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문제 정의
- 본 연구에서 저자들은 정신과 입원 환자에서 다음증과 물중독의 유병률을 알아보고, 위험인자를 검토하였다. 위험인자를 분석하는 과정에서 여러 다양한 요인들을 검토하였는데 일부 요인은 기존에 다음증 및 물중독과 관련이 있다고 알려진 것들이었다.
- 본 연구에서는 기존 연구들에서와 같이 흡연이 수분섭취와 관련 있는 것으로 나타났는데 Adler 등15)은 음수의 조절에 관여하는 뇌활궁밑 기관에 니코틴 수용체가 풍부하다고 기술한 바 있다. 본 연구에서는 단순히 흡연 유무만을 조사한 것이 아니라 흡연량이 증가함에 따라 다음증의 위험도가 높아지는 것을 밝혔다는 것에 의미가 있다고 하겠다.
- 이에 저자들은 본 연구를 통해 첫째, 객관적인 진단기준을 이용해 정신과 입원 환자를 대상으로 다음증 및 물중독 위험군 각각의 유병률을 알아보고 둘째, 다음증 및 물중독 위험군 각각의 인구학적, 임상적 특성을 통해 위험인자를 알아보고자 하였다.
- 그럼에도 불구하고, 본 연구는 다음과 같은 의의를 가진다. 첫째, 많은 환자를 대상으로 하여 객관적인 진단 기준을 가지고 다음증 및 물중독의 유병률과 위험요인을 조사한 국내 최초의 연구이다. 둘째, 만성 장기입원은 국내에서 상대적으로 흔한 치료환경이므로26) 임상가들이 다음증 및 물중독증을 조기에 선별하고 치료해야 하는 중요한 근거를 제시하였다.
가설 설정
- 2차성 다음증을 유발할 수 있는 원인들은 매우 다양하므로 배제기준을 정하기 어렵고 선행연구들에서도 2차성 다음증을 배제하기 위해 각자 상이한 기준을 사용5)8)9)11)하였기 때문에 유병률을 단순 비교하는 것에는 무리가 있다. 또한 인종에 따라 다음증 및 물중독의 감수성에 차이가 있음을 가정해볼 수 있다. 한편 Chong 등11)이 아시아 환자들을 대상으로 한 연구에서 다음증의 유병률을 13.
제안 방법
- 16) 이런 이유로 몇몇 연구들은 리튬 복용 환자를 연구 대상에서 제외하기도 하였다.5)7-9) 하지만 리튬은 일차성 다음증 환자에서 저나트륨혈증의 위험도를 낮추기 위해 사용되기도 하고,17) 리튬 사용만으로 일차성 다음증을 배제할 수 없을 뿐 아니라17) 다음 증과 함께 물중독의 위험인자를 찾아보고자 했던 연구 목적상 가능한 위험인자로 분류해 분석에 포함시켰다.
- 다음증 및 물중독에 영향을 줄 수 있다고 알려진 리튬, 이뇨제, 삼환계 항우울제, selective serotonine reuptake inhibitor(이하 SSRI) 및 valproic acid 복용 유무, 당뇨, carbamazepine과 sulfonylurea 복용 유무 등을 조사하였다. 결과에 영향을 줄 수 내과적 질환으로는 심장 질환, 신장 질환, 간 질환, 갑상선 기능저하증 등의 유무를 조사하였다. 의무기록 검토를 통해 조사하였으며, 조사에 포함된 질환의 종류는 심장질환은 심부전, 부정맥, 허혈성 심 질환, 판막 질환, 신장 질환은 사구체 질환, 신부전, 당뇨병성 신 질환, 간질환은 간경변과 간염 등이었다.
- 다음증 또는 물중독 위험군과 관련이 있을 가능성이 있는 사회 인구학적 변인과 임상적 특성에 대하여 병록지 검토와 치료진에 대한 문진을 통해 조사하였다.
- 현재 입원기간(3년을 초과한 경우 장기입원으로 정의),7) 복용 약물의 종류와 용량(chlorpromazine 1,000mg 등가용량을 초과한 경우를 고용량 항정신병제 사용으로 정의),5)7) 항콜린성 약물의 복용유무와 용량(benztropine 2mg 등가용량 이상인 경우를 중간용량(moderate dose)으로 정의)5)7)을 조사하였다. 다음증 및 물중독에 영향을 줄 수 있다고 알려진 리튬, 이뇨제, 삼환계 항우울제, selective serotonine reuptake inhibitor(이하 SSRI) 및 valproic acid 복용 유무, 당뇨, carbamazepine과 sulfonylurea 복용 유무 등을 조사하였다. 결과에 영향을 줄 수 내과적 질환으로는 심장 질환, 신장 질환, 간 질환, 갑상선 기능저하증 등의 유무를 조사하였다.
