배경: 급성 폐색전증은 그 치료가 어려우며 대량의 색전증이 발생하여 심인성 쇼크를 동반할 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 과거 폐색전증 환자의 수술적 치료는 마지막 수단으로 여겨져 왔다. 하지만 저자들은 폐색전증 제거술을 시행한 7예의 경험을 토대로 치료 대안으로서 수술의 필요성을 검토하고자 하였다. 대상 및 방법: 8년간 본원에서 폐색전 제거술을 시행한 환자들의 의무 기록을 바탕으로 후향적 연구를 시행하였다. 입원 기간 및 마지막 외래 진료까지 경과 관찰하였다. 결과: 7명의 환자(남자 4명, 여자 3명)가운데 4명의 환자가 대량 폐색전증이었으며 나머지 3명은 아급성 폐색전증이었다. 3명의 환자는 수술 전 체외막산소공급장치를 삽입하고 수술을 받았다. 사망한 환자 없이 모두 퇴원하였으며 수술 후 시행한 심초음파 결과상 6명의 환자에서 폐동맥 고혈압 소견 없었다. 결론: 폐색전증 제거술은 대량의 폐색전증 환자에서 낮은 사망률로 시행할 수 있으며 저자들은 수술 전심인성 쇼크 상태인 환자에서 체외막산소공급장치가 생존율을 향상시킬 것으로 생각된다.
배경: 급성 폐색전증은 그 치료가 어려우며 대량의 색전증이 발생하여 심인성 쇼크를 동반할 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 과거 폐색전증 환자의 수술적 치료는 마지막 수단으로 여겨져 왔다. 하지만 저자들은 폐색전증 제거술을 시행한 7예의 경험을 토대로 치료 대안으로서 수술의 필요성을 검토하고자 하였다. 대상 및 방법: 8년간 본원에서 폐색전 제거술을 시행한 환자들의 의무 기록을 바탕으로 후향적 연구를 시행하였다. 입원 기간 및 마지막 외래 진료까지 경과 관찰하였다. 결과: 7명의 환자(남자 4명, 여자 3명)가운데 4명의 환자가 대량 폐색전증이었으며 나머지 3명은 아급성 폐색전증이었다. 3명의 환자는 수술 전 체외막산소공급장치를 삽입하고 수술을 받았다. 사망한 환자 없이 모두 퇴원하였으며 수술 후 시행한 심초음파 결과상 6명의 환자에서 폐동맥 고혈압 소견 없었다. 결론: 폐색전증 제거술은 대량의 폐색전증 환자에서 낮은 사망률로 시행할 수 있으며 저자들은 수술 전심인성 쇼크 상태인 환자에서 체외막산소공급장치가 생존율을 향상시킬 것으로 생각된다.
Background: The treatment of acute pulmonary embolism is difficult, and it can be lethal when cardiogenic shock is involved with major pulmonary embolism. In the past, pulmonary embolectomy was considered as the last choice for patients with pulmonary embolism. Accordingly, we analyzed our experienc...
Background: The treatment of acute pulmonary embolism is difficult, and it can be lethal when cardiogenic shock is involved with major pulmonary embolism. In the past, pulmonary embolectomy was considered as the last choice for patients with pulmonary embolism. Accordingly, we analyzed our experience with seven cases of pulmonary embolectomy as an alternative option for the early treatment of pulmonary embolism. Material and Method: A retrospective analysis of medical charts of all patients who underwent pulmonary embolectomy at our hospital over the past eight years was performed. The patients were observed during their hospital stay and followed until their last visit to the outpatient department. Result: Among 7 patients (4 men and 3 women), 4 had massive pulmonary embolism, and 3 had sub massive pulmonary embolism. An extracorporeal membrane oxygenator was inserted in 3 patients before surgery. There was no mortality, and postoperative echocardiography showed no pulmonary hypertension in 6 patients. Conclusion: Pulmonary embolectomy can be performed with minimal mortality. We think that the use of an extracorporeal membrane oxygenator in patients with cardiogenic shock before surgery improves survival.
