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문제 정의
- 따라서 본 연구는 긴장성 두통의 임상적 변수만을 개선하였던 기존의 수동적 치료에서 탈피하여 환자가 능동적으로 참여하는 두개경부 운동을 통해 긴장성 두통의 증상에 대한 임상적 변수는 물론 발생 원인에 기여할 수 있는 두부전방자세와 경추 가동성에 미치는 효과를 연구하고자 한다.
- 본 연구는 12명의 만성 긴장성 두통(남자 3명, 여자 9명, 평균 연령 25.7±3.31 years)과 12명의 특발성 긴장성 두통(남자 3명, 여자 9명, 평균 연령 24.4±2.47 years) 대상자들에 대해 실시되었다.
- 본 연구에서는 처음으로 긴장성 두통 대상자들에게 두개경부운동을 적용하여 두부전방자세, 경추의 가동성, 그리고 두통의 임상적 변수들의 변화에 대해 연구하였다. 8주간의 운동을 통해 두부전방자세와 두통의 임상적 변수들은 유의한 차이를 보이면서 개선된 것을 알 수 있었다.
제안 방법
- 측정은 굴곡과 신전, 좌․ 우측방굴곡, 그리고 좌․ 우 회전으로 6개의 동작을 실시하였다. 대상자들은 자세와 측정의 방법을 이해하기 위해 2번의 연습을 한 후 2번의 측정을 실시하여 평균값을 얻어 활용하였다. 이전의 연구에 따르면 CROM의 신뢰도는 높았다(굴곡 ICC=0.
- 또한 본격적인 두개경부운동에 앞서 두부전방자세를 측정하기 위한 두개척추각과 경추 가동성를 위한 경추의 굴곡/신전, 좌/우측굴, 그리고 좌/우회전을 측정하여 실험전 기준자료로서 확보하였다. 두개경부운동은 총 8주를 실시하였으며, 일주일에 3일을 숙련된 3인의 물리치료사의 지도하에 실시하도록 하였으며 운동을 하지 않는 날에는 집에서 대상자 스스로 운동을 할 수 있도록 교육하였다.
- 두개경부운동을 실시한 날로부터 4주째 되는 날과 운동이 끝나는 8주째 되는 날에 각각 두개척추각과 경추 가동범위의 측정 및 두통일지를 통한 임상적 변수들의 분석을 통해 운동 4주째와 운동 8주째에 대한 자료를 확보하였다.
- 대상자의 목 밑에 압력 센서(Stabilizer, Chattanooga Group, TX, 미국)를 위치시킨 후, 목과 바닥 사이의 공간을 메우기에 충분한 정도인 20mmHg의 공기를 채운다. 두개경부운동을 위해 대상자에게 부드러운 머리의 끄덕임 동작(nodding action)을 수행하게 하여 두개경부의 굴곡을 유도시킨다. 이러한 운동으로 센서에서의 압력이 증가하도록 하는데, 대상자에 따라 2∼10mmHg가 상승되도록 한다.
- 150cm의 빨간색(red colourcoded level) 탄력밴드의 중심을 대상자 목의 두개경부 영역에 위치시키고 밴드의 끝은 수평보다 약간 위쪽에 위치시킨 후 고정한다. 두부전방자세에서 시작하여 두개경부 굴곡 위치로 끝나는 이 운동은 교정된 올바른 자세에서 실시하기 위해 자연스런 요추의 전만 그리고 약간의 어깨의 후인과 내전상태에서 실시하도록 하였다. 이러한 운동은 두통의 증상이 유발되지 않는 한 10분을 초과하지 않는 범위 내에서 대상자에 맞춰 하도록 하였다.
- 두통의 임상적 변수들인 통증의 강도, 두통의 빈도, 그리고 두통의 지속시간을 기록하기 위해 두통일지를 매일 작성하도록 하였다. 통증의 강도는 10cm 수평 시각적상사척도(visual analog scale, VAS)를 이용하여 측정하였는데, 0은 통증이 없음을 나타내고 10은 최대의 통증을 의미한다.
