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문제 정의
- 본 연구에서는 종합병원 신경정신과 치료를 받고 있는 환자를 대상으로 신체화 우울증군과 비신체화 우울증군 간의 질병행동을 비교하여 우울증에서의 신체화의 특성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 자기보고식으로 각 문항은 5점 척도로‘전혀 아니다(0점)’에서‘매우 그렇다(4점)’ 사이에 반응하도록 되어 있으며, 총점범위는 0~120점이며 점수가 높을수록 더 우울 정동을 나타낸다. 본 연구에서는 신체화 증상차원에서 0~9점을 나타낸 대상자를 비신체화 우울증군으로, 10점 이상을 나타낸 대상자를 신체화 우울증군으로 조작적으로 나누었다. 이는 척도 개발시 신체화 하위차원에서 평균 점수가 8.
- 정신의학적 면담을 통해 성별, 학력, 결혼 상태 등의 인구학적 변인을 수집하였고, 해밀턴우울증평가척도(the 17-item Hamilton Depression Rating Scale HAMD-17),27)한국형우울증척도(Korean Depression Scale),28) 질병행동질문지29)을 통해 우울증의 심한 정도, 신체화 경향, 질병행동에 대한 자료를 수집하였다.
- 한국형우울증척도의 신체화 하위차원에 대한 다양한 변수들의 영향을 회귀분석을 통해 평가하였다. 변수들 중 성별과 이혼에서 교차비(odds ratio)가 높게 나타났으나 통계적 유의하지 않았다.
대상 데이터
- 본 연구는 2006년 5월부터 2007년 3월까지 김원묵기념 봉생병원 신경정신과에서 외래통원 치료를 받았거나 입원치료를 받았던 환자를 대상으로 하였다. 포함기준은 신경정신과 전문의의 면담 후 ICD-10의 진단기준에 의해 우울증으로 진단된 18세 이상의 성인으로 연구의 목적을 잘 이해하고 참여에 동의한 환자로 한정하였다.
- 연구 대상자는 총 45명이었으며, 여성이 남성에 비해 3배 정도 높은 비율을 차지하고 있으며, 평균 연령은 43세이고, 교육정도는 11년으로 고졸 학력수준이었다. 해밀턴우울증 평가척도의 총점은 평균 23.
- 본 연구는 2006년 5월부터 2007년 3월까지 김원묵기념 봉생병원 신경정신과에서 외래통원 치료를 받았거나 입원치료를 받았던 환자를 대상으로 하였다. 포함기준은 신경정신과 전문의의 면담 후 ICD-10의 진단기준에 의해 우울증으로 진단된 18세 이상의 성인으로 연구의 목적을 잘 이해하고 참여에 동의한 환자로 한정하였다. 제외기준은 정신병적 증세가 있거나, 알코올 의존장애, 양극성 정동장애, 기질성 정신장애, 심한 내과적인 신체질환이 있는 경우로 하였다.
데이터처리
- 모든 자료의 통계처리는 Window용 SPSS(version 12)를 사용했으며, 먼저 연구 대상 환자집단에 대해 각 변인 간의 상호상관계수를 구하였다. 신체화 우울증군과 비신체화 우울증군 간의 질병행동의 비교를 위해 t-test를 사용하였고, 인구학적 변인들의 비교를 위해 t-test와 χ2를 사용하였다.
- 신체화 우울증군과 비신체화 우울증군 간의 질병행동의 비교를 위해 t-test를 사용하였고, 인구학적 변인들의 비교를 위해 t-test와 χ2를 사용하였다.
- 신체화 우울증군과 비신체화 우울증군 간의 질병행동의 비교를 위해 t-test를 사용하였고, 인구학적 변인들의 비교를 위해 t-test와 χ2를 사용하였다. 신체화에 영향을 미치는 다양한 요인들의 예측값을 구하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 2003년 이민수 등에 의해 개발된 한국형 우울증척도가 사용되었다.28) 이 척도는 총 30문항으로 미래에 대한 부정적 생각차원, 자기에 대한 부정적 생각차원, 걱정 및 초조차원, 우울기분차원, 신체화 증상차원, 의욕상실차원 등의 6개 하위차원으로 구성되어 있다.
