Purpose: Multiple rib fracture (MRF) and a hemopneumothorax accompany with most blunt chest traumas. We aimed to analyze the factors increasing the probability of a hemopneumothorax. In addition, other injuries accompanying MRF were analyzed. Methods: We retrospectively reviewed the medical records ...
Purpose: Multiple rib fracture (MRF) and a hemopneumothorax accompany with most blunt chest traumas. We aimed to analyze the factors increasing the probability of a hemopneumothorax. In addition, other injuries accompanying MRF were analyzed. Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 154 mutiple rib fracture patients who visited our hospital between January 2005 and December 2007. The medical records were reviewed for sex, age, mechanism of injury, location, number of fractures, distance of dislocated rib fragments, and presence of complications. We measured the distance of bony dislocations by using the PACS (Picture Archiving and Communication System). Results: The average number of rib fractures was $3.7{\pm}2.1$, and the number of rib fractures significantly influenced the incidence of a hemothorax (p<0.001). The risk of a hemothorax was increased in a bilateral MRF compared to a unilateral MRF (p=0.027). The distance of dislocated rib fragments influenced the probability of a hemothorax significantly (p=0.018), and subcutaneous emphysema and lung contusion were significantly associated with a pneumothorax (p=0.021, p=0.036). Conclusion: The number of MRFs did not influence the risk for a pneumothorax, but did influence the risk for a hemothorax. The laterality, distance of dislocation, also had an influence on the risk for a hemothorax. Also, subcutaneous emphysema and lung contusion were increased in cases with a pneumothorax. We must consider the possibility of a hemothorax even when the initial chest X-ray shows no evidence of a hemothorax. If a lung contusion is present, then an occult pneumothorax must be considered.
Purpose: Multiple rib fracture (MRF) and a hemopneumothorax accompany with most blunt chest traumas. We aimed to analyze the factors increasing the probability of a hemopneumothorax. In addition, other injuries accompanying MRF were analyzed. Methods: We retrospectively reviewed the medical records of 154 mutiple rib fracture patients who visited our hospital between January 2005 and December 2007. The medical records were reviewed for sex, age, mechanism of injury, location, number of fractures, distance of dislocated rib fragments, and presence of complications. We measured the distance of bony dislocations by using the PACS (Picture Archiving and Communication System). Results: The average number of rib fractures was $3.7{\pm}2.1$, and the number of rib fractures significantly influenced the incidence of a hemothorax (p<0.001). The risk of a hemothorax was increased in a bilateral MRF compared to a unilateral MRF (p=0.027). The distance of dislocated rib fragments influenced the probability of a hemothorax significantly (p=0.018), and subcutaneous emphysema and lung contusion were significantly associated with a pneumothorax (p=0.021, p=0.036). Conclusion: The number of MRFs did not influence the risk for a pneumothorax, but did influence the risk for a hemothorax. The laterality, distance of dislocation, also had an influence on the risk for a hemothorax. Also, subcutaneous emphysema and lung contusion were increased in cases with a pneumothorax. We must consider the possibility of a hemothorax even when the initial chest X-ray shows no evidence of a hemothorax. If a lung contusion is present, then an occult pneumothorax must be considered.
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문제 정의
그러나 다발성 늑골 골절이 있더라도 외상성 혈기흉이 발생하지 않을 수도 있고 골절의 개수 또는 전위 정도와 혈기흉의 발생가능성의 관계가 명확하지는 않아 이에 저자들은 늑골골절의 우]치, 유발인자, 개수, 합병증의 유무, 골절편의 전위정도에 따라 외상성 혈기흉의 발생과 어떤 관계가 있는지 분석하여 다발성 늑골골절 환자의 혈기흉 발생을 예측하고자 본 연구를 계획하였다.
제안 방법
손상예측을 위해 전위 정도 측정 시 가능한 가장 초기의 흉부 방사선사진을 사용하였고 최종 진단은 수상 후 24시간 이내의 가장 나중의 흉부 방사선 사진을 참고하였다. Collins가 제시한 기흉 크기 계산공식(24)인 4.2+[4.7x(A+B+C)] 을 이용하여 기흉크기를 초기 단순 흉부방사선사진을 통해 구하고 이를 minor (0~15%미만), moderate (15%~60%미만), severe (60%이상)으로 나누어 각각의 늑골 골절편의 전위 정도와 골절개수와의 상관관계를 분석하였다.
