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문제 정의
- 본원에서는 세 술식을 환자가 경험하는 증상, 혈핵학적 소견 및 내시경 소견으로 비교 평가하고자 하였다. 소장위 역류 혹은 소장위식도역류는 단순한 역류의 빈도 외에 잔 위의 상태나 역류되는 내용물의 상태 등에 영향을 받는다고 생각되며 최종적으로는 위와 식도에 발생한 변화나 환자의 증상의 관찰이 중요하다고 생각하였다.
- 이러한 가정을 가지고, 잔위가 매우 작을(＜10%) 때는 Roux-en-Y를 잔위가 약간 작을(10∼20%) 때에는 Braun 술식을 선택하였으며 잔위가 비교적 큰(20∼40%) 경우는 일반적으로는 Billroth I을 주로 사용하였으나 본 논문에서는 Billroth I이 적합하지 않다고 생각되어 단순 Billroth-II를 시행한 경우만을 포함하였다. 이에 각 술식에서의 임상소견, 내시경 소견 및 영양상태 등을 비교하여 선택의 타당성을 검토하였다.
가설 설정
- Roux Limb의 길이도 가벼운 역류를 감수하고 위배출을 용이하게 하기 위하여 다소 부족하지만 20 cm로 정하였으며 Braun문합도 위공장문합으로부터 15∼20 cm지점에 만들었다.
제안 방법
- (1) Roux-en-Y 위공장문합은 대장 전방으로 약 20 cm의 수출부 공장각을 형성하는 것을 목표로 하여 위-공장문합 및 공장-공장문합을 하였으며 근위부 공장의 처리는 절단하는 일반적인 방법이나 절단하지 않고 결찰 후 장막근층 봉합(seromuscular sutures)을 추가하는 방법을 사용했다. 잔 위가 매우 작아(＜10%) 역류의 위험성이 크고 재발의 위험성이 낮은 환자(cT1-2cN0)에서 선택되었다(Fig.
- 그 중에서도 위십이지장문합술은 가장 단순하면서도 결과면에서도 양호하여 흔히 시행되는 방법이다.(1) 본원에서도 위십이지장문합술이 문합 방법이 단순하고 음식물의 통과경로가 생리적이며 위공장 문합술을 시행했을 때 나타날 수 있는 역류성 위염(alkaline reflux gastritis), 변연성 궤양(marginal ulcer), 들고리증후군 (afferent loop syndrome), 문합부주변탈장 등과 같은 합병증을 피할 수 있으며, 술 후 내시경검사시 십이지장이나 팽대부(ampulla of Vater)의 접근이 용이한 장점이 있어 이 술식을 우선적으로 시행하였다. 하지만 병의 진행 상태로 보아 문합부주변의 국소재발의 가능성이 높거나, 십이지장의 상태가 양호하지 않거나, 위절제의 정도가 커서 잔위가 작을 경우 위공장문합술을 선택하였다.
- 1. 잔위가 적으면 역류방지를 잔위가 크면 위배출의 향상을 우선하여 술식을 선택한다.
- 따라서 저자들은 원위부 위절제 후 재건술로 위공장문합 술을 선택할 경우 몇 가지 가정을 가지고 술식을 선택하였다.
- 또한 환자의 수술 후 영양 상태를 수술 전과 수술 후 각각 1개월, 6개월, 12개월의 몸무게, 혈중알부민, 혈색소의 수치 변화를 통해 평가하였으며 의무 기록을 고찰하여 수술 전과 후의 자료를 작성하였다.
- Kubo 등(10)은 역류성 위염의 내시경 소견으로 잔위 내 음식 찌꺼기와 담즙 저류정도, 문합부와 점막의 염증 정도를 등급으로 매겨 술식에 따라 분류하여 비교하였고 발표하였다. 본 연구에서는 Los Angeles 분류법에 따라 역류성 식도염을, Sydney 분류법을 따라 육안적으로 위 점막에 역류된 담즙이 묻어있고 분명한 발적과 부종이 있는 경우로 정의하여 역류성 위염을 각각의 재건술식에 따라 분류하였다.
