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문제 정의
- 완전 진정 상태 이거나 근력이 약하여 발관 능력이 없는 환자에 대한 예방적 적용, 바빠서 환자를 볼 수 없는 경우, 간호사 본인의 판단이 없이 타인의 요구에 따르는 등의 불필요한 억제대 적용이 증가하는 원인을 파악하여 집중치료실의 특수성에 맞는 억제대 적용 및 제거 지침을 마련하고자한다. 또한 집중치료실 간호사를 대상으로 억제대 적용에 대한 태도, 지식, 올바른 간호 수행능력을 향상하고자 본 연구를 시도하였다.
- 이에 따라 부적절한 억제대 사용과 부작용 경험도 감소하고 보호자의 갈등도 감소 되리라 기대된다. 억제대 적용 기준과 제거 기준을 Check List 하여 객관성의 유지가 필요함을 제시 하는 바이다.
- 완전 진정 상태 이거나 근력이 약하여 발관 능력이 없는 환자에 대한 예방적 적용, 바빠서 환자를 볼 수 없는 경우, 간호사 본인의 판단이 없이 타인의 요구에 따르는 등의 불필요한 억제대 적용이 증가하는 원인을 파악하여 집중치료실의 특수성에 맞는 억제대 적용 및 제거 지침을 마련하고자한다. 또한 집중치료실 간호사를 대상으로 억제대 적용에 대한 태도, 지식, 올바른 간호 수행능력을 향상하고자 본 연구를 시도하였다.
- 이에 따라 집중치료실 간호사의 억제대에 대한 태도, 지식, 경험, 수행능력 등을 조사하고 억제대 사용과 관련된 실태 파악을 통하여 올바른 억제대 적용지침 개발 및 억제대 적용에 관한 교육을 할 필요가 있다. 이에 본 활동은 집중치료실 간호사의 억제대 사용에 대한 지식을 올바른 지식을 교육하고, 억제대 사용에 대한 태도를 변화 시키며, 억제대 간호수행 능력을 향상시켜, 부적절한 억제대 사용을 감소하고자 한다.
가설 설정
- ① 의료진이 안전하다고 판단될때 억제대는 제거되어야한다.
제안 방법
- 5개 중환자실의 Q.I팀원들과 함께 Brainstorming을 통하여 억제대 지침 개발을 통한 불필요한 억제대 적용률 감소 활동 대한 중환자실 간호사에게 미치는 영향을 보면 태도 정도, 올바른 수행정도에 대하여 fish bone chart를 이용하여 개선안을 마련하게 되었다. 개선안 중 불필요한 억제대 적용률 감소에 영향을 미치는 요인을 선정하여 올바른 억제대 적용방법 동영상과 올바른 억제대 교육 제공, 억제대 적용시와 제거시 적용 기준과 억제대 사용시 안전 간호 방법에 대한 매뉴얼 제작이 최종 개선안으로 확립되었다.
- 환자와 가족를 대상으로 인터뷰한 내용으로 구성 되었다. conference 시간을 통해 시각적인 영상 교육을 하였으며 이때 참석하지 못한 간호사에게는 CD영상을 배포 등 다양한 방법으로 접근 하였다.
-
가) 억제대 지침 개발을 위해 타 의료기관 사례 및 Journal review를 통한 본원 특성에 맞는 지침을 개발 하였다.
- 분석된 자료로 불필요한 억제대 적용율을 위한 개선 방안을 도출하기 위해 Fish bone chart를 이용했다. 개선안 확립 후 개선활동을 전개하였고, 개선 후 재평가를 실시하여 개선 전,후의 수행도를 비교 하였다.
- 기존 억제대의 문제점인 피부 손상, 손목 부위 헐거움으로 인해 풀려서 의도치 않은 발관 발생 및 억제대를 적용 한 상태에서 손목 및 손가락움직임으로 비계획적 발관이 발생하여 새로운 억제대 개발을 위해 타 병원의 억제대에 대한 디자인 조사를 실시하였다.
-
바) 기관 삽관 환자를 위한 의사소통 카드 개발은 기관 삽관 환자들의 주요 요구 사항 위주 1차 제작된 의사소통 카드 적용 및 보완점 파악 후 2차 의사소통 카드 제작 및 활용 하였다.
- 억제대 적용 기준 파악을 위해 중환자실 간호사를 대상으로 한 억제대 교육 및 구체적 지침 및 규정, 대안법에 관한 문제 파악과 간호사의 억제대 적용에 대한 인식 분석 그리고 중환자실에서의 억제대 적용 실태 분석과 질 향상을 계획하기 위해 먼저 팀을 구성하였다.
