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문제 정의
- 본 연구는 수정된 강제-유도운동치료가 파킨슨병 환자 상지의 기능적인 활동에 미치는 영향을 알아보고, 파킨슨병 환자의 상지기능손상을 경감시킬 수 있는 새로운 치료적 중재를 제시하고자 하였다. 연구는 강원도 원주시에 소재한 노인복지시설에서 생활하는 파킨슨병 환자 6명을 대상으로 실시하였다.
- 본 연구를 통하여 수정된 강제-유도운동치료가 파킨슨병 환자의 손상된 우세상지의 기능적 활용을 향상시킬 수 있는 새로운 운동법임을 제시하고자, 파킨슨병 환자를 대상으로 비우세상지는 고정한 채 손상된 우세상지를 사용하는 수정된 강제-유도운동치료를 적용하였을 때, 우세상지의 기능적인 움직임에 어떠한 영향을 미치는지 알아보았다.
- 이러한 강제-유도운동 치료의 치료요소와 제한요소의 정도가 임상적인 실행가능성을 감소시킨다. 본 연구에서는 Page 등(2002)의 연구에서 지적한 강제-유도운동치료의 문제점들을 개선하기 위하여 수정된 강제-유도운동치료를 실시하였다.
- 본 연구의 목적은 중추신경계 질환에 대해 지속적으로 긍정적인 치료효과를 보여주고 있는 강제-유도운동 치료가 파킨슨병 환자에게 적용되었을 때 어떠한 영향을 주는지에 알아보고, 파킨슨병 환자의 상지기능 향상을 위한 새로운 치료방법을 제안하기 위함이다. 일반적으로 강제-유도운동치료를 적용할 때 연구대상자의 비훈련측 상지는 깨어있는 시간의 90% 정도를 제한하지만, 본 연구에서는 선행연구에서 밝혀진 강제-유도운동 치료의 문제점을 보강하고, 비훈련측의 제한으로 인하여 발생할 수 있는 훈련에 대한 거부감을 줄이기 위하여, 1일 훈련내용이 치료시간 3시간, 제한시간 3시간으로 수정된 강제-유도운동치료를 적용하였다.
제안 방법
- ‘식사하기’에 포함되어 있는 상지 움직임은 수저와 포크 사용하기, 물이 든 컵의 물마시기로 구성되었는데, 대상자는 평소에 식사하기를 하던 왼쪽 상지는 제작한 벙어리장갑으로 고정하고, 오른쪽 상지를 사용하여 식사를 수행하였다.
- ‘움직임형성과 과제연습’을 위하여 나무토막(7.5×2.5×1.5 ㎤), 흰색과 검은색 바둑알(2.0×2.0×.8 ㎤), 그리고 노란콩과 검은콩(.8×.8×.6 ㎤)을 함께 석어둔 상자(30×25×8 ㎤)를 대상자 앞에 두고, 치료사의 지시아래 종류별로 골라서 동일한 크기의 빈 상자로 옮기는 훈련을 실시하였다.
- 과제를 수행하면서 난이도를 조정하기 위하여, 물체를 옮기는 시간을 제한하였고, 빈 상자의 위치를 앞쪽 (front), 옆쪽(side), 그리고 위쪽(upward)으로 대상자의 팔 길이 100(±5)%되는 위치까지 점진적으로 이동시켜 훈련하였다.
- 대상자에게 주어진 수정된 강제-유도운동치료는‘움직임형성(shaping)과 과제연습(task practice)’, ‘일상생활동작’으로 구성되어 있으며, 1일 3시간, 1주 5회, 총 3주 동안 실시하였다.
- 연구방법에서, 수정된 강제-유도운동치료를 진행해 나가면서 주어진 움직임의 난이도를 조정하기 위하여, 물체를 옮겨 담는 상자의 위치를 앞과 옆, 위쪽으로 이동시켰다. 또한 물체를 옮겨 놓는 상자의 높이를 증가시켜 어깨관절과 팔꿈치관절 주변 근육신장을 유도함과 동시에 손가락 긴 굽힘근(long finger flexor)의 집기(pincer grip)를 훈련할 수 있도록 구성하였다. 어깨 관절, 팔꿈치관절, 손목관절, 그리고 손가락 등에서 나타나는 상지의 움직임에 대한 구체화(shaping)훈련이 파킨슨병 환자에서 지연을 보였던 ‘뻗기-잡기-들기’ 등의 움직임들을 개선시켰기 때문에, 치료전 어려움을 보였던‘바구니 들기’ 항목이 치료후 개선된 것으로 사료된다.