Background: The treatment of acute pulmonary embolism is difficult, and it can be lethal when cardiogenic shock is involved with major pulmonary embolism. In the past, pulmonary embolectomy was considered as the last choice for patients with pulmonary embolism. Accordingly, we analyzed our experience with seven cases of pulmonary embolectomy as an alternative option for the early treatment of pulmonary embolism. Material and Method: A retrospective analysis of medical charts of all patients who underwent pulmonary embolectomy at our hospital over the past eight years was performed. The patients were observed during their hospital stay and followed until their last visit to the outpatient department. Result: Among 7 patients (4 men and 3 women), 4 had massive pulmonary embolism, and 3 had sub massive pulmonary embolism. An extracorporeal membrane oxygenator was inserted in 3 patients before surgery. There was no mortality, and postoperative echocardiography showed no pulmonary hypertension in 6 patients. Conclusion: Pulmonary embolectomy can be performed with minimal mortality. We think that the use of an extracorporeal membrane oxygenator in patients with cardiogenic shock before surgery improves survival.
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문제 정의
폐색전증이 진단된 경우 우선 항응고제와 강심제 같은 보전적 치료가 일반적 시행되나 이러한 적절한 내과적 치료에도 불구하고 저혈압, 저산소증이 해결되지 않는 경우 색전제거술(pulmonary embolectomy)을 고려할 수 있다. 저자들은 본원에서 시행한 급성 폐색전증의 수술적 치료 7예를 소개하고자 한다.
제안 방법
전폐절제술을 받은 환자를 제외한 모든 환자에서 양즉 폐동맥의 기시부를 절개하여 혈전 유무를 확인하고 직접 관찰되는 혈전을 forceps 이용하여 제거하고 말초의 잔여 혈전을 Yanker sucker를 이용하여 제거하였다. 1명의 환자에서 기질화 혈전이 동반되어 있어 폐동맥 내막 제거술을 같이 시행하였다. ECMO를 삽입하고 수술을 받은 3명의 환자 가운데 1명은 수술실에서 제거하였으며 다른 2명은 ECMO를 유지한 채 수술을 종료하였다.
시작하였다. 4명의 환자에서 대동맥 겸자(aorta cross clamp)를 시행하였고 3명의 환자에선 시행하지 않고 수술을 진행하였다. 전폐절제술을 받은 환자를 제외한 모든 환자에서 양즉 폐동맥의 기시부를 절개하여 혈전 유무를 확인하고 직접 관찰되는 혈전을 forceps 이용하여 제거하고 말초의 잔여 혈전을 Yanker sucker를 이용하여 제거하였다.
두 번째 환자는 우측 전폐절제술 받은 후 폐색전증이 발생하여 역시 ECMO 삽입 후 수술 받은 환자로 수술 후 우측 흉강에 발생한 출혈 및 혈종으로 심장 압전양상 보여 흉관 삽입술 후 증상 호전되었다. 그 후 혈압이 잘 유지되어 수술 후 2일째 ECMO 제거하였으나 전폐절제술 후 농흉 및 폐렴이 생겨 항생제 치료 및 인공호흡기 치료 받고 수술 후 9일째 기도 관 제거를 하였다. 환자는 수술 후 한 달째 호전되어 퇴원하였다.
진단 방법으로는 4명의 환자에서 나선형 컴퓨터 단층촬영(spiral CT)을 통해 진단하였고 나머지 3명의 환자에선 혈관 조영술(angiography)을 통하여 진단하였다 수술 받은 후 폐색전증 발생한 5명의 환자 가운데 4명(57%)에서 수술 전 기도삽관을 하였으며 3 명(43%)의 환자에선 심폐소생술을 시행 하였다. 또한 수술 받은 후 폐색전증 발생한 5명의 환자 가운데 3명(43%) 은 수술 전 체외막산소공급장치(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)를 삽입하고 수술을 진행하였다(Table 1). 급성 호흡부전이나 저혈압, 빈맥 같은 불안정한 생체징후와 적절한 내과적 치료에도 불구하고 환자의 증상 호전이 없을 경우를 수술의 적응증으로 정하였다.