- 위험인자를 분석하는 과정에서 여러 다양한 요인들을 검토하였는데 일부 요인은 기존에 다음증 및 물중독과 관련이 있다고 알려진 것들이었다. 다음증과 물중독을 일차성과 이차성으로 구분해, 원인을 알 수 있는 이차성 요인을 위험요인 선별에서 제외한 몇몇 연구들5)7-10)25)과는 달리 본 연구는 모든 가능한 요인을 포함시켜 위험인자를 검토하였다. 그 이유로는 먼저 임상 상황을 최대한 현실 그대로 반영한 유병률을 알아보고자 했기 때문이다.
- 만성 정신병원 입원 환자 1,108명을 대상으로 다음증과 물중독 위험군의 유병률과 임상특징을 조사하여 다음 결과를 얻었다.
- 먼저 기술적으로 데이터를 분석하여 백분율이나 평균과 95% 신뢰구간을 구하였다. 그 다음 다음증 환자군을 비 다음증 환자군과 연속형 독립변인에 대해서는 ttest를 이용하여, 범주형 독립변인에 대해서는 Chi-square test를 이용하여 비교하였다.
- 성별, 나이, 흡연유무, 고흡연 유무(하루 1.5갑 이상 흡연을 고흡연으로 정의),7) 물질 남용이나 의존의 과거력 유무, 두부외상의 과거력 유무, 경련의 과거력 유무, 전기경련 치료력 유무를 조사하였다. 진단은 DSM-Ⅳ에 의거하였고 복수진단인 경우 주진단 하나만을 선택하였으며 구체적으로는 정신분열병/분열정동장애/양극성 장애/우울장애/기질장애/물질장애/발달장애/기타로 분류하였다.
- 오전 체중은 7시 전후로 아침 식사 전에 측정하였고, 오후 체중은 3시경 저녁 식사 전에 측정하였다. 오후 체중 측정 전 배뇨된 소변으로 요비중을 측정하였다. 기술적인 문제로 다음증 진단 기준은 요비중 1.
- 결과에 영향을 줄 수 내과적 질환으로는 심장 질환, 신장 질환, 간 질환, 갑상선 기능저하증 등의 유무를 조사하였다. 의무기록 검토를 통해 조사하였으며, 조사에 포함된 질환의 종류는 심장질환은 심부전, 부정맥, 허혈성 심 질환, 판막 질환, 신장 질환은 사구체 질환, 신부전, 당뇨병성 신 질환, 간질환은 간경변과 간염 등이었다. 조사 당시 해당 질환의 진단 하에 내과적 치료 중인 경우에만 질환에 이환된 것으로 판단하였다.
- 5갑 이상 흡연을 고흡연으로 정의),7) 물질 남용이나 의존의 과거력 유무, 두부외상의 과거력 유무, 경련의 과거력 유무, 전기경련 치료력 유무를 조사하였다. 진단은 DSM-Ⅳ에 의거하였고 복수진단인 경우 주진단 하나만을 선택하였으며 구체적으로는 정신분열병/분열정동장애/양극성 장애/우울장애/기질장애/물질장애/발달장애/기타로 분류하였다. 현재 입원기간(3년을 초과한 경우 장기입원으로 정의),7) 복용 약물의 종류와 용량(chlorpromazine 1,000mg 등가용량을 초과한 경우를 고용량 항정신병제 사용으로 정의),5)7) 항콜린성 약물의 복용유무와 용량(benztropine 2mg 등가용량 이상인 경우를 중간용량(moderate dose)으로 정의)5)7)을 조사하였다.
- 피험자는 검사 당일, 오전과 오후에 두 번 체중을 측정하였고, 요비중은 오후에 일 회 측정하였다. 체중 측정은 동일한 체중계를 이용하여 소변을 보게 한 후 신발을 벗은 채로 측정하였다. 오전 체중은 7시 전후로 아침 식사 전에 측정하였고, 오후 체중은 3시경 저녁 식사 전에 측정하였다.
- 피험자는 검사 당일, 오전과 오후에 두 번 체중을 측정하였고, 요비중은 오후에 일 회 측정하였다. 체중 측정은 동일한 체중계를 이용하여 소변을 보게 한 후 신발을 벗은 채로 측정하였다.