- somatic perception), 부인(denial), 정서적 억제(affective inhibition), 정서적 불안정성(affective unstability), 성마름(irritability) 등 7개의 요인이 확인되었다. 본 연구에서는 분석에 주로 사용되어온 7개 하위요인에 포함된 39문항만을 이용한 이기련 등16)의 연구에서 사용된 한국어 번안판을 이용하였다. 이기련 등은 질문행동질문지를 요인분석한 결과 질병확신, 부인, 정서적 불안정성, 건강염려의 4개 요인을 추출하였고 그 결과를 본 연구의 4개 하위척도로 활용하였다.
성능/효과
- 1) 이러한 의학적으로 설명되지 않는 신체적 불편감과 증상을 경험하고 호소하는 신체화 증상들이 지속되거나, 이로 인해 직장 생활이나 일상생활의 불편으로 병원을 찾게 되는 환자들이 임상 실제에서는 흔한 일이다.2,3) 일차진료를 받는 환자들 중 많은 비용과 시간을 들여서 진단적 접근을 하여도 특별한 이상소견을 보이지 않는 경우들이 많다.
- 해밀턴우울증평가척도는 우울증에 대한 임상적 평가와 치료 연구에 있어서 가장 많이 사용되어 온 평가척도이다. 17개 항목으로 이루어진 척도로 9개의 항목(우울한 기분, 죄책감, 자살, 일과 활동, 지체, 초조, 정신적 불안, 신체적 불안, 건강염려증)은 0~4점으로, 7개 항목(초기 불면증, 중기 불면증, 말기 불면증, 위장관계 신체증상, 전반적인 신체 증상, 성적인 증상, 병식)은 0~2점으로, 마지막으로 체중 감소 항목은 0~3점으로 채점된다. 총점의 범위는 0~53점으로 점수가 높을수록 우울증이 심각하다는 것을 의미한다.
- 1에서 통계적으로 유의성을 보였다. 건강염려와 불안정성 하위척도는 교차비도 낮았고 통계적 유의성도 보이지 않았다(Table 4).
- 024) 하위척도와 유의한 정적 상관관계를 보였다. 그러나 건강염려 하위척도 및 질병행동질문지 전체 점수와는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 2).
- 006)에서 유의하게 높은 점수를 보였다. 그러나 건강염려하위척도와 정서적 불안정성 하위척도 및 질병행동척도 전체점수는 두 군 간 유의한 차이를 보이지는 않았다(Table 3).
- 두 군 간의 질병행동질문지 하위척도 비교에서는 신체화우울증군에서 비신체화 우울증군에 비해 질병확신 하위척도(6.79±2.08 vs 4.76±2.23, t=-3.137, p=0.003)와 부정 하위척도(3.25±1.22 vs 2.10±1.41, t=-2.912, p=0.006)에서 유의하게 높은 점수를 보였다.
- 첫째, 각 군의 대상자수가 적다는 점과 시간적으로 종적인 비교 관찰이 이루어지지 않았으며, 일 도시의 종합병원 신경정신과 한 곳에서의 제한된 지역의 환자만을 대상으로 하였으므로 연구 결과의 일반화에는 제약이 있다는 점이다. 둘째, 한국형우울척도의 하위척도인 신체화 하위차원 10점 이상을 신체화 우울증군으로 구분한 점은 다소 작위적인 면이 있다. 셋째, 본 연구에 사용된 질병행동질문지의 한국어 번안판은 표준화가 아직 이루어지지 않아 신뢰도와 타당도가 검증되지 않았다는 점이다.