- 억제대 적용 실태 조사기간은 30일간씩 3차 조사하였고 １차 환자의 동질성을 비교하기 위하여 주어진 30일간의 기간 동안 ５개 중환자실 간호 단위 부서의 억제대를 적용하고 있는 모든 환자를 대상으로 하였으며 중등도, 일 평균 인공호흡기 가동 현황 조사를 실시하였다.
- 연구도구는 중환자실 5unit QI팀원, 수간호사 1명, 특수간호팀장 1명에게 의뢰하여 만들어진 현황파악을 위한 실태 조사표와 설문지를 사용하였다. 억제대 적용 실태 파악을 하기 위해서 부서별, 과별, 적용 기간, 억제대 적용일수, 총 재원 환자 수, 인공 호흡기계 가동율, 중등도 점수 및 군, 간호기록, 간호중재, 처방 유 무을 조사하였다. 적용 이유와 제거 이유에 대한 내용은 최은하(2003)가 사용한 내용을 수정, 보완 하여 실태 조사를 하였다.
- 억제대 적용 전 사정 기준을 제시하여 우선적으로 환자의 문제 행동 확인을 확인 후 낙상 가능성과 치료에 비협적이며 의료기구를 제거하려는 행동, 환자 자신이나 타인에게 위험한 행동을 관찰하고 중재하는 역할로 변화 하였다.
- 억제대 적용에 대한 간호사 인식과 관련된 조사 도구를 수정, 보완한 설문지를 통해 3차 조사하여 통계처리 하였다. 중등도, 일 평균 인공호흡기 가동 현황을 함께 조사 하였다.
- 연구도구는 중환자실 5unit QI팀원, 수간호사 1명, 특수간호팀장 1명에게 의뢰하여 만들어진 현황파악을 위한 실태 조사표와 설문지를 사용하였다. 억제대 적용 실태 파악을 하기 위해서 부서별, 과별, 적용 기간, 억제대 적용일수, 총 재원 환자 수, 인공 호흡기계 가동율, 중등도 점수 및 군, 간호기록, 간호중재, 처방 유 무을 조사하였다.
- 올바른 억제대 적용 지침 내용을 주제별로 포스터로 제작하여 이동이 가장 많은 5층 중환자실 출입구 게시판에 일주일에 일회씩 3차례 홍보활동을 하였다. 각 부서 및 5층 특수간호팀 중앙 게시판에 주제별 포스터 게시를 1차는 억제대 적용 기준 2차는 억제대 제거 기준 3차는 억제대 적용 감소 전략 순으로 순차적으로 변화 있게 구성 하였다.
- 5개 중환자실의 공통된 활동 주제를 선정하기 위해 팀원은 5개 중환자실의 QI팀원들과 조력자로 수간호사 1명, 특수간호팀장1명으로 구성되었고 팀원들은 억제대 적용지침 개발을 통한 불필요한 억제대 적용율 감소 활동을 연구 과제로 선정하였다. 이후 여러 차례의 회의를 거쳐 앞으로 수행할 연구 방향을 정하였고 억제대 적용 실태 파악을 위한 부서별, 과별, 적용기간, 억제대 적용율, 적용이유, 제거이유, 간호기록, 간호중재, 처방유무를 분석하고 중환자실 간호사의 억제대 적용에 대한 인식 파악을 위해 태도, 지식, 경험, 간호수행 능력 등에 관한 설문 도구를 개발하기로 하였다.
- 억제대 적용 실태 파악을 하기 위해서 부서별, 과별, 적용 기간, 억제대 적용일수, 총 재원 환자 수, 인공 호흡기계 가동율, 중등도 점수 및 군, 간호기록, 간호중재, 처방 유 무을 조사하였다. 적용 이유와 제거 이유에 대한 내용은 최은하(2003)가 사용한 내용을 수정, 보완 하여 실태 조사를 하였다.
- 억제대 적용에 대한 간호사 인식과 관련된 조사 도구를 수정, 보완한 설문지를 통해 3차 조사하여 통계처리 하였다. 중등도, 일 평균 인공호흡기 가동 현황을 함께 조사 하였다. 억제대 적용에 대한 간호사 인식과 관련된 조사 도구를 수정, 보완한 설문지를 통해 3차 조사하여 통계처리 하였다.
- 조사기간 30일 동안 1차 조사에서는 억제대 총 적용일수(연인원)는 총 615명 이였고 2차 조사에서는 557명, 3차 조사에서 634명으로 총 재원 환자수 대비로 감소하였다. １차 환자의 동질성을 기하기 위하여 주어진 3０일간의 기간 동안 ５개 ICU의 모든 환자를 대상으로 하였으며 중등도，일 평균 인공호흡기 가동 현황을 함께 조사 하였다． 중환자 중등도 분류 도구에서 1군부터 6군까지 분류하며 군이 높을수록 중환에 해당 하는데 1차 조사에서 92점으로 4군이었던 중등도는 3차 조사에서 94점으로 올라 5군이 되었으며 일 재원환자 대비 인공호흡기 가동 현황은 39.7％에서 ３차 조사 시 43.
