의 차이는 카이 제곱 검정 (Chi-square test)을 이용하였고, 비 범주형 변수의 차이는 독립표본 t-검정 (Student t-test)을 이용하였다.
- 조사대상자의 주당 음주 빈도를 기준으로 주 0~1회인 환자군과 주 2회 이상인 환자군 두 군으로 나누어 신체 계측 및 혈액검사소견, 혈압 차이의 통계적 유의성을 식사 섭취 열량을 공변량으로 통제한 공분산 분석 (ANCOVA)을 통하여 검정하였다. 아울러, 조사대상자의 일일 평균 안주 섭취 열량을 중위수 (106.
- 0) 으로 통계처리하였다. 통계분석시 Kolmogorov-Smirnov 검정에서 정규성 분포를 보이지 않은 변수들은 로그 변환 후 정규분포를 확인한 다음 분석에 적용하였다. 자료의 표기는 평균 ± 표준편차로 표기하거나 백분율로 기술하였고, 통계적 유의수준은 p < 0.
이론/모형
- 조사된 식이 섭취 자료는 Can Pro version 3.0 (Com puter aided nutritional analysis program, 한국영양학회, 2006)을 이용하여 분석하였다.
- 혈당은 포도당산화효소법 (747 Automatic Analyzer, Hitachi, Tokyo, Ja- pan)으로, 당화혈색소는 high performance liquid chro matography (Variant II, Bio-Rad, Hercules, CA, USA) 를 이용하여 측정하였다. 총콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤 (Daiichi, Hitachi 747, Japan)을 측정하였고 LDL- 콜레스테롤 함량은 아래와 같은 Friedewald formula에 의해 계산하였다.
- 측정된 신장과 체중을 이용하여 체질량지수 (body mass index: BMI)를 계산하였다. 허리둘레는 대상자가 평평한 바닥에서 있는 상태에서 줄자 (anthropometric tape TANITA, Seoul, Korea)를 이용하여 가장 낮은 늑골과 장골 능선 사이에서 잘 훈련된 동일 연구자에 의해 측정되었고, 엉덩이 둘레는 둔부의 가장 넓은 부위를 줄자로 측정하였다.
- 얻은 혈청으로 검사하였다. 혈당은 포도당산화효소법 (747 Automatic Analyzer, Hitachi, Tokyo, Ja- pan)으로, 당화혈색소는 high performance liquid chro matography (Variant II, Bio-Rad, Hercules, CA, USA) 를 이용하여 측정하였다. 총콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤 (Daiichi, Hitachi 747, Japan)을 측정하였고 LDL- 콜레스테롤 함량은 아래와 같은 Friedewald formula에 의해 계산하였다.
성능/효과
- 1) 조사대상자의 식사를 통한 열량 섭취량을 보정한 후주당 음주빈도에 따른 신체 계측, 혈액검사소견 및 혈압을 비교한 결과 음주빈도 주 2회 이상인 환자군에서 주 1회 이하인 환자군보다 총콜레스테롤 (p < 0.01), 중성지방, HDL- 콜레스테롤 및 수축기혈압이 유의적으로 높았다 (p < 0.05).
- 편이었다.2) 건강보험심사평가원과 대한당뇨병 학회가 함께 구성한 당뇨병 기초통계연구 Task Force Team의 연구결과를 살펴보면 당뇨병환자 중 월 1회 이상 음주를 하는 남성의 비율은 61.5%로 조사되었다.3)
- 2) 조사대상자의 연령, 주당 알코올 섭취량, 평소 식사 섭취 열량을 보정한 후 일일 평균안주섭취열량의 중위수이하군과 초과군으로 나누어 신체 계측, 혈액검사소견 및 혈압을 비교한 결과 일일 평균안주섭취열량의 중위수초과군에서 체중, 체질량지수, 허리둘레 (p < 0.05), 총콜레스테롤과 LDL-콜레스테롤 (p < 0.01) 및 수축기 혈압 (p < 0.05) 이 중위수이하인 환자군보다 높았다.