환자는 수술 후 한 달째 호전되어 퇴원하였다. 세 번째 환자 역시 수술 전 ECMO 삽입하였던 환자로 수술 후 1일째 ECMO 제거하였으나 폐동맥 고혈압 지속되고 인공 호흡기 제거가 원활하지 않아 수술 후 2주째 기관지 절개술 받고 5주째 인공호흡기 치료 마치고 호전되어 퇴원하였디〔 수술 후 4명의 환자에서 CT를 촬영하였으며 3명의 환자에서 정상소견 보였고 한 환자에선 말초에 잔여 혈전을 확인하였으나 그 양이 적어 경과 관찰 하기로 하였다. 4명의 환자에서 수술 후 하지 도플러 검사를 시행하였으며 이 가운데 2명의 환자에서 혈전을 확인할 수 있었다.
수술 방법은 모든 환자에서 정중흉골절개술 및 심낭 절개술을 시행하고 헤파린 투여 후 상향대동맥과 상하 공정 맥에 각각 도관을 거치하고 체외순환(cardiopulmonary by- pass)를 시작하였다. 4명의 환자에서 대동맥 겸자(aorta cross clamp)를 시행하였고 3명의 환자에선 시행하지 않고 수술을 진행하였다.
연구를 시행하였다. 입원 기록 및 경과 기록을 바탕으로 증상, 진단 방법, 수술 과정 및 합병증을 연구하였다. 평균나이 63세(연령범위, 54세부터 69세)의 남자 4명과 여자 3명의 환자 가운데 5명은 본원에서 다른 수술 후 폐색전증 발생하였고 1명은 식도암으로 수술 예정으로 검사 진행 중 발생하였으며 나머지 1명은 호흡곤란으로 응급실 내원하여 진단 받았다.
4명의 환자에서 대동맥 겸자(aorta cross clamp)를 시행하였고 3명의 환자에선 시행하지 않고 수술을 진행하였다. 전폐절제술을 받은 환자를 제외한 모든 환자에서 양즉 폐동맥의 기시부를 절개하여 혈전 유무를 확인하고 직접 관찰되는 혈전을 forceps 이용하여 제거하고 말초의 잔여 혈전을 Yanker sucker를 이용하여 제거하였다. 1명의 환자에서 기질화 혈전이 동반되어 있어 폐동맥 내막 제거술을 같이 시행하였다.
평균나이 63세(연령범위, 54세부터 69세)의 남자 4명과 여자 3명의 환자 가운데 5명은 본원에서 다른 수술 후 폐색전증 발생하였고 1명은 식도암으로 수술 예정으로 검사 진행 중 발생하였으며 나머지 1명은 호흡곤란으로 응급실 내원하여 진단 받았다. 진단 방법으로는 4명의 환자에서 나선형 컴퓨터 단층촬영(spiral CT)을 통해 진단하였고 나머지 3명의 환자에선 혈관 조영술(angiography)을 통하여 진단하였다 수술 받은 후 폐색전증 발생한 5명의 환자 가운데 4명(57%)에서 수술 전 기도삽관을 하였으며 3 명(43%)의 환자에선 심폐소생술을 시행 하였다. 또한 수술 받은 후 폐색전증 발생한 5명의 환자 가운데 3명(43%) 은 수술 전 체외막산소공급장치(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)를 삽입하고 수술을 진행하였다(Table 1).
페색전증의 진단을 위하여 저자들은 ECMO 삽입을 한 3명의 환자는 폐동맥 조영 술(pulmonary angiography)을 시행하였고 나머지 4명의 환자에서 spiral CT를 시행하였다. 폐동맥 조영술은 폐색전증의 진단에 있어서 확정적인 표준 검사로 검사자 간의 근소한 차이는 존재하나 조영술에서 페색전증이 관찰되지 않는 경우 그 가능성을 배제할 수 있다⑶.
대상 데이터
본원에서 2000년 1월부터 2007년 12월까지 8년간 급성 폐색전증으로 수술적 치료를 받은 7명의 환자를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 입원 기록 및 경과 기록을 바탕으로 증상, 진단 방법, 수술 과정 및 합병증을 연구하였다.