- 두통의 빈도는 두통이 있는 날의 총 수를 의미하며, 자료로 이용하기 위해 두통의 총 수를 해당 기간 동안의 주로 나누어 일주일 당 두통 일 수를 제시하였다(days/week). 두통의 지속시간은 두통이 있는 날에 기록한 통증의 지속시간으로, 자료로 활용하기 위해 지속시간의 총 수를 두통이 있는 날의 총 수로 나누었다(minutes/day).
- 이때 작성된 두통일지를 통해 특발성과 만성으로 분류하고 각 대상자의 임상적 변수들인 통증의 강도, 두통의 빈도, 그리고 두통의 지속시간을 실험전 기준자료로서 확보하였다. 또한 본격적인 두개경부운동에 앞서 두부전방자세를 측정하기 위한 두개척추각과 경추 가동성를 위한 경추의 굴곡/신전, 좌/우측굴, 그리고 좌/우회전을 측정하여 실험전 기준자료로서 확보하였다. 두개경부운동은 총 8주를 실시하였으며, 일주일에 3일을 숙련된 3인의 물리치료사의 지도하에 실시하도록 하였으며 운동을 하지 않는 날에는 집에서 대상자 스스로 운동을 할 수 있도록 교육하였다.
- 모든 대상자는 두개경부운동에 앞서 4주간 두통일지를 매일 작성하게 하였다. 이때 작성된 두통일지를 통해 특발성과 만성으로 분류하고 각 대상자의 임상적 변수들인 통증의 강도, 두통의 빈도, 그리고 두통의 지속시간을 실험전 기준자료로서 확보하였다.
- 긴장성 두통의 선정은 국제두통학회1의 분류법에 따라 설문지를 통해 양측성 두통위치, 누르거나 쪼이는 통증의 질, 약하거나 중간 정도의 통증 강도, 그리고 일상적인 신체활동에 의해 유발되지 않음과 같은 4가지의 항목 중 2개 이상을 만족해야 하며, 구토가 없어야 하고, 광공포증이나 소리 공포증이 없어야 한다. 설문지를 통해 긴장성 두통으로 판명된 대상자들 중 만성과 특발성을 구분하기 위해 두통일지를 나누어 주어 4주간 매일 작성하도록 하였으며, 4주간에 발생된 두통이 일어난 날의 수를 기록하여 선별하였다. 만성과 특발성 긴장성 두통의 분류에 있어, 특발성은 두통의 빈도가 한 달에 1일 이상 15일 미만이고 두통의 지속 시간은 30분에서 7일까지 지속되어야 하며, 만성은 빈도가 한 달에 15일 이상을 보여야 한다.
- 모든 대상자는 두개경부운동에 앞서 4주간 두통일지를 매일 작성하게 하였다. 이때 작성된 두통일지를 통해 특발성과 만성으로 분류하고 각 대상자의 임상적 변수들인 통증의 강도, 두통의 빈도, 그리고 두통의 지속시간을 실험전 기준자료로서 확보하였다. 또한 본격적인 두개경부운동에 앞서 두부전방자세를 측정하기 위한 두개척추각과 경추 가동성를 위한 경추의 굴곡/신전, 좌/우측굴, 그리고 좌/우회전을 측정하여 실험전 기준자료로서 확보하였다.
- 긴장성 두통의 통증 양상과 치료효과를 알기 위해 사용되는 임상적 변수들에는 두통일지를 토대로 작성된 두통의 빈도, 강도 그리고 지속시간이 있다. 이런 임상적 변수들을 토대로 침,19,20 도수교정(manipulation),21,22 또는 마사지23,24를 긴장성 두통 환자들에게 적용하여 그 변화를 연구하였다. 대부분의 이런 치료들은 긴장성 두통의 임상적 변수들이 경감되었다고 보고할 뿐 발생기전에 영향을 미칠 것으로 기대되는 두부전방자세, 경추 가동범위 또는 MTP에 대한 변화는 제시하지 않았다.