- 본 연구 결과, 질병행동 4개의 하위척도 중에서 신체화 우울증군이 비신체화 우울증군에 비해 질병확신 하위척도와 부인 하위척도에서 유의하게 높은 점수를 보였으며, 건강염려와 정서적 불안정성 하위척도에서는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 신체화 우울증 환자에서 질병확신 경향이 높다는 것은 증상에 대해서 예민하게 지각하고, 확대 해석하고, 불편감을 더욱 크게 호소하며, 과잉 반응을 할 수 있다는 것으로 해석할 수 있다.
- 본 연구에서는 신체화 증상을 동반한 우울증군에서 신체화 증상을 동반하지 않은 우울증에 비해, 질병행동 측면에서 질병확신과 부인하려는 경향이 높은 것으로 나타났다. 질병행동이라는 개념과 질병행동질문지의 하위척도들은 우울 기분과 신체화 증상을 보이는 정신질환을 감별하고 예측하는 유용한 심리적 지표로 활용될 수 있을 것이다.
- 본 연구에서는 인구학적 변인들 중 성별과 결혼 상태가 신체화 경향을 예측하는 변인으로서 교차비가 높게 나왔으나, 통계적인 유의성 면에서는 질병확신이나 부인과 같은 질병행동 하위척도보다는 낮은 것으로 확인되었다. 이는 인구학적인 변인보다 질병행동적 특성과 같은 인지적인 특성이 신체화 여부에 더욱 큰 영향을 미친다는 것을 시사한다.
- 둘째, 한국형우울척도의 하위척도인 신체화 하위차원 10점 이상을 신체화 우울증군으로 구분한 점은 다소 작위적인 면이 있다. 셋째, 본 연구에 사용된 질병행동질문지의 한국어 번안판은 표준화가 아직 이루어지지 않아 신뢰도와 타당도가 검증되지 않았다는 점이다. 하지만, 앞서 언급한 인구통계학적 변인에서 차이가 없는 집단을 대상으로 하였다는 점과 동일한 질환군내에서의 신체화 증상에 따른 질병행동의 특징을 비교하였다는 점이 본 연구의 장점이라 할 수 있다.
- 8점으로 우울 정도는 중등도 이상이었다. 신체화군과 비신체화군은 각각 24명(53.3%)과 21명(46.7%)이었으며 두 군 간에 성별, 연령, 학력, 배우자 유무 등 인구통계학적 특성과 해밀턴우울증평가척도점수에서 유의한 차이는 없었다(Table 1).
- 이상을 종합해보면, 우울증 환자 중에서 신체화 여부는 질병확신과 부인 하위척도에서, 비신체화 우울증 환자와 순수 신체형장애 환자는 질병확신과 건강염려 하위척도에서, 신체화 우울증 환자와 기질성 신체질환자와는 불안정성 하위척도에서 차이를 보일 수 있을 것이다. 이러한 질환군별질병행동의 특성을 활용한다면, 임상에서 다양한 환자를 선별하는데 유용할 것이라고 생각된다.
- 이러한 원인으로는 기존 연구들과는 달리 본 연구에서는 신체화 증상의 여부에서는 차이가 있으나, 우울한 정서를 가진다는 점에서는 연구에 참여한 두 비교 대상이 공통적인 부분이 있어서 이러한 결과가 나왔다고 할 수 있을 것이다. 정서적 불안정성 하위척도는 신체화 증상과 무관하게 우울 기분과 동조해서 변하는 것으로 추정되고, 건강염려 하위척도는 순수한 신체형장애 환자군에서 특히 두드러진 질병행동으로 이해되는 측면이 있어 신체화 우울증환자군에서 보이는 건강염려정도보다도 더욱 강할 것으로 보인다. 기존 국내 연구에서는 집단간의 성별, 교육수준, 결혼상태, 경제적 상태 등의 인구통계학적 변인에서 차이가 있었지만, 본 연구에서는 두 군 간에 인구통계학적 변인에서 유의한 차이가 없었다는 점도 영향을 미쳤을 것으로 판단된다.