- 대상자에게 주어진 수정된 강제-유도운동치료는‘움직임형성(shaping)과 과제연습(task practice)’, ‘일상생활동작’으로 구성되어 있으며, 1일 3시간, 1주 5회, 총 3주 동안 실시하였다. 모든 과제는 오른쪽 상지로 훈련되었고, 훈련하는 동안 왼쪽 상지는 제작한 벙어리장갑을 이용하여 체간(trunk)에 고정시켜 두었다. ‘움직임형성과 과제연습’을 위하여 나무토막(7.
- 본 연구에서는 ‘모래주머니 차고 상자 위에 손 올리기’와 ‘악력’을 제외한 15항목을 측정하였다.
- Tuite 등(2005)은 Hoehn과 Yahr 2～3단계에 해당하는 파킨슨병 환자 6명을 대상으로 1일 3시간, 1주일에 5일, 2주간 강제-유도운동치료를 실시하였다. 연구대상자는 오른손으로 움직임형성을 동반한 강제유도운동치료에 참여하는 동안 왼손은 1일 10시간을 구속형 벙어리장갑(restraint mitten)을 착용하였다. 그리고 치료를 받지 않는 주말에도 왼손에 구속형 벙어리장갑을 착용하였다.
- 5 ㎏의 아령이 든 바구니를 들어서 탁자 위로 옮기는 ‘바구니 들기’ 항목에서 움직임 수행시간이 감소하였다. 연구방법에서, 수정된 강제-유도운동치료를 진행해 나가면서 주어진 움직임의 난이도를 조정하기 위하여, 물체를 옮겨 담는 상자의 위치를 앞과 옆, 위쪽으로 이동시켰다. 또한 물체를 옮겨 놓는 상자의 높이를 증가시켜 어깨관절과 팔꿈치관절 주변 근육신장을 유도함과 동시에 손가락 긴 굽힘근(long finger flexor)의 집기(pincer grip)를 훈련할 수 있도록 구성하였다.
- 본 연구의 목적은 중추신경계 질환에 대해 지속적으로 긍정적인 치료효과를 보여주고 있는 강제-유도운동 치료가 파킨슨병 환자에게 적용되었을 때 어떠한 영향을 주는지에 알아보고, 파킨슨병 환자의 상지기능 향상을 위한 새로운 치료방법을 제안하기 위함이다. 일반적으로 강제-유도운동치료를 적용할 때 연구대상자의 비훈련측 상지는 깨어있는 시간의 90% 정도를 제한하지만, 본 연구에서는 선행연구에서 밝혀진 강제-유도운동 치료의 문제점을 보강하고, 비훈련측의 제한으로 인하여 발생할 수 있는 훈련에 대한 거부감을 줄이기 위하여, 1일 훈련내용이 치료시간 3시간, 제한시간 3시간으로 수정된 강제-유도운동치료를 적용하였다.
- 일상생활동작훈련은 ‘식사하기’ 15분과 ‘양치질하기’ 5분으로 구성되었고, 1일 3회 실시하여 총 훈련시간은 1시간이었다.
- 실험자는 모든 대상자에게 본 연구의 목적과 연구절차, 실험과정, 사용되는 평가도구에 대하여 설명하였다. 일상생활동작훈련을 제외한 수정된 강제-유도운동치료와 실험전후 평가는 독립된 조용한 치료실에서 수행되었다. 대상자에게 주어진 수정된 강제-유도운동치료는‘움직임형성(shaping)과 과제연습(task practice)’, ‘일상생활동작’으로 구성되어 있으며, 1일 3시간, 1주 5회, 총 3주 동안 실시하였다.
- Tillerson 등(2001)은 동물실험을 통하여 파킨슨병에 강제-유도운동치료를 적용하였다. 쥐의 내측 전뇌다발 (medial forebrain bundle)에 마취제를 주입하여 편측 파킨슨병을 유발시켰다. 그들은 파킨슨 쥐의 비손상측 앞발을 인위적으로 고정한 군과 고정하지 않은 군으로 나누어 손상측 앞발의 사용비율을 비교해보았다.