- 통증의 강도는 10cm 수평 시각적상사척도(visual analog scale, VAS)를 이용하여 측정하였는데, 0은 통증이 없음을 나타내고 10은 최대의 통증을 의미한다. 자료로 이용될 통증의 강도는 VAS의 수치를 모두 더한 후 두통이 있는 날의 총 수로 나누었다. 두통의 빈도는 두통이 있는 날의 총 수를 의미하며, 자료로 이용하기 위해 두통의 총 수를 해당 기간 동안의 주로 나누어 일주일 당 두통 일 수를 제시하였다(days/week).
- 사진에서의 평가를 위해 귀의 이주(tragus)는 선명히 보이게 하였고 제7 경추의 극돌기를 표시하기 위해 그 위의 피부에 표시점을 부착하였다. 촬영된 사진을 출력한 후 두부전방자세의 각도를 의미하는 두개척추각을 측정하였다. 두개척추각은 제7 경추를 지나가는 수평선과 귀의 이주와 제7 경추의 극돌기 사이를 연결한 선 사이에 형성된 각도이다.
- 중하위 흉추는 의자의 등받이에 접촉하게 하고 발은 지면에 편평하게 위치시키고, 어깨가 이완된 상태에서 팔이 체간 옆에 위치하도록 하였다. 측정은 굴곡과 신전, 좌․ 우측방굴곡, 그리고 좌․ 우 회전으로 6개의 동작을 실시하였다. 대상자들은 자세와 측정의 방법을 이해하기 위해 2번의 연습을 한 후 2번의 측정을 실시하여 평균값을 얻어 활용하였다.
대상 데이터
- 47 years) 대상자들에 대해 실시되었다. 광주광역시 소재의 대학생 504명을 대상으로 두통의 양상에 대한 설문지를 배포하여 긴장성 두통의 증상을 보이는 대상자를 선별하여 인터뷰 후 실험에 참여를 동의한 실험 대상자들을 선정하였다. 긴장성 두통의 선정은 국제두통학회1의 분류법에 따라 설문지를 통해 양측성 두통위치, 누르거나 쪼이는 통증의 질, 약하거나 중간 정도의 통증 강도, 그리고 일상적인 신체활동에 의해 유발되지 않음과 같은 4가지의 항목 중 2개 이상을 만족해야 하며, 구토가 없어야 하고, 광공포증이나 소리 공포증이 없어야 한다.
- 두부전방자세를 객관적으로 측정하기 위해, 측면에서 촬영된 사진을 이용하였다.7,29 환자의 측정 자세는 앉은 자세와 선 자세에서 측정되었다.
데이터처리
- 모든 측정 자료들이 정규분포를 보였기 때문에, 모수적 검정법을 이용해 평균값들의 비교를 실시하였다. 대상자들의 실험전, 실험 후 4주, 그리고 실험후 8주에 대한 평균 비교를 위해 두개척추각, 경추 가동범위, 그리고 임상적 변수들은 one-way ANOVA를 실시하였고, 사후검정은 Tukey법으로 하였다. 유의수준은 0.
- 05). 모든 측정 자료들이 정규분포를 보였기 때문에, 모수적 검정법을 이용해 평균값들의 비교를 실시하였다. 대상자들의 실험전, 실험 후 4주, 그리고 실험후 8주에 대한 평균 비교를 위해 두개척추각, 경추 가동범위, 그리고 임상적 변수들은 one-way ANOVA를 실시하였고, 사후검정은 Tukey법으로 하였다.
- 양적인 자료의 정규분포는 Kolmogorov-Smirnov test를 통해 측정되었다(p>0.05).
이론/모형
- 경추의 가동성을 측정하기 위해 CROM(Performance Attainment Associates, MN, 미국)을 이용하여 경추의 가동범위를 측정하였다. CROM은 3개의 경사계로 되어 있으며, 안경과 같이 얼굴에 착용한 후 머리 뒤에서 접착천으로 고정하게 되어 있다.