입원 기록 및 경과 기록을 바탕으로 증상, 진단 방법, 수술 과정 및 합병증을 연구하였다. 평균나이 63세(연령범위, 54세부터 69세)의 남자 4명과 여자 3명의 환자 가운데 5명은 본원에서 다른 수술 후 폐색전증 발생하였고 1명은 식도암으로 수술 예정으로 검사 진행 중 발생하였으며 나머지 1명은 호흡곤란으로 응급실 내원하여 진단 받았다. 진단 방법으로는 4명의 환자에서 나선형 컴퓨터 단층촬영(spiral CT)을 통해 진단하였고 나머지 3명의 환자에선 혈관 조영술(angiography)을 통하여 진단하였다 수술 받은 후 폐색전증 발생한 5명의 환자 가운데 4명(57%)에서 수술 전 기도삽관을 하였으며 3 명(43%)의 환자에선 심폐소생술을 시행 하였다.
폐색전증은 미국을 기준으로 대략 1, 000명당 1명 발생하며 이중 15%가 사망한다는 보고가 있으나 Holander 등의 연구에 따르면 사망률은 매년 계속 감소하여 1998년 기준으로 1(X)만 명 중 94명이라고 보고하였다[2]. 폐색전증의 발생 위험요인으로는 ^^(immobilization), 3개월 이내의 수술력, 뇌경색, 마비, 악성 종양, 색전증의 과거력 등이 포함되는데 본 연구에선 1명의 환자가 고정상태였고 5명의 환자가 수술 받은 후 발생하였으며 4명의 환자가 악성 종양을 가지고 있었다.
성능/효과
7명(100%)의 환자 모두 수술 후 호전되어 퇴원하였으며 평균 추적관찰 기간은 28.1±31.0개월(3~97개월)이며 이 가운데 4명은 현재 외래에서 추적 관찰 중이다 3명의 환자에서 수술 후 합병증이 있었으며 첫 번째 환자는 대퇴골 골절로 정형외과 수술 후 폐색전증이 발생했던 환자로 수술 전 혈압이 유지 되지 않아 ECMO 삽입하고 수술실에서 제거했던 환자이다. 수술 후 5일째 지속적인 출혈 및 심장 압전으로 지혈 및 혈종 제거술 받은 후 호전되어 퇴원하였다.
결론적으로 저자들은 대량 폐색전증이나 적절한 보존적 치료에도 불구하고 호전 되지 않는 환자에서 성공적인 수술적 폐색전증 제거술을 경험하였다. 또한 심인성 쇼크를 보이는 환자에서 ECMO의 활용 및 ECMO를 삽입한 환자에서의 수술적 치료를 적극적으로 고려해볼 수 있다.
수술 후 5일째 지속적인 출혈 및 심장 압전으로 지혈 및 혈종 제거술 받은 후 호전되어 퇴원하였다. 두 번째 환자는 우측 전폐절제술 받은 후 폐색전증이 발생하여 역시 ECMO 삽입 후 수술 받은 환자로 수술 후 우측 흉강에 발생한 출혈 및 혈종으로 심장 압전양상 보여 흉관 삽입술 후 증상 호전되었다. 그 후 혈압이 잘 유지되어 수술 후 2일째 ECMO 제거하였으나 전폐절제술 후 농흉 및 폐렴이 생겨 항생제 치료 및 인공호흡기 치료 받고 수술 후 9일째 기도 관 제거를 하였다.
또한 Maggio 등의 연구에서 대량의 폐색전증으로 ECMO를 삽입하고 수술을 받은 환자의 생존율은 75%였으며 폐색전증 발생 24시간 이후 다시 시행한 심초음파에서 호전 소견이 없을 시 수술을 적극적으로 고려하였다[19]. 본 연구에서 ECMO를 삽입 후 수술 받은 환자에서 높은 이환율을 보였지만 100% 생존율을 고려할 때 수술은 좋은 치료 선택이 될 수 있다.