단순 흉부방사선사진의 판독은 영상의학과 전문의의 판독을 근거로 하였고 판독이 미미한 경우 흉부외과 또는 응급의학과 전문의의 판독을 참조 하였으며 골절편의 전위 정도는 단순 흉부방사선 사진상 골절된 늑골의 상위 가장자리(Superior border) 또는 하위 가장자리(Inferior bor- der)를 기준으로 하여 전위된 인접한 상위 가장자리 또는 하위 가장자리까지의 최단 거리를 직각으로 의료영상저장전송시스템(PACS)를 이용하여 측정하였고 단순 흉부 방사선 사진(Chest APE 늑골 방사선 사진(Rib series)의 전위 정도를 모두 측정하여 평균값을 이용함으로써 실제 전위된 정도와의 차이를 줄이고자 하였다. 손상예측을 위해 전위 정도 측정 시 가능한 가장 초기의 흉부 방사선사진을 사용하였고 최종 진단은 수상 후 24시간 이내의 가장 나중의 흉부 방사선 사진을 참고하였다.
방법은 응급의료센터 초진기록과 입원기록지, 단순 흉부 방사선사진(Chest AP) 판독을 근거로 성별, 나이, 외상유발 원인(교통사고, 추락, 경운기사고, 낙상, 기타), 위치(좌, 우, 양측 각각 상, 중, 하), 골절 개수, 골절편의 전위정도에 따라 나누고 이를 각각 혈흉과 기흉발생과 어떠한 관계가 있는지를 통계학적으로 비교 분석하였다.
대상 데이터
본 연구는 2005년 1월에서 2007년 12월까지 대구광역시에 위치한 동산의료원의 응급의료센터에 내원한 외상 환자 중 다발성 늑골 골절 환자 154명의 환자들을 조사대상으로 하여 후향적 방법으로 연구하였다.
정도와의 차이를 줄이고자 하였다. 손상예측을 위해 전위 정도 측정 시 가능한 가장 초기의 흉부 방사선사진을 사용하였고 최종 진단은 수상 후 24시간 이내의 가장 나중의 흉부 방사선 사진을 참고하였다. Collins가 제시한 기흉 크기 계산공식(24)인 4.
데이터처리
0K for Windows®를 이용하여 두 군의 일반적 분석의 경우 독립표본의 t-test를 이용하여 차이를 분석하였고, 대상자 수가 적거나 정규분포를 따르지 않는 경우에는 비모수 검정인 Mann-Whitney U test을 사용하였다. 범주형 변수의 경우 Chi-square test와 Fisher’s exact test를 사용하여 독립성 검정을 하였으며 검정 통계량은 양측검정의 결과이다. 통계량의 표기는 평균 土 표준편차로 하였고 통계적 유의수준은 0.
범주형 변수의 경우 Chi-square test와 Fisher’s exact test를 사용하여 독립성 검정을 하였으며 검정 통계량은 양측검정의 결과이다. 통계량의 표기는 평균 土 표준편차로 하였고 통계적 유의수준은 0.05를 기준으로 하였다.
통계처리는 SPSS 12.0K for Windows®를 이용하여 두 군의 일반적 분석의 경우 독립표본의 t-test를 이용하여 차이를 분석하였고, 대상자 수가 적거나 정규분포를 따르지 않는 경우에는 비모수 검정인 Mann-Whitney U test을 사용하였다. 범주형 변수의 경우 Chi-square test와 Fisher’s exact test를 사용하여 독립성 검정을 하였으며 검정 통계량은 양측검정의 결과이다.
성능/효과
된다.(2) 기흉이 발생하면 폐 환기 관류 장애, 단락 현상, 또는 폐포 저환기가 발생하고 이는 기흉의 크기, 긴장성의 존재여부, 폐의 상태에 의존하여 정도가 달라질 수 있으나 허탈된 정도에 따라서 응급처치를 요하게 되고 생명에 치명적일 수 있다.