- 진단은 DSM-Ⅳ에 의거하였고 복수진단인 경우 주진단 하나만을 선택하였으며 구체적으로는 정신분열병/분열정동장애/양극성 장애/우울장애/기질장애/물질장애/발달장애/기타로 분류하였다. 현재 입원기간(3년을 초과한 경우 장기입원으로 정의),7) 복용 약물의 종류와 용량(chlorpromazine 1,000mg 등가용량을 초과한 경우를 고용량 항정신병제 사용으로 정의),5)7) 항콜린성 약물의 복용유무와 용량(benztropine 2mg 등가용량 이상인 경우를 중간용량(moderate dose)으로 정의)5)7)을 조사하였다. 다음증 및 물중독에 영향을 줄 수 있다고 알려진 리튬, 이뇨제, 삼환계 항우울제, selective serotonine reuptake inhibitor(이하 SSRI) 및 valproic acid 복용 유무, 당뇨, carbamazepine과 sulfonylurea 복용 유무 등을 조사하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2008년 9월 1일부터 2009년 1월 12일까지 용인시 소재 2개 정신병원에 입원 중인 환자를 대상으로 하였다. 모든 피험자는 서면 및 구두로 연구의 목적 및 방법을 설명 듣고 서면으로 동의한 경우에만 연구에 참여하였다.
- 모든 피험자는 서면 및 구두로 연구의 목적 및 방법을 설명 듣고 서면으로 동의한 경우에만 연구에 참여하였다. 이 기준을 만족시키는 환자는 1,108명으로 이 중 남자는 615명, 여자는 493명이었다.
- 치료진의 보고에서 하루 3L 이상의 물을 마시는 다음증 환자는 137명이었고 요비중 검사상 specific gravity of urine(이하 SPGU)<1.008인 환자는 158명이었다.
데이터처리
- 먼저 기술적으로 데이터를 분석하여 백분율이나 평균과 95% 신뢰구간을 구하였다. 그 다음 다음증 환자군을 비 다음증 환자군과 연속형 독립변인에 대해서는 ttest를 이용하여, 범주형 독립변인에 대해서는 Chi-square test를 이용하여 비교하였다. 단변량 분석에서 유의한 연관성을 보인 변인들과 이전 연구에서 다음증 및 물중독의 위험인자로 보고되었던 변인들에 대해 이분형 로지스틱 회귀분석을 이용한 다변량 분석을 시행하였다.
- 그 다음 다음증 환자군을 비 다음증 환자군과 연속형 독립변인에 대해서는 ttest를 이용하여, 범주형 독립변인에 대해서는 Chi-square test를 이용하여 비교하였다. 단변량 분석에서 유의한 연관성을 보인 변인들과 이전 연구에서 다음증 및 물중독의 위험인자로 보고되었던 변인들에 대해 이분형 로지스틱 회귀분석을 이용한 다변량 분석을 시행하였다.
- 모든 통계 분석은 SPSS for Windows, version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였고, p값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.
이론/모형
- 오후 체중 측정 전 배뇨된 소변으로 요비중을 측정하였다. 기술적인 문제로 다음증 진단 기준은 요비중 1.008 미만으로 하였고, 이 외의 기준은 de Leon 등1)이 제안한 기준을 따랐다. 다음증과 물중독의 자세한 진단 기준은 표 1에 제시하였다.
성능/효과
- 1) 신장이 배출할 수 있는 능력 이상으로 수분을 섭취하였을 때는 혈중 능동삼투압농도 (osmolarity)와 나트륨 농도가 떨어져 저능동삼투농도 및 저나트륨혈증(Na 농도 130mEq/L 이하)을 유발하는데, 급속히 발생할 경우 여러 신경학적 증상을 동반하는 물중독을 초래할 수 있다. 물중독의 증상으로는 두통, 운동실조, 진전, 오심, 구토, 혼돈, 기면, 경련, 혼수 등이 있고 드물게 사망에 이르기도 한다.
- 1) 연구 대상자 중 다음증의 유병률은 22.3%였다.
- 2) 연구 대상자 중 물중독의 유병률은 6.1%였다.
- 물중독의 증상으로는 두통, 운동실조, 진전, 오심, 구토, 혼돈, 기면, 경련, 혼수 등이 있고 드물게 사망에 이르기도 한다.2) 정신과에서는 Hobson 등3)이 강박적 다음증을 보이는 정신분열병 환자에서 syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone(이하 SIADH)를 보고한 후로 다음증과 물중독이 드물지 않다는 인식이 퍼지면서 관심이 증가하였다. Vieweg 등4)은 정신분열병 환자의 사인에 관한 연구에서 주립정신병원에 입원한 53세 이하의 정신분열병 환자 가운데 18.