- 수술 후 수혈은 Braun군에서 2명, Billroth II군에서 1명이있었으며, 술 후 관찰 기간 중 상기 두 군에서 각각 3명씩 경구 철분제 복용을 하였다. 술 후에 약간의 혈색소 감소가 있는 것 외에는 전체적으로 큰 차이는 없었다.
- 역류성 식도염의 정도는 Los Angeles (LA) 분류에 따랐으며 이와 함께 발적이나 Z-line의 혼탁을 보이는 경우에 미세 변화로 분류하여 이를 역류성 식도염의 범주 내로 두고 분석하였다. 잔존 위의 담즙 역류성 위염은 내시경 소견으로 Sydney 분류에 따라 육안적으로 위 점막에 역류된 담즙이 묻어있고 분명한 발적과 부종이 있는 경우로 정의하였다.
- 이러한 가정을 가지고, 잔위가 매우 작을(＜10%) 때는 Roux-en-Y를 잔위가 약간 작을(10∼20%) 때에는 Braun 술식을 선택하였으며 잔위가 비교적 큰(20∼40%) 경우는 일반적으로는 Billroth I을 주로 사용하였으나 본 논문에서는 Billroth I이 적합하지 않다고 생각되어 단순 Billroth-II를 시행한 경우만을 포함하였다.
- 이에 저자들은 위공장문합술을 시행할 때 역류와 저류 문제를 함께 고려하여 잔위의 크기에 따라 Roux-en-Y, Braun, Billroth II를 적용하였다. 잔위가 큰 경우에는 위배출에 문제가 적은 술식을 선택하고 잔위가 적을수록 보다 역류방지 효과가 큰 문합을 선택하였는데, 잔위가 10% 이하일 때에는 Roux-en-Y 술식을 잔위가 10∼20%일 때는 Braun 문합을 시행하였다.
- 잔위가 큰 경우에는 위배출에 문제가 적은 술식을 선택하고 잔위가 적을수록 보다 역류방지 효과가 큰 문합을 선택하였는데, 잔위가 10% 이하일 때에는 Roux-en-Y 술식을 잔위가 10∼20%일 때는 Braun 문합을 시행하였다.
- 전화 설문을 통하여 각각의 환자들의 증상들을 조사하였고 의무기록을 후향적으로 다시 조사하였다. 이는 2008년 7월 한 달간 술 후 12개월 이상 경과한 환자를 대상으로 하였다.
- 이는 2008년 7월 한 달간 술 후 12개월 이상 경과한 환자를 대상으로 하였다. 환자의 체중 변화, 수술 전과 비교하여 평균 식사량, 식사 횟수, 식후 불편감 및 복통, 역류증상(가슴쓰림[heartburn], 구역, 역류), 덤핑증후군(심계항진, 발한, 어지럼증, 설사)을 조사하였다(Table 1).(3)
대상 데이터
- (2) 병변이 위 체부에 있어 80% 이상의 대량 위절제가 필요하거나, 병변의 진행 정도가 심하여 십이지장 문합부 주변의 국소재발이 의심되는 경우 위공장문합술을 시행하였는데 그 중 Billroth II 위공장문합술을 받은 14명, Braun 공장문합술을 받은 17명, Roux-en-Y 위공장문합술을 받은 14명을 대상으로 하였다.
- Billroth II는 어느 정도 역류성 위염이 예상되지만 큰 잔위와 단순한 수술방법이 장점으로 생각되는 진행성 위선암 및 고위험군 (80세 이상, ASA＞III)에서 Billroth I을 시행하기 부적합한 경우에 시행되었다. 본 연구에서는 14명 중 중복적으로 80세 이상이 2명, ASA＞III이 6명, 최종병기 4기가 3명, 3기가 5명 이었다.
- Billroth II군에서는 14명 중 10명에서만 내시경이 시행되었는데 그 중 1명은 검사 중 혈압 저하로, 나머지 3명은 고령, 전신상태불량으로 검진 목적의 내시경을 시행하지 않았다. 역류성 식도염(LA grade A)이 Roux-en-Y군과 Braun군에서 각각 1명씩 있었다. 위저류는 Roux-en-Y군에서 2예가 보였는데 이 중 1예는 역류성 식도염의 원인이 되었으며 식이방법 개선과 투약 후 시행한 검사에서 바로 호전을 보였다.