- 유의적으로 높았다. 또한 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.6 kcal/day) 초과군의 총콜레스테롤, LDL- 콜레스테롤수치가 중위수이하군보다 유의적으로 높았다. 이는 음주빈도 주 2회 이상의 환자군이 주 1회 이하인 환자군보다 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.
- 본 연구 결과, 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.6 kcal/day)초과인 환자군의 BMI와 허리둘레가 높으므로 심혈관계질환의 위험도가 높을 것으로 사료된다. 한편, 주당 음주빈도에 따른 신체 계측치의 차이는 나타나지 않는 것으로 보아 음주빈도보다는 음주 시 섭취하는 안주가 더 큰 요인으로 작용한다고 볼 수 있다.
- 본 연구대상자가 음주 시 섭취한 안주는 삼겹살, 갈비, 족발 등의 고열량식품일 뿐 아니라, 에너지 중 지방열량비가 60%를 선회하는 고지방 식품이어서 식사 섭취량과 안주 섭취량을 합친 경우, 지방을 통한 에너지 섭취비율이 상당히 증가하였다. 이러한 결과는 지방은 에너지 밀도가 높고 체내 저장에 필요한 열량이 다른 영양소에 비하여 적기 때문에 지방 섭취 비율이 높으면 비만이 쉽게 발생한다는 연구29) 와 지방섭취량이 많을수록 체중이 증가한다는 연구, 30) 그리고 열량 및 지방 섭취는 비만과 강한 상관관계가 있다는 다른 연구의 결과와도 일치하였다.
- 본 연구대상자의 평균 혈청 총콜레스테롤은 5.0 ± 1.1 mmol/L, 중성지방은 2.3 士 1.8 mmol/L, LDL-콜레스테롤은 3.0 ± 0.9 mmol/L, HDL-콜레스테롤은 1.1 ± 0.2 mmol/L 으로 당뇨병 환자들의 혈청 지질 관련 치료 목표치인 혈청 총콜레스테롤 5.2 mmol/L 미만, 중성지방은 1.7 mmol/L 미만, LDL-콜레스테롤은 2.6 mmol/L 미만, HDL-콜레스테롤은 1.0 mmol/L 이상 34)보다 중성지방과 LDL-콜레스테롤은 높았고 총콜레스테롤과 HDL-콜레스테롤은 비슷하였다. 이는 Haffner35)가 보고한 제2형 당뇨병환자의 특징적인 이상지혈증의 형태인 중성지방의 상승과 HDL-콜레스테롤의 감소와 비슷한 양상을 나타내었다.
- 본 연구에서 수축기혈압은 음주빈도 주 1회 이하인 환자군보다 주 2회 이상인 환자군에서, 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.6 kcal/day) 이하군보다 중위수초과군에서 유의적으로 높았다. 이러한 현상은 음주빈도나 평균 안주 섭취 열량이 높은 환자의 알코올 섭취량이 유의적으로 높았기 때문으로 생각되며, 알코올 섭취량과 혈압은 양적인 상관관계가 있다는 Xin 등 42)과 Kim 등 43)의 연구결과와 유사하다고 볼 수 있다.
- 본 연구에서 신체 계측치 중 체질량지수와 허리둘레는 주당 음주 횟수가 주 1회 이하나 주 2회 이상에 따라 다르지 않았으나 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.6 kcal/day) 초과인 환자군에서 중위수 이하인 환자군보다 유의적으로 높았다. 이는 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수초과인 환자군에서 중위수이하인 환자군보다 알코올 섭취량, 열량 및 지방 섭취량이 유의적으로 높았기 때문으로 사료된다.
- 본 연구에서 음주 횟수 주 2회 이상인 환자군의 총콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤 수치가 주 1회 이하인 환자군보다 유의적으로 높았다. 또한 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.