대상 데이터
- 간호사 설문조사 대상자는 중환자실 5unit 간호사를 대상으로 하며, QI 팀원, 수간호사, 6개월 미만의 경력자는 제외하였다. 1차, 2차 조사 시 총 62명이였으나 3차 조사 시 에는 분만휴가, 사직 등으로 55명으로 감소하여 최종 통계 자료는 간호사 대상자 수는 55명을 대상으로 인식조사를 실시하였다.
- 간호사 설문조사 대상자는 중환자실 5unit 간호사를 대상으로 하며, QI 팀원, 수간호사, 6개월 미만의 경력자는 제외하였다. 1차, 2차 조사 시 총 62명이였으나 3차 조사 시 에는 분만휴가, 사직 등으로 55명으로 감소하여 최종 통계 자료는 간호사 대상자 수는 55명을 대상으로 인식조사를 실시하였다.
데이터처리
- SPSS Win 10.0을 이용하여 억제대 사용에 대한 지식, 억제대 사용에 대한 태도, 억제대 간호수행능력에 대한 동질성 검정은 χ2-test, t-test로 분석하였다.
이론/모형
- 0을 이용하여 억제대 사용에 대한 지식, 억제대 사용에 대한 태도, 억제대 간호수행능력에 대한 동질성 검정은 χ2-test, t-test로 분석하였다. 분석된 자료로 불필요한 억제대 적용율을 위한 개선 방안을 도출하기 위해 Fish bone chart를 이용했다. 개선안 확립 후 개선활동을 전개하였고, 개선 후 재평가를 실시하여 개선 전,후의 수행도를 비교 하였다.
- 간호사를 대상으로 억제대 사용에 대한 간호사의 태도를 측정하는 도구는 22개의 문항으로 5점 척도로 구성, 지식 점수는 15문항으로 15점 만점으로 구성, 올바른 수행능력은 8문항으로 4점 척도로 구성되었다. 억제대 적용에 대한 지식은 Janelli 등(1991) 개발, 태도는 Scherer 등(1991)개발 강성희(2003) 수정, 박명화 사용 경험은 강성희(2003), 올바른 수행능력은 Park 등(2005)의 도구를 바탕으로, 여정민(2005)이 수정, 보완한 설문지를 배포 하였다.
성능/효과
- (2) 새로 개발한 억제대는 내과계 중환자실A 에서만 제한적으로 시범 적용함.
- 1차 조사 결과에 비해 3차 조사의 중증도와 인공 호흡기계 가동율이 증가 하여 일반적으로 억제대 적용율이 증가 할 수 있는 요인이 있었으나 3차 조사 결과는 적용율은 감소하였다. 이는 QI 활동을 통해 인식의 변화 및 올바른 간호 수행이 가져온 결과라고 예측 할 수 있다.
- 1차때 억제대 사용과 관련된 지침을 본 간호사가 12.9%, 간호사실에 억제대 사용과 관련된 지침에 대한 필요성에 대해 100%가 “필요하다” 고 응답해 억제대에 관한 지침과 규정에 대한 국내 간호사의 요구도는 매우 높다는 것을 알 수 있었다.
- 8문항으로 각 문항은 1점에서 4점 까지의 총 4점 척도로 점수의 분포는 최저 8점에서 최고 32 까지이며 점수가 높을수록 올바른 억제대 수행 능력이 높음을 의미하며 10.6% 증가한 것으로 나타났다.
- 8%로 현저히 감소 하였다. 개선 활동전에 8.1%였던 간호 기록, 0.7%였던 간호 중재, 0%였던 의사 처방율이 개선 활동 후 3가지 모두 100% 달성되었다. 억제대 사용에 대한 간호사의 지식 점수는 17.
- I팀원들과 함께 Brainstorming을 통하여 억제대 지침 개발을 통한 불필요한 억제대 적용률 감소 활동 대한 중환자실 간호사에게 미치는 영향을 보면 태도 정도, 올바른 수행정도에 대하여 fish bone chart를 이용하여 개선안을 마련하게 되었다. 개선안 중 불필요한 억제대 적용률 감소에 영향을 미치는 요인을 선정하여 올바른 억제대 적용방법 동영상과 올바른 억제대 교육 제공, 억제대 적용시와 제거시 적용 기준과 억제대 사용시 안전 간호 방법에 대한 매뉴얼 제작이 최종 개선안으로 확립되었다. 구체적인 개선 사항은 다음과 같다.