- 과제를 수행하면서 난이도를 조정하기 위하여, 물체를 옮기는 시간을 제한하였고, 빈 상자의 위치를 앞쪽 (front), 옆쪽(side), 그리고 위쪽(upward)으로 대상자의 팔 길이 100(±5)%되는 위치까지 점진적으로 이동시켜 훈련하였다. 훈련은 30분 동안 실시하였으며, 1일 4회 실시하여 총 훈련시간은 2시간이었다. 훈련하는 동안 치료사는 대상자가 오른쪽 상지 이외의 신체를 사용하지 않도록 주의를 주었고, 훈련에 집중할 수 있도록 지도감독(supervision) 하였다.
대상 데이터
- 대상자의 자세는 팔꿈치관절 90° 유지할 수 있도록 높이가 조절되는 의자와 발받침대를 사용하였다.
- 본 연구는 원주시 노인복지시설에서 생활 중인 65세이상의 파킨슨병 환자 6명(남자 2명, 여자 4명)을 대상으로 2007년 5월 26일부터 6월 23일까지 4주간 실시하였다. 대상자들의 평균 연령은 77.
- 본 연구는 수정된 강제-유도운동치료가 파킨슨병 환자 상지의 기능적인 활동에 미치는 영향을 알아보고, 파킨슨병 환자의 상지기능손상을 경감시킬 수 있는 새로운 치료적 중재를 제시하고자 하였다. 연구는 강원도 원주시에 소재한 노인복지시설에서 생활하는 파킨슨병 환자 6명을 대상으로 실시하였다. 본 연구의 결과는 다음과 같다.
데이터처리
- 수정된 강제-유도운동치료가 파킨슨병 환자의 상지기능에 미치는 영향을 알아보기 위하여, 통합 파킨슨병 평가척도와 Wolf 운동기능검사, ARA 검사를 사용하여 치료적용 전후의 점수를 윌콕슨 부호순위검정(Wilcoxon Signed-Ranks Test)를 실시하여 비교하였다. 통계적 유의성을 검정하기 위하여 유의수준 α=.
- 통계적 유의성을 검정하기 위하여 유의수준 α=.05로 하였고, 수집된 자료는 상용통계프로그램인 윈도용 SPSS version 12.0을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 강제-유도운동치료는 학습된 무용이론(learned nonuse theory)을 지지하기 위하여, 21명의 신경학적 질환자를 대상으로 편측상지에 체계적인 강제적 사용(forced use)을 적용한 Wolf 등(1989)의 연구에서 기초한다. Wolf 등은 연구결과를 토대로 기존의 감각운동신경회로(sensory-motor neural circuitry)의 이용을 통해서 동기부여(motivation)와 반복(repetition)이 학습된 무용을 극복할 수 있다고 제언하였다.
- 90이다(Martignoni 등, 2003; Siderowf 등, 2002). 본 연구에서도 임상에서 일반적으로 사용하는 하위항목인 (2)일상생활동작과 (3)운동 검사를 이용하였다.
- 치료전과 후 평가는 통합 파킨슨병 평가척도, Wolf 운동기능검사, 그리고 Action Research Arm 검사를 이용하였으며, 동일한 치료사가 수행하였다.
성능/효과
- 1. 수정된 강제-유도운동치료후 Wolf 운동기능검사의 15개 항목 중에서 ‘모래주머니 끌어당기기’와 ‘카드 뒤집기’, ‘수건 집기’, ‘바구니 들기’ 항목의 수행시간이 유의하게 감소하였으며(p<.05), Action Research Arm 검사의 하위항목 중 집기가 유의하게 증가하였다(p<.05).
- 2. 수정된 강제-유도운동치료 후 통합 파킨슨병 평가 척도와 Wolf 운동기능검사의 기능적 능력척도에서는 유의한 차이를 보이지 않았다(p>.05).
- ARA 검사는 수정된 강제-유도운동치료 적용 후에 상대적인 개선율이 8.86(±3.22)로 나타났다.
- 본 연구에서 수정된 강제-유도운동치료 적용전후의 임상평가결과를 살펴보면, 통합 파킨슨병 평가도구와 Wolf 운동기능검사의 기능적 능력척도는 치료전후에 상대적인 개선을 보여주지 못했지만, Wolf 운동기능검사 중 ‘모래주머니 끌어당기기’, ‘카드 뒤집기’, ‘수건 접기’, ‘바구니 들기’ 등의 4개 항목의 수행시간은 감소되었다.
- 본 연구에서, Wolf 운동기능검사의 4개 항목 중 특히 의자 위에 놓인 1.5 ㎏의 아령이 든 바구니를 들어서 탁자 위로 옮기는 ‘바구니 들기’ 항목에서 움직임 수행시간이 감소하였다.