50%가 병원에 도착하기 전에 사망한다.(3) 사회가 발전할수록 교통사고, 산업재해로 인한 외상환자는 점점 늘어나는 추세이고 그 중 흉부외상은 생명에 직결되며 이로인한 다발성 늑골골절과 혈흉, 기흉이 동반 발생하여 사망의 주요한 원인이 된다.
본 연구에서 분석한 늑골 골절편의 전위정도와 기흉 발생 가능성의 연관성은 유의성이 낮았으며, 오히려 혈흉 발생 가능성은 유의성을 나타내었다. 골절의 전위정도와 기흉 크기도 유의성은 낮았으나 기흉의 크기가 증가할수록 늑골 골절의 전위 정도의 평균은 대체로 증가하는 양상을 보였다. 이러한 것을 볼 때, 늑골 골절의 전위 정도는 흉막 열상에 영향을 주기보다는 갈비사이동맥의 파열과 같은 혈흉의 발생 가능성에 기여하는 것으로 사료되며, 흉막 열상에는 골편의 전위 이외에 골편의 형태 또는 그 밖의 인자가 영향을 미치는 것으로 생각되는데 이것은 이후의 심화 연구해야 할 부분이다.
늑골 골절편의 전위정도가 증가할수록 혈흉의 발생 가능성의 증가는 유의하였으나(P=0.018), 그 외에 기흉, 피하기종, 폐좌상은 유의성이 낮았다(Table 5).
늑골골절의 개수는 초기 흉부방사선사진상 골절이 명확하지 않으나 퇴원하여 외래추적관찰 중 다발성 늑골골절이 진단된 예부터 양측을 포함한 최대 11개 까지 분포가 나타났고 (3.7±2.1) 늑골골절 개수와 혈흉 발생 증가 가능성은 통계학적 유의성이 있었으나(p<0.001) 기흉 발생 가능성은 유의성이 낮았다(p=0.393).
다발성 늑골골절은 혈흉, 기흉과 같은 심각한 손상이 동반되어 치명적일 수 있어 세심한 근접 관찰이 요구되는데 늑골 골절의 개수가 많을수록, 양측일수록, 골절편의 전위 정도가 클수록 외상성 혈흉의 발생 가능성은 높았으며, 외상성 기흉이 발생하면 피하 기종이나 폐좌상의 동반 가능성도 높았다. 다발성 늑골골절 환자에서 외상성 혈흉은 초기에는 보이지 않을 수도 있고 있더라도 방사선 소견보다 실제로 더 심한 경우도 있으며 폐좌상이 있다면 잠복 기흉의 가능성도 고려하여 손상의 진행가능성을 예측하고 흉부 전산화 단층촬영 또는 단순 흉부방사선 사진의 주의 깊은 추적 관찰이 필요하다.
(22) 그러나 Miller 등(23)에 의하면 흉부 둔 상 후 30~40%에서 외상성기흉이 발생하며 가장 흔한 원인은 늑골골절로 인한 골절편에 의한 흉막열상 때문이다. 본 연구에서 분석한 늑골 골절편의 전위정도와 기흉 발생 가능성의 연관성은 유의성이 낮았으며, 오히려 혈흉 발생 가능성은 유의성을 나타내었다. 골절의 전위정도와 기흉 크기도 유의성은 낮았으나 기흉의 크기가 증가할수록 늑골 골절의 전위 정도의 평균은 대체로 증가하는 양상을 보였다.
외상성 혈흉이 발생한 환자에서 기흉이 동반 발생한 환자는 20예(13.0%) 이었고 동시 발생 가능성은 유의성이 낮았다(p=0.923). 혈흉과 피하기종, 복부장기손상과도 통계학적 유의성은 없었다(p=0.
원인은 차량탑승 교통사고가 44예(28.6%)로 가장 빈도가 높았고 추락에 의한 사고가 11예(7.1%)로 가장 낮은 빈도를 보였으나(Table 2) 혈흉이 동반된 늑골골절에서는 추락사고, 기흉동반 늑골골절에서는 경운기사고가 각각 4 예(2.60%)로 가장 낮은 빈도를 보였다(Table 3, 4).