따라서 심정지나 심한 심부전으로 진행하는 환자의 경우 우선적인 수술적 치료보다는 ECMO의 선행이 보다 합리적일 수 있다. 본 연구에선 3명의 환자에서 심정지 또는 심한 심부전으로 ECMO를 삽입하였으나 삽입하지 않았던 환자 4명은 수술 후 합병증 없이 퇴원한 반면 삽입했던 환자 3명의 경우 모두 심장 압전이나 장기간 인공호흡 치료와 같은 합병증을 동반되었다. 따라서 이러한 ECMO를 삽입한 환자에서 수술적 치료의 타당성은 논란의 여지가 있으나 Kolvekar 등은 대량의 폐색전증으로 ECMO 삽입한 환자 3명에서 수술적 치료를 시행한 후 100% 생존율을 보고한바 있다[20].
0개월(3~97개월)이며 이 가운데 4명은 현재 외래에서 추적 관찰 중이다 3명의 환자에서 수술 후 합병증이 있었으며 첫 번째 환자는 대퇴골 골절로 정형외과 수술 후 폐색전증이 발생했던 환자로 수술 전 혈압이 유지 되지 않아 ECMO 삽입하고 수술실에서 제거했던 환자이다. 수술 후 5일째 지속적인 출혈 및 심장 압전으로 지혈 및 혈종 제거술 받은 후 호전되어 퇴원하였다. 두 번째 환자는 우측 전폐절제술 받은 후 폐색전증이 발생하여 역시 ECMO 삽입 후 수술 받은 환자로 수술 후 우측 흉강에 발생한 출혈 및 혈종으로 심장 압전양상 보여 흉관 삽입술 후 증상 호전되었다.
4명의 환자에서 수술 후 하지 도플러 검사를 시행하였으며 이 가운데 2명의 환자에서 혈전을 확인할 수 있었다. 수술 후 6 명의 환자에서 심초음파 검사를 시행하였으며 앞에서 언급한 3명의 합병증을 동반했던 환자를 제외한 2명의 환자 에선 폐동맥 고혈압 없이 정상 소견을 보였다. 마지막으로 3명(43%)의 환자에서 수술 후 예방적으로 하대정맥내 필터를 삽입하였다(Table 2).
그 후 혈압이 잘 유지되어 수술 후 2일째 ECMO 제거하였으나 전폐절제술 후 농흉 및 폐렴이 생겨 항생제 치료 및 인공호흡기 치료 받고 수술 후 9일째 기도 관 제거를 하였다. 환자는 수술 후 한 달째 호전되어 퇴원하였다. 세 번째 환자 역시 수술 전 ECMO 삽입하였던 환자로 수술 후 1일째 ECMO 제거하였으나 폐동맥 고혈압 지속되고 인공 호흡기 제거가 원활하지 않아 수술 후 2주째 기관지 절개술 받고 5주째 인공호흡기 치료 마치고 호전되어 퇴원하였디〔 수술 후 4명의 환자에서 CT를 촬영하였으며 3명의 환자에서 정상소견 보였고 한 환자에선 말초에 잔여 혈전을 확인하였으나 그 양이 적어 경과 관찰 하기로 하였다.
참고문헌 (20)
Kucher N, Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28-32
Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Arch Intern Med 2003; 163:1711-1717
Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210:689-691
Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960;1: 1309
Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, et al. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment: the seventh accp conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):287S-310S
PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005;112:416-422
Tajima H, Murata S, Kumazaki T, et al. Hybrid treatment of acute massive pulmonary thromboembolism: mechanical fragmentation with a modified rotating pigtail catheter, local fibrinolytic therapy, and clot aspiration followed by systemic fibrinolytic therapy. AJR Am J Roentgenol 2004;183:589-595
Ullmann M, Hemmer W, Hannekum A. The urgent pulmonary embolectomy: mechanical resuscitation in the operating theatre determines the outcome. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:5-8
Stulz P, Schlapfer R, Feer R, Habicht J, Gradel E. Decision making in the surgical treatment of massive pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:188-193
Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004;77:819-823; discussion 823
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