- 변수들 중 성별과 이혼에서 교차비(odds ratio)가 높게 나타났으나 통계적 유의하지 않았다. 질병행동 하위척도들 중에서는 질병확신과 부인 하위척도의 교차비가 각각 1.418과 1.880이었고 유의수준 0.1에서 통계적으로 유의성을 보였다. 건강염려와 불안정성 하위척도는 교차비도 낮았고 통계적 유의성도 보이지 않았다(Table 4).
- 초기 질문지에 대한 요인분석에서 건강염려(general hypochondriasis),질병에 대한 신념(disease conviction), 질병에 대한 심리적 지각 대 신체적 지각(psychotic vs. somatic perception), 부인(denial), 정서적 억제(affective inhibition), 정서적 불안정성(affective unstability), 성마름(irritability) 등 7개의 요인이 확인되었다.
- 한국형우울척도의 신체화 하위차원과 질병행동질문지의 하위척도 간의 상관관계 및 각 척도의 신뢰도의 결과를 살펴보면, 한국형우울척도의 신체화 하위차원은 질병확신(r=0.413, p=0.005), 부인(r=0.317, p=0.034) 및 정서적 불안정성(r=0.336, p=0.024) 하위척도와 유의한 정적 상관관계를 보였다. 그러나 건강염려 하위척도 및 질병행동질문지 전체 점수와는 유의한 상관관계를 보이지 않았다(Table 2).
후속연구
- 이런 측면에서 신체화 우울증 환자에 있어서 질병행동의 특성을 밝히는 것이 환자의 증상을 이해하고 접근하는데 도움이 될 것으로 기대된다. 나아가 적절한 이해에 따른 치료를 통하여 빠른 시간내에 증상의 감소 내지 일상으로 복귀시킬 수 있을 것이다.
- 이상을 종합해보면, 우울증 환자 중에서 신체화 여부는 질병확신과 부인 하위척도에서, 비신체화 우울증 환자와 순수 신체형장애 환자는 질병확신과 건강염려 하위척도에서, 신체화 우울증 환자와 기질성 신체질환자와는 불안정성 하위척도에서 차이를 보일 수 있을 것이다. 이러한 질환군별질병행동의 특성을 활용한다면, 임상에서 다양한 환자를 선별하는데 유용할 것이라고 생각된다.
- 30-32) 인지행동치료에서의 신체화 증상에 대한 접근은 신체화 증상과 관련된 자동적 사고 및 왜곡의 수정, 신체화 증상의 원인에 대한 재귀인, 과거 질병 경험, 학습 패턴 등의 수정이 핵심이다. 이러한 측면에서 본 연구에 살펴본 신체화 우울증 환자에서의 질병행동과 같은 인지적인 특징을 잘 이해함으로써 치료에도 활용할 수 있다.
- 22) 결국 신체화 방식이 질병행동의 한 형태로 볼 수 있다. 이런 측면에서 신체화 우울증 환자에 있어서 질병행동의 특성을 밝히는 것이 환자의 증상을 이해하고 접근하는데 도움이 될 것으로 기대된다. 나아가 적절한 이해에 따른 치료를 통하여 빠른 시간내에 증상의 감소 내지 일상으로 복귀시킬 수 있을 것이다.
- 본 연구에서는 신체화 증상을 동반한 우울증군에서 신체화 증상을 동반하지 않은 우울증에 비해, 질병행동 측면에서 질병확신과 부인하려는 경향이 높은 것으로 나타났다. 질병행동이라는 개념과 질병행동질문지의 하위척도들은 우울 기분과 신체화 증상을 보이는 정신질환을 감별하고 예측하는 유용한 심리적 지표로 활용될 수 있을 것이다.
- 본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 각 군의 대상자수가 적다는 점과 시간적으로 종적인 비교 관찰이 이루어지지 않았으며, 일 도시의 종합병원 신경정신과 한 곳에서의 제한된 지역의 환자만을 대상으로 하였으므로 연구 결과의 일반화에는 제약이 있다는 점이다. 둘째, 한국형우울척도의 하위척도인 신체화 하위차원 10점 이상을 신체화 우울증군으로 구분한 점은 다소 작위적인 면이 있다.
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