869) (Table 3). 전반적으로 늑골골절의 위치와 기흉 발생 가능성은 유의성이 낮았다(p=0.406, p=0.765) (Table 4).
1). 전체 환자의 성비는 3.2:1 이며 혈흉의 남녀비는 4.2:1, 기흉의 남녀비는 3.5:1 이었으며 전체 환자의 성별에 따른 혈흉과 기흉 발생의 통계적으로 유의할만한 연관성은 없었다 (p =0.265, p=0.754) (Table 1).
후속연구
(20) 또한 Ziegler와 Agarwal(29)은 늑골 골절의 개수가 증가할 수록손상의 정도가 더 심하고 사망률이 증가한다고 하였는데본 연구에서는 늑골골절의 개수가 늘어날수록 혈흉의 발생 가능성이 유의성 있게 증가하였으며 이는 골절의 개수가 많을수록 그만큼 더 많은 물리적 양의 충격을 받았다는 것을 생각해볼 수 있고 이로 인한 갈비사이 동맥이나 속가슴 동맥의 손상 가능성도 증가하는 것으로 사료된다. 그러므로 종합해보면 흉부외상 환자의 초기 앙와위 흉부 방사선 사진에서 다발성 늑골골절이 있으면서 병변 측에 미만성 음영이 관찰되면 생각보다 더 심각한 혈흉이 있거나 추후 발생가능성이 높다는 것을 조기에 인지하여 흉부 전산화 단층촬영 또는 주의깊은 단순 흉부 방사선 사진의 추적관찰이 요구되며 경우에 따라서는 폐쇄성 흉관 삽입술과 수혈이 필요할 수 있다.
높았다. 다발성 늑골골절 환자에서 외상성 혈흉은 초기에는 보이지 않을 수도 있고 있더라도 방사선 소견보다 실제로 더 심한 경우도 있으며 폐좌상이 있다면 잠복 기흉의 가능성도 고려하여 손상의 진행가능성을 예측하고 흉부 전산화 단층촬영 또는 단순 흉부방사선 사진의 주의 깊은 추적 관찰이 필요하다. 중등도 이상의 혈기흉과 폐 좌상과 동반된 잠복 기흉이 크기가 증가하면 경우에 따라서는 폐쇄성 흉관 삽입술이 필요할 것으로 사료된다.
그리고 3차 의료기관의 특성상 다발성 늑골 골절이라 하더라도 동반된 폐손상이나 기저질환이 없으면 하위의료기관으로의 전원이 이루어지고 흉부외상의 과거력, 외과적 수술등으로 인한 흉막강내 유착이 있는 경우 혈기흉의 발생이 달라질 수 있어서 표본의 불완전성을 내포하고 있다. 또한 방사선사 개인의 차이에 따른 조사 각도의 차이로 인하여 방사선이 골절선에 평행하게 조사된 경우 방사선 사진상 늑골 골절의 식별이 불가능하여 편견으로 작용할 수 있어 추후 심화적인 연구가 요구된다.
본 연구의 제한점으로는 1개 병원의 36개월간 154 예의 자료를 대상으로 하였기에 일반화하기에는 부족한 면이 있다. 그리고 3차 의료기관의 특성상 다발성 늑골 골절이라 하더라도 동반된 폐손상이나 기저질환이 없으면 하위의료기관으로의 전원이 이루어지고 흉부외상의 과거력, 외과적 수술등으로 인한 흉막강내 유착이 있는 경우 혈기흉의 발생이 달라질 수 있어서 표본의 불완전성을 내포하고 있다.
골절의 전위정도와 기흉 크기도 유의성은 낮았으나 기흉의 크기가 증가할수록 늑골 골절의 전위 정도의 평균은 대체로 증가하는 양상을 보였다. 이러한 것을 볼 때, 늑골 골절의 전위 정도는 흉막 열상에 영향을 주기보다는 갈비사이동맥의 파열과 같은 혈흉의 발생 가능성에 기여하는 것으로 사료되며, 흉막 열상에는 골편의 전위 이외에 골편의 형태 또는 그 밖의 인자가 영향을 미치는 것으로 생각되는데 이것은 이후의 심화 연구해야 할 부분이다.
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