- 본 연구에서는 신체 계측치와는 달리 혈청지질수준에는 음주빈도와 안주섭취열량 모두 영향을 주는 것으로 나타났는데 이는 제2형 당뇨병 환자 중 음주자는 비음주자보다 심혈관계질환의 위험도가 낮다는 외국의 여러 연구 40, 41)와는 다른 결과였다. 이는 외국과 다르게 우리나라에서는 음주 시 안주를 섭취하는 특징이 있기 때문인 것으로 사료된다.
- 본 연구의 결과 제2형 남자 당뇨병 환자의 심혈관계질환 합병증 예방을 위한 신체계 측치, 혈중지질 수준 및 혈압관리를 위하여 음주빈도는 금주 또는 주 1회 이하로, 음주 시 섭취하는 안주는 열량과 지방 함량이 낮은 것으로 섭취하도록 해야 한다고 사료된다. 우리나라의 경우 향후 제2 형 당뇨병 환자의 알코올 섭취 지침 연구시 알코올 섭취량뿐 만 아니라 안주 섭취도 함께 포함시켜 이루어져야 한다고 생각된다.
- 본 연구의 결과로 볼 때, 제2형 당뇨병 남성 환자에게 합병증으로 일어날 수 있는 심혈관계질환 예방을 위하여 금주를 하거나 주 1회 이하로 음주빈도를 줄이도록 해야 하며 열량과 지방함량이 높은 삼겹살, 갈비, 족발 등의 고지방 육류 대신 생선회나 해물찜, 과일 등의 열량과 지방함량이 낮은 안주를 섭취하도록 해야 한다고 판단된다. 우리나라의 경우, 음주 시 함께 섭취하는 안주로 인하여 열량, 총지방, 포화지방 및 콜레스테롤의 섭취가 과다해지므로 향후 제2형 당뇨병환자의 알코올 대사 연구 및 알코올 섭취지침을 정하기 위한 연구를 하려면 알코올 뿐만 아니라 안주 섭취도 함께 포함시켜 이루어져야 한다고 생각된다.
- 본 연구의 대상자들의 평균 BMI는 25.7 土 3.4이었고, 이는 세계보건기구 (WHO) 에서 분류하고 있는 아시아인의 비만도 21)를 고려하였을 때 전체 73명 중 9명 (12.3%)이 과체중, 47명 (64.4%)이 BMI 25.0 이상의 비만인 것으로 나타났고 이는 제2형 당뇨병 환자들 중 과체중을 포함한 비만인 환자가 많다는 다른 연구 결과와 일치했다.22, 23)
- 본 연구의 일일 평균 안주 섭취 열량의 중위수 (106.6 kcal/ day)초과인 환자군에서 중위수 이하인 환자군보다 복부비만을 측정할 수 있는 지표인 허리둘레가 높았다. 허리둘레는 심혈관계질환의 위험인자와 상관성이 높다는 연구 결과가 있는데 Kim 등32)은 남자인 경우 허리둘레가 증가할수록 혈청 지질 수준도 높다고 하였으며, Lowrence 등33) 은허리둘레가 1 cm 증가할 때마다 심혈관질환의 위험이 2% 증가한다고 보고하고 있다.
- 식사를 통한 열량 및 영양소 섭취량은 중위수초과인 환자군에서 2013.0 kcal, 중위수 이하인 환자군에서 1877.9 kcal로 안주섭취열량이 높은 군의 평소 식사를 통한 열량 섭취량도 높았으며 (p < 0.05). 또, 이들의 콜레스테롤 섭취량도 34.
- 안주를 통한 열량 및 영양소 섭취량은 중위 수 초과인 환자군에서 중위수이하인 환자군보다 열량을 비롯한 모든 영양소의 섭취량이 유의적으로 높았으며, 특히 안주섭취열량중위수초과군의 안주를 지방 섭취 열량 비가량비가 62.3%로중위수이하군의 34.9%에 비해 1.8배나 달했다.