- 그들은 파킨슨 쥐의 비손상측 앞발을 인위적으로 고정한 군과 고정하지 않은 군으로 나누어 손상측 앞발의 사용비율을 비교해보았다. 연구 결과 고정군은 초기부터 손상측 앞발을 사용하였으며, 비고정군은 손상측 앞발을 사용하지 않는 운동불능증 경향(akinetic tendencies)이 두드러지게 나타났다. 연구 결과를 토대로 그들은 신경퇴행과정(neurodegenerative process)을 감소시키거나 전환시키기 위해서는 일시적인 증상완화에 초점이 맞춰져 있는 기존의 치료방법보다는 집중운동치료(intensive motor therapy)가 더 효과적이라고 보고하였다.
- 그리고 치료를 받지 않는 주말에도 왼손에 구속형 벙어리장갑을 착용하였다. 연구결과는 유의한 차이가 없었지만, 훈련 후에 움직임에 대한 반응시간(reaction time)이 2.3%, 움직임 시간(movement time)이 9.1%, 그리고 움직임 정점속도(peak velocity)가 6% 증가하였다. 그들은 강제-유도운동치료는 비손상적(noninvasive)이기 때문에 상대적으로 쉽게 적용할 수 있고, 환자의 집에서도 가능한 치료 프로그램이라고 제안하였다.
후속연구
- 최근 들어, 강제-유도운동치료는 표면화된 문제점들을 보완하여 중추신경계질환자의 손상된 상지기능을 개선하는데 높은 적용률을 보이고 있다(Page 등, 2002). 그러나 파킨슨병 환자를 대상으로 강제-유도운동치료의 적용은 미비하여 향후, 파킨슨병 환자의 손상된 상지기능 개선을 위한 강제-유도운동치료를 적용하는 연구가 지속적으로 진행되어야 할 것이다. 또한 강제-유도운동치료는 중추신경계질환자의 움직임속도뿐만 아니라 움직임의 질적 개선이 입증된 치료이기 때문에, 향후 연구에서는 파킨슨병 환자의 움직임의 질적인 측면에 미치는 영향에 관한 연구가 지속되어야 할 것이다.
- 그러나 파킨슨병 환자를 대상으로 강제-유도운동치료의 적용은 미비하여 향후, 파킨슨병 환자의 손상된 상지기능 개선을 위한 강제-유도운동치료를 적용하는 연구가 지속적으로 진행되어야 할 것이다. 또한 강제-유도운동치료는 중추신경계질환자의 움직임속도뿐만 아니라 움직임의 질적 개선이 입증된 치료이기 때문에, 향후 연구에서는 파킨슨병 환자의 움직임의 질적인 측면에 미치는 영향에 관한 연구가 지속되어야 할 것이다.
- 본 연구는 대상자 수의 부족으로 일반화의 어려움이 있지만, 향후 연구에서는 보다 많은 수를 대상자로 하여 파킨슨병 환자의 상지기능 개선을 위한 강제-유도 운동치료의 효과를 입증하는데 역점을 두었으면 한다.
- 본 연구는 연구대상자가 적고, 치료시간과 치료기간이 짧기 때문에 파킨슨병 환자의 상지기능의 질적 개선이 보이지 않았고, 일반화를 하기 어렵다는 제한점을 가지고 있다. 그리고 파킨슨병이 진행성질환이기 때문에 치료기간 동안에 한쪽 상지를 고정한 것이 부정적인 영향을 주었는지 알아보기 위하여, 양측 상지를 평가하는 것이 바람직함에도 불구하고, 훈련을 실시한 상지만을 평가한 제한점을 가지고 있다.
- Tillerson 등(2001)은 동물실험을 통하여, 신경퇴화과정이 광범위하게 진행된 파킨슨병은 집중운동치료가 외적감각을 제공하는 것보다 더 효과적이라고 제언하였고, 이 연구를 토대로 Tuite 등(2005)이 파킨슨병 환자를 대상으로 강제-유도운동치료를 시도하였다. 연구결과, 유의한 차이가 없었지만, 움직임에 대한 반응시간, 움직임시간, 그리고 정점속도에서 치료적용전후에 상대적인 개선을 보여주었다고 보고하면서, 파킨슨병 환자를 대상으로 실시한 강제-유도운동치료에 대한 향후 연구에 대한 필요성과 임상적용 가능성을 제언하였다.
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