- 두통의 임상적 변수들인 통증의 강도, 두통의 빈도, 그리고 두통의 지속시간을 기록하기 위해 두통일지를 매일 작성하도록 하였다. 통증의 강도는 10cm 수평 시각적상사척도(visual analog scale, VAS)를 이용하여 측정하였는데, 0은 통증이 없음을 나타내고 10은 최대의 통증을 의미한다. 자료로 이용될 통증의 강도는 VAS의 수치를 모두 더한 후 두통이 있는 날의 총 수로 나누었다.
성능/효과
- 본 연구에서는 처음으로 긴장성 두통 대상자들에게 두개경부운동을 적용하여 두부전방자세, 경추의 가동성, 그리고 두통의 임상적 변수들의 변화에 대해 연구하였다. 8주간의 운동을 통해 두부전방자세와 두통의 임상적 변수들은 유의한 차이를 보이면서 개선된 것을 알 수 있었다. 경추의 가동성에서 좌측굴과 우측굴을 제외한 나머지 경추 운동들에서 유의한 증가가 있음을 알 수 있었다.
- 경추 가동성을 측정하기 위한 경추의 가동범위는 특발성과 만성 긴장성 두통 대상자 모두에서 운동에 따른 유의한 증가가 있었다(p<0.05)(Table 2).
- 8주간의 운동을 통해 두부전방자세와 두통의 임상적 변수들은 유의한 차이를 보이면서 개선된 것을 알 수 있었다. 경추의 가동성에서 좌측굴과 우측굴을 제외한 나머지 경추 운동들에서 유의한 증가가 있음을 알 수 있었다. 이러한 결과로 볼 때 좌측굴과 우측굴의 개선과 완전한 두통의 임상적 변수들의 해결을 위해 앞으로 좀 더 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 그러나 만성 긴장성 두통 대상자군에 있어, 신전과 좌회전에서는 운동 전과 운동 후 8주째에만 유의한 차이가 있고(p<0.05), 굴곡과 우회전에서는 운동 전 그리고 운동 후 4주째 및 운동 후 8주째 사이와 운동 후 4주째 및 운동 후 8주째 사이에서 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
- 이러한 결과는 이러한 치료들이 통증 조절에 의해 두통의 임상적 변수들에는 영향을 미치지만 긴장성 두통의 중요한 임상적 특징들인 두부전방자세와 경추 가동성에는 영향을 미칠 수 없다는 것을 의미한다. 그러나 본 연구에서는 두개경부운동에 의해 두통의 임상적 증상은 물론 두부전방자세와 경추 가동성의 개선 효과를 볼 수 있었다.
- 두부전방자세를 의미하는 두개척추각은 앉은 자세와 선자세에서 특발성과 만성 긴장성 두통 대상자 모두에서 운동에 따른 유의한 증가를 보였다(p<0.05)(Table 1).
- 두통의 임상적 변수들인 두통의 빈도, 통증의 강도, 그리고 두통의 지속시간은 특발성과 만성 긴장성 두통 대상자군 모두에서 운동에 따른 유의한 감소가 있었다(p<0.05)(Table 3).
- 이러한 점으로 볼 때 좌측굴과 우측굴에 영향을 미칠 수 있는 상승모근과 같은 다른 근육들에 대한 고려가 되지 않았다는 단점이 있다. 둘째 두개경부운동을 통해 두통의 임상적 변수들이 많이 개선은 되었으나 완전히 사라지지는 않았다. 이러한 상황으로 볼 때 좀 더 많은 치료의 시간이 필요한 것인지 아니면 상승모근과 같은 다른 근육들의 MTP를 해결해야 하는지는 앞으로 좀 더 연구되어야 할 것으로 사료된다.