- 4세로 두군 사이에 유의적인 차이가 없었다. 음주빈도 주 2회 이상인 환자군에서는 1회 이하인 환자군에 비하여 주당 음주 빈도가 각각 3.5회와 0.5회 (p < 음주 기간이)로, 음주기간이 각각 27.0년과 18.2년 (p < 0.01)으로, 주당 알코올 섭취량이 각각 447.5 g과 52.4 g (p < 0.001)으로 유의적으로 높았다.
- 음주빈도 주 2회 이상인 환자군이 주 1회 이하인 환자군에 비하여 총콜레스테롤 (p < 0.01)과 중성지방 (p < 0.05), HDL-콜레스테롤 (p < 0.05)이 유의적으로 높았고, 수축기혈압 역시 높았다 (p < 0.05).
- 001). 주당 알코올 섭취 량은 중위 수 초과인 환자군에서는 401.1 g, 중위수 이하인 환자군에서는 129.7 g으로 안주섭취열량이 높은 환자군의 주당 알코올 섭취량이 유의적으로 높은 것으로 나타났다 (p < 0.001).
- 05). 주당 음주빈도는 중위 수 초과인 환자군에서는 3.0 회, 중위수 이하인 환자군에서는 1.2회로 주당 음주빈도가 높은 군의 안주 섭취열량도 유의적으로 높았다 (p < 0.001). 주당 알코올 섭취 량은 중위 수 초과인 환자군에서는 401.
- 주당 음주빈도에 따른 조사대상자의 안주를 통한 열량 및 영양소 섭취량을 비교한 결과, 음주빈도 주 2회 이상인 환자군에서 주 1회 이하인 환자군보다 열량, 단백질, 지질, 당질, 콜레스테롤, 칼슘, 인, 철, 칼륨, 아연, 비타민 A, 비타민 B1, 비타민 B2, 비타민 B6, 나이아신, 엽산, 비타민 E 등의 섭취량이 유의적으로 높았다 (p < 0.001). 또한 음주빈도 주 2회 이상인 환자군의 식이섬유소 (p < 0.
- 체중은 중위 수 초과인 환자군이 77.3 kg로 중위수이하인환자군의 68.3 kg에 비해 9 kg (13.2%)가 높았으며 (p < 0.05), 체질량 지수 (p < 0.05) 와 허리둘레 (p < 0.05) 역시 중위 수초과인 환자군에 게서 유의적 으로 높았다. 혈청 지 질의 경우, 중위수 초과 환자군에서 중위수 이하 환자군에 비하여 총콜레스테롤 (p < 0.
- 05) 역시 중위 수초과인 환자군에 게서 유의적 으로 높았다. 혈청 지 질의 경우, 중위수 초과 환자군에서 중위수 이하 환자군에 비하여 총콜레스테롤 (p < 0.01)과 LDL-콜레스테롤 (p < 0.01)은 유의적으로 높았으나 HDL-콜레스테롤에는 차이가 없었으며, 수축기 혈압은 유의적으로 높았다 (p < 0.05).
후속연구
- 한편, 주당 음주빈도에 따른 신체 계측치의 차이는 나타나지 않는 것으로 보아 음주빈도보다는 음주 시 섭취하는 안주가 더 큰 요인으로 작용한다고 볼 수 있다. 따라서, 심혈관계질환 위험을 줄이기 위해서는 당뇨병 환자가 음주 시 섭취하는 안주의 종류와 섭취량에 대한 지도가 필요할 것으로 생각된다.
- 우리나라의 경우, 음주 시 함께 섭취하는 안주로 인하여 열량, 총지방, 포화지방 및 콜레스테롤의 섭취가 과다해지므로 향후 제2형 당뇨병환자의 알코올 대사 연구 및 알코올 섭취지침을 정하기 위한 연구를 하려면 알코올 뿐만 아니라 안주 섭취도 함께 포함시켜 이루어져야 한다고 생각된다.
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