- 3) 다음증의 위험인자로 리튬 복용, 낮은 연령, 많은 흡연량이 나왔다.
- 4) 물중독의 위험인자로 valproic acid의 복용과 다음증이 나왔다.
- 한 가지는 리튬 혹은 이뇨제의 복용이나 요붕증과 같은 내분비 질환에서와 같이 다뇨에 동반되는 다음증(이차적 다음증)이며, 다른 하나는 이와 같은 유발인자 없이 일차적으로 발생하는 다음증이다.5) 물중독의 발생 기전에 대해서는 antidiuretic hormone(이하 ADH)의 과다 분비가 관여할 것으로 제안되었다.6) Surfornylurea나 carbamazepine 등의 약물은 ADH의 과다 분비를 야기함으로써, thiazide나 갑상선 기능저하증의 경우에는 수분 배출을 억제함으로써 물중독을 야기할 수 있다.
- 5) 물중독의 발생 기전에 대해서는 antidiuretic hormone(이하 ADH)의 과다 분비가 관여할 것으로 제안되었다.6) Surfornylurea나 carbamazepine 등의 약물은 ADH의 과다 분비를 야기함으로써, thiazide나 갑상선 기능저하증의 경우에는 수분 배출을 억제함으로써 물중독을 야기할 수 있다.2) 하지만 이런 기전으로 정신과 환자의 다음증 및 물중독을 설명하는 데는 한계가 있다.
- 이는 몇몇 연구들이 남성을 다음증의 위험인자로 제시하였지만 남성이 독립 적인 위험요인은 아닐 가능성을 시사한다. 가장 가능성이 높은 교란 변수는 흡연으로, 본 연구에서도 남성만을 독립변수로 시행한 로지스틱 회귀분석에서는 통계적 유의성을 보였지만 흡연 여부를 보정한 결과 유의성이 상실되었다.
- 셋째, 연구 대상 병원에 장기입원자가 많고 대상자의 상당수가 정신분열병 진단을 받은 상태임을 고려할 때 결과를 정신과 환자 전반으로 일반화하기 어렵다. 넷째, 환자들의 정신병리 평가가 누락되어있어 증상의 정도가 결과에 미치는 영향을 알기 어려웠다. 다섯째, 많은 수의 대상자를 포함시키다 보니 신체적 질환 등의 가능한 위험인자 유무를 의무기록 검토에만 의존하였다.
- 넷째, 환자들의 정신병리 평가가 누락되어있어 증상의 정도가 결과에 미치는 영향을 알기 어려웠다. 다섯째, 많은 수의 대상자를 포함시키다 보니 신체적 질환 등의 가능한 위험인자 유무를 의무기록 검토에만 의존하였다.
- 단변량 분석에서 다음증과 비 다음증군 사이에서 유의한 차이를 보였던 연령, 남성, 흡연량, 항정신병약물 용량, 항콜린성약물 용량, 장기입원유무, sulfonylurea 및 리튬 복용 유무와 이전 연구들에서 다음증의 위험인자로 보고되었던 정신분열병 진단, 흡연여부에 대하여 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 낮은 연령, 리튬 복용, 흡연 여부가 다음증의 독립적인 위험인자로 평가되었다. 흡연량을 비흡연/하루 1.
- 단변량 분석에서 물중독과 비 물중독군 사이에서 유의한 차이를 보였던 흡연량, valproic acid 복용 유무, 다음증 유무와 이전 연구들에서 다음증 및 물중독의 위험인자로 보고되었던 정신분열병 진단, 남성, 장기입원에 대하여 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 valproic acid 복용 유무, 다음증 유무만이 물중독의 독립적인 위험인자로 평가되었다.
- 1%였다. 또한 2차성 다음증의 가능한 원인을 배제한 이후에 분석했을 때 다음증의 유병률은 21.9%, 물중독의 유병률은 4.9%였다. 선행연구들에서 다음증의 유병률을 3~49%, 물중독의 유병률을 1~6.
- 본 연구에서 다음증의 유병률은 22.3%이고, 물중독의 유병률은 6.1%였다. 또한 2차성 다음증의 가능한 원인을 배제한 이후에 분석했을 때 다음증의 유병률은 21.