- Hack 등32은 경추 근육의 과긴장성과 두통의 발생에 대한 관계를 연구하였는데, 후두하근의 하나인 소후두직근은 결합조직띠에 의해 후환추후두막과 연결되어 있고, 이 후환추후두막은 척수의 경막과 연결되어 있어 소후두직근의 수축은 경막에 대한 장력을 증가시켜 두통을 유발하 수 있다고 하였다. 따라서 본 연구에서 두개경부운동을 통해 두통의 임상적 증상들이 감소된 이유는 이러한 두통의 원인이 될 수 있는 후두하근의 신장이 경막에 대한 장력을 감소시켜 감소된 것이라 할 수 있을 것이다. 또한 두개경부운동을 통한 경추의 심부 굴곡근 강화와 후두하근의 신장을 통해 경추의 가동성이 증가하는데 원인이 되었을 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 실시된 이러한 두개경부운동들은 치료사에 의한 수동적인 치료가 아니라 환자의 자발적 참여가 요구되는 능동적 운동이기 때문에 평상시에도 올바른 자세를 유지하는데 도움이 되었을 것으로 사료된다. 따라서, 다른 연구에서 얻을 수 없었던 두부전방자세의 개선을 본 연구에서는 얻을 수 있었다.
- 본 연구 통해 두개경부운동이 두부전방자세의 개선에 도움이 되었었다는 것을 알 수 있었다. 그러나 본 연구의 제한점으로 볼 때, 첫째 경추의 가동성에서 보면 좌측굴과 우측굴의 변화는 없었다.
- 본 연구에서 특발성과 만성 긴장성 두통 대상자들은 두개경부 운동에 의해 두개척추각과 경추 가동성의 증가 그리고 임상적 변수들인 두통의 빈도, 통증의 강도, 그리고 두통의 지속시간의 감소를 얻을 수 있었다.
- 본 연구에서도 두개경부운동을 실시하기 이전의 앉은 자세와 선 자세에서의 두부전방자세를 보면 특발성 대상군은 50.58°±7.49°와 50.42°±6.47°을 보였으며, 만성 대상군은 49.5°±3.83°와 49.33°±7.90°을 보여 선행연구들과 비슷한 긴장성 두통 대상자들의 두부전방자세를 갖고 있음을 알 수 있었다.
- 사후 검정에서 보면 두통의 빈도는 특발성과 만성 모두 운동 전 그리고 운동 후 4주째 및 운동 후 8주째 사이에서 유의한 차이가 있었고(p<0.05), 통증의 강도와 두통의 지속시간은 운동 전과 운동 후 8주째에서만 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
- 사후 검정에서 보면 특발성 긴장성 두통 대상자들은 운동 전 그리고 운동 후 4주째 및 운동 후 8주째 사이에서 유의한 차이를 보였으며(p<0.05), 운동 후 4주째와 운동 후 8주째와도 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
- 사후검정에서 보면, 두 대상자군 모두에서 운동 전과 운동 후 4주째 사이에서는 유의한 차이가 없었으나, 운동 전과 운동 후 8주째와는 유의한 차이가 있었다(p<0.05).
후속연구
- Bendtsen17과 Davidoff18는 이러한 MTP가 긴장성 두통의 발생기전에 있어 통증의 말초기전과 중추기전의 중요한 원인이 될 수 있다고 가설을 세웠다. 그러나 긴장성 두통 환자들에 대한 근육 치료의 효과 연구는 없기 때문에, 이에 대한 치료적 접근과 두부전방자세 및 경추 가동성의 변화에 대한 연구가 앞으로 요구된다.
- 본 연구 통해 두개경부운동이 두부전방자세의 개선에 도움이 되었었다는 것을 알 수 있었다. 그러나 본 연구의 제한점으로 볼 때, 첫째 경추의 가동성에서 보면 좌측굴과 우측굴의 변화는 없었다. 이러한 점으로 볼 때 좌측굴과 우측굴에 영향을 미칠 수 있는 상승모근과 같은 다른 근육들에 대한 고려가 되지 않았다는 단점이 있다.