- 그리고 1차 결과에서는 9.7% 만이 “억제대 이외의 대안”이 있는 것으로 나타나 억제대에 의존하는 경향이 매우 높았으나 3차 결과에서는 38.2%가 나와 1차와 3차 비교시 29.1%가 억제대 이외의 대안법을 고려하고 있음을 알 수 있다.
- 7％로 증가 하였다. 반면 억제대 적용율은 ３차 조사에서 총 86건 31.1%로 조사되어 1차 조사 대비 6.4% 감소하였다.<표 2>
- 본 개선 활동 후 중환자실 간호사의 태도, 지식, 올바른 간호 수행 능력의 향상을 통하여 불필요한 억제대 사용이 현저히 감소하였다. 2007년 의료 기관 평가 기준 중에 억제대(육체적 구속)와 관련된 의사의 처방 및 적용 후 환자 상태 평가라는 항목 신설로 더욱 더 올바른 간호 중재가 강조 되고 있다.
- 개선활동 전에는 억제대 사용에 대해 긍정적 태도를 보이고 있으나 개선활동을 한 후에는 억제대 사용에 대한 긍정적 태도가 감소하고 있음을 알 수 있다. 수행 능력은 개선활동 전 평균 21.0점에 비해 개선활동 후 24.4점으로 10.6%증가 하였으며, 억제대 적용 지침 교육이 간호사의 올바른 수행능력에 유의하게 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이는 억제대 적용과 억제대 제거에 대한 지침과 교육의 필요성을 나타낸다.
- 억제대 사용에 대한 간호사의 지식 점수는 15점 만점에서 전체 평균 1차 10.28점에서 2차 11.1으로 3차는 12.92점의 결과가 나옴. 지식에 관한 문항을 항목별로 살펴보면 지식 8번 문항 “ 질식의 위험이 있으므로 침대에 수평으로 누워 있는 환자에게 억제대를 사용해선 안 된다.
- 완전 진정 상태 이거나 근력이 약하여 발관 능력이 없는 환자에 대한 예방적 적용, 바빠서 환자를 볼 수 없는 경우, 간호사 본인의 판단이 없이 타인의 요구에 따르는 등의 불필요하거나 불합리한 억제대 적용이 전체 적용 대비 30.6%에서 0.8%로 현저히 감소 하였다.<표 4>
- 의무기록 작성에서 같은 내용을 중복해서 작성해야 하는 번거로움을 해소하고, 작성된 내용을 확인할 수 있는 프로그램 개선이 의료진에게 긍정적인 효과로 작용 했다. 의료진의 참여가 프로그램 개발 및 수정 시에 사용자 만족도를 향상시켰고, 이는 작성율 향상에도 도움이 되었다.
- 조사기간 30일 동안 1차 조사에서는 억제대 총 적용일수(연인원)는 총 615명 이였고 2차 조사에서는 557명, 3차 조사에서 634명으로 총 재원 환자수 대비로 감소하였다. １차 환자의 동질성을 기하기 위하여 주어진 3０일간의 기간 동안 ５개 ICU의 모든 환자를 대상으로 하였으며 중등도，일 평균 인공호흡기 가동 현황을 함께 조사 하였다． 중환자 중등도 분류 도구에서 1군부터 6군까지 분류하며 군이 높을수록 중환에 해당 하는데 1차 조사에서 92점으로 4군이었던 중등도는 3차 조사에서 94점으로 올라 5군이 되었으며 일 재원환자 대비 인공호흡기 가동 현황은 39.
- 조사기간 30일 동안 1차 조사에서는 억제대 총 적용일수(연인원)는 총 615명 이였고 2차 조사에서는 557명, 3차 조사에서 634명으로 총 재원 환자수 대비로 감소하였다. １차 환자의 동질성을 기하기 위하여 주어진 3０일간의 기간 동안 ５개 ICU의 모든 환자를 대상으로 하였으며 중등도，일 평균 인공호흡기 가동 현황을 함께 조사 하였다． 중환자 중등도 분류 도구에서 1군부터 6군까지 분류하며 군이 높을수록 중환에 해당 하는데 1차 조사에서 92점으로 4군이었던 중등도는 3차 조사에서 94점으로 올라 5군이 되었으며 일 재원환자 대비 인공호흡기 가동 현황은 39.7％에서 ３차 조사 시 43.7％로 증가 하였다. 반면 억제대 적용율은 ３차 조사에서 총 86건 31.
- 중환자실에서의 억제대 적용에 관해 조사한 결과 부적절한 억제대적용의 관련요인으로 완전 진정 상태 이거나 근력이 약하여 발관 능력이 없는 환자에 대한 예방적 적용, 바빠서 환자를 볼 수 없는 경우, 간호사 본인의 판단이 없이 타인의 요구에 따르는 등의 불필요하거나 불합리한 억제대 적용이 전체 대비 30.2%에서 0.8%로 현저히 감소 하였다. 개선 활동전에 8.
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