- 다음증군이 비 다음증군보다 통계적으로 유의하게 낮은 평균 나이를 보였다. 성별, 흡연량, 항정신병약물 용량, 항콜린성 약물 용량, 장기입원, sulfonylurea 및 리튬 복용 유무도 다음증과 비 다음증군 간에 유의한 차이를 보였다. 알코올 남용력이나 기타 약물 복용유무, 내과적 질환 공존유무는 다음증과 비 다음증군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 다음증과 물중독증의 기준 및 2차성 다음증의 배제기준을 표준화하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 위험인자의 검토에서 흡연, 리튬 복용, 낮은 연령이 다음증의 위험인자로, 다음증과 valproic acid의 복용이 물중독의 위험인자로 나타났다. 다음증의 위험인자로 검토된 흡연은 기존의 연구들에서도 제시되었던 위험인자이다.
- 흡연량, valproic acid 복용 유무, 다음증 유무가 물중독과 비 물중독군 간에 유의한 차이를 보였다. 정신분열병 진단이나 남성, 장기입원, 기타 약물 복용유무, 내과적 질환 공존 유무는 물중독과 비 물중독군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 흡연량, valproic acid 복용 유무, 다음증 유무가 물중독과 비 물중독군 간에 유의한 차이를 보였다. 정신분열병 진단이나 남성, 장기입원, 기타 약물 복용유무, 내과적 질환 공존 유무는 물중독과 비 물중독군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
후속연구
- 2%인 경우를 모두‘다음증과 물중독 위험군’으로 정의하여 다음증과 물중독 위험군의 임상적 특성을 분석하였다.14) 이들 연구에서 사용된 다음증 및 물중독의 기준은 최근 연구들이 사용하는 기준과 차이가 있어 결과를 일반화하는데 한계를 지니고 있었다.
- 기존 연구들에서도 다음증과 물중독의 위험인자가 일치하지 않았거나5)7-9) 다음증과 물중독을 구분하여 위험인자를 조사하지 않았다.14) 이에 대해서는 후속연구가 필요할 것이다.
- 29의 교차비를 보였으나7) 2002년 de Leon의 replication study에서는 연령와 다음증 간의 관련성이 확인되지 않았다.5) 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것이다. 다음증의 위험인자로 기존의 연구들에서 거론되었던 정신분열병,5)7-10) 장기입원,9) 남성5)7)18) 등은 본 연구에서는 통계적인 유의성을 보이지 않았다.
- 이상의 결과로 볼 때 정신과 입원 환경에서 다음증과 물중독 위험군은 결코 드문 임상상황이 아니므로 이에 대한 임상가들의 세심한 주의와 관심이 필요하다. 다음증과 물중독의 위험인자들에 대한 보고는 연구들마다 일치하지 않으므로 이에 대한 추가 연구가 필요하다.
- 둘째, 다음증과 물중독의 유병률을 단면적으로 구하였으므로 삽화성으로 나타나는 다음증을 포함하지 못하여 유병률이 실제보다 저평가되었을 가능성이 있다. 셋째, 연구 대상 병원에 장기입원자가 많고 대상자의 상당수가 정신분열병 진단을 받은 상태임을 고려할 때 결과를 정신과 환자 전반으로 일반화하기 어렵다. 넷째, 환자들의 정신병리 평가가 누락되어있어 증상의 정도가 결과에 미치는 영향을 알기 어려웠다.
- 이상의 결과로 볼 때 정신과 입원 환경에서 다음증과 물중독 위험군은 결코 드문 임상상황이 아니므로 이에 대한 임상가들의 세심한 주의와 관심이 필요하다. 다음증과 물중독의 위험인자들에 대한 보고는 연구들마다 일치하지 않으므로 이에 대한 추가 연구가 필요하다.
- 장기입원과 다음증의 관계에 대해서는 별로 밝혀진 것이 없다. 장기입원이 필요한 중증의 정신병리가 다음증의 위험성과 상관있을 가능성을 생각해 볼 수 있지만 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다고 하겠다.
- 또한 정신분열병과 다음증 간의 관련성이 확정된 상태는 아니다. 정신분열병 환자에서 측두엽 이상이 다음증과 물중독과 관련이 있다는 연구,19) 다음증 원인에 대해 시상하부와 해마의 교란 및 둘의 복합 작용을 제안한 연구,17) 정신분열병 환자에서의 뇌실 확장이 이차적으로 시상하부의 구조적 결함을 유발하여 갈증과 전해질 균형에 있어서 시상하부의 기능부전을 초래할 수 있다는 연구,20) 과도파민 상태가 수분섭취 증가와 관련 있다는 연구20) 등이 있지만 정신분열병과 다음증간의 관련성 및 원인론에 대해서 추가 연구가 필요하다.
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