- 이러한 상황으로 볼 때 좀 더 많은 치료의 시간이 필요한 것인지 아니면 상승모근과 같은 다른 근육들의 MTP를 해결해야 하는지는 앞으로 좀 더 연구되어야 할 것으로 사료된다. 그리나 본 연구에서는 긴장성 두통에 대해 두개경부운동을 적용하여 두부전방자세, 경추의 가동성, 그리고 두통의 임상적 변수들을 개선할 수 있었다고 증명한 최초의 연구이며, 임상에서 긴장성 두통 환자를 치료하는데 있어 새로운 치료적 접근을 제시하는데 도움이 될 수 있는 자료가 될 것으로 사료될 수 있을 것이다.
- 그러나 만성 긴장성 두통 대상자의 경우 두통의 빈도가 특발성 수준으로 떨어진 것으로 볼 때 치료적 효과의 의미는 크다고 할 수 있다. 따라서 물리치료 임상에서 긴장성 두통 환자들에 대한 치료적 접근을 할 때 이러한 두개경부운동의 적용은 의미 있는 치료적 효과를 얻을 수 있을 것으로 사료된다.
- 두개경부 운동은 경추의 바른 자세를 유지하는 운동조절 개념의 운동으로 경추의 근육 불균형과 두부전방자세의 개선에 도움이 될 것으로 기대된다. 또한 이러한 운동은 환자의 능동적 참여로 수행되기 때문에 치료사에 의해 전적으로 수행되는 수동적인 치료법 보다는 좀 더 효과가 지속될 수 있다. 그러나 아직 긴장성 두통에 대한 두개경부 운동의 효과에 대한 연구는 없는 실정이다.
- 또한 두 번째 운동인 앉은 자세에서의 두개경부운동은 평상시의 자세 교정을 하는데 도움이 된다. 본 연구에서 실시된 이러한 두개경부운동들은 치료사에 의한 수동적인 치료가 아니라 환자의 자발적 참여가 요구되는 능동적 운동이기 때문에 평상시에도 올바른 자세를 유지하는데 도움이 되었을 것으로 사료된다. 따라서, 다른 연구에서 얻을 수 없었던 두부전방자세의 개선을 본 연구에서는 얻을 수 있었다.
- Bendtsen17은 두개경부 영역에서의 MTP는 긴장성 두통의 말초기전에 관여하게 되고 계속적인 근막조직으로부터의 유해수용성 정보 입력은 삼차신경미측핵의 유해수용성 활성을 증가시켜 중추감작에 의한 긴장성 두통의 중추기전에 기여하게 된다고 하였다. 본 연구에서는 MTP에 대한 직접적인 측정은 하지 않았지만 선행연구들의 결과들로 볼 때 두부전방자세에 의해 MTP는 활성화될 것이며, 이런 MTP의 활성에 의해 두통의 임상적 변수들인 두통의 빈도, 통증의 강도, 그리고 두통의 지속시간에 영향을 미칠게 될 것이다.
- 경추의 가동성에서 좌측굴과 우측굴을 제외한 나머지 경추 운동들에서 유의한 증가가 있음을 알 수 있었다. 이러한 결과로 볼 때 좌측굴과 우측굴의 개선과 완전한 두통의 임상적 변수들의 해결을 위해 앞으로 좀 더 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그러나 만성 긴장성 두통 대상자의 경우 두통의 빈도가 특발성 수준으로 떨어진 것으로 볼 때 치료적 효과의 의미는 크다고 할 수 있다.
- 둘째 두개경부운동을 통해 두통의 임상적 변수들이 많이 개선은 되었으나 완전히 사라지지는 않았다. 이러한 상황으로 볼 때 좀 더 많은 치료의 시간이 필요한 것인지 아니면 상승모근과 같은 다른 근육들의 MTP를 해결해야 하는지는 앞으로 좀 더 연구되어야 할 것으로 사료된다. 그리나 본 연구에서는 긴장성 두통에 대해 두개경부운동을 적용하여 두부전방자세, 경추의 가동성, 그리고 두통의 임상적 변수들을 개선할 수 있었다고 증명한 최초의 연구이며, 임상에서 긴장성 두통 환자를 치료하는데 있어 새로운 치료적 접근을 제시하는데 도움이 될 수 있는 자료가 될 것으로 사료될 수 있을 것이다.
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