- (1) Roux-en-Y 위공장문합은 대장 전방으로 약 20 cm의 수출부 공장각을 형성하는 것을 목표로 하여 위-공장문합 및 공장-공장문합을 하였으며 근위부 공장의 처리는 절단하는 일반적인 방법이나 절단하지 않고 결찰 후 장막근층 봉합(seromuscular sutures)을 추가하는 방법을 사용했다. 잔 위가 매우 작아(＜10%) 역류의 위험성이 크고 재발의 위험성이 낮은 환자(cT1-2cN0)에서 선택되었다(Fig. 1A).
데이터처리
- 모든 통계 방법은 SAS 통계 프로그램을 사용하였다. 설문지에 대한 각 군 간의 차이를 알아보기 위해서 카이제곱 검정을 이용하여 비교하였다.
- 모든 통계 방법은 SAS 통계 프로그램을 사용하였다. 설문지에 대한 각 군 간의 차이를 알아보기 위해서 카이제곱 검정을 이용하여 비교하였다. 영양 상태를 반영하는 혈중 알부민, 혈색소 농도는 각 평가 시점에서 수술 방법에 따른 3군 간의 차이를 보기 위해서 일원 분산분석(one-way ANOVA)을 이용하였다.
- 설문지에 대한 각 군 간의 차이를 알아보기 위해서 카이제곱 검정을 이용하여 비교하였다. 영양 상태를 반영하는 혈중 알부민, 혈색소 농도는 각 평가 시점에서 수술 방법에 따른 3군 간의 차이를 보기 위해서 일원 분산분석(one-way ANOVA)을 이용하였다. 환자의 기본적인 특성은 일원 분산 분석을 이용하였고 내시경 소견은 카이제곱 검정을 이용하여 비교하였다.
- 영양 상태를 반영하는 혈중 알부민, 혈색소 농도는 각 평가 시점에서 수술 방법에 따른 3군 간의 차이를 보기 위해서 일원 분산분석(one-way ANOVA)을 이용하였다. 환자의 기본적인 특성은 일원 분산 분석을 이용하였고 내시경 소견은 카이제곱 검정을 이용하여 비교하였다. P＜0.
성능/효과
- (3) Billroth II 위공장문합은 대장 전방으로 대장을 압박 하지 않는 한도에서 가장 근위부의 공장과 문합을 하였으며, 비교적 잔위가 크고(20∼40%) 국소재발의 위험성이 크거나(cT3-4) 수술의 위험도가 비교적 높은 환자(ASA＞III or age＞80)에서 선택되었다(Fig. 1C).
- 2. 재발 가능성이 높거나 수술의 위험성이 높은 환자의 경우에는 가장 단순하고 위배출이 좋은 술식을 선택한다. 이러한 가정을 가지고, 잔위가 매우 작을(＜10%) 때는 Roux-en-Y를 잔위가 약간 작을(10∼20%) 때에는 Braun 술식을 선택하였으며 잔위가 비교적 큰(20∼40%) 경우는 일반적으로는 Billroth I을 주로 사용하였으나 본 논문에서는 Billroth I이 적합하지 않다고 생각되어 단순 Billroth-II를 시행한 경우만을 포함하였다.
- 술 후 합병증으로 Braun군에서 위무력증 1명, 문합부 출혈이 1명 있었으나 두 경우 모두 보존적인 치료로 호전되었다. Roux-en-Y군에서 상처 감염이 2명이 있었다.
후속연구
- 본 연구는 후향적으로 소규모의 환자를 대상으로 조사하여 정확한 평가나 결론은 내릴 수 없었다. 하지만 연구된 여러 결과들을 토대로 우리가 현장에서 만나는 다양한 환자에게 시행되는 결정이 타당한지를 알아보는 기초가 될 수 있을 것으로 생각된다.
- 하지만 연구된 여러 결과들을 토대로 우리가 현장에서 만나는 다양한 환자에게 시행되는 결정이 타당한지를 알아보는 기초가 될 수 있을 것으로 생각된다. 저자들은 작은 잔위를 가지는 환자에서 시행된 Roux-en-Y 위공장문합술과 Braun 공장문합 술은 역류증상의 방지와 위절제 후 불편감을 줄이는데 효과적이라고 생각하여 10% 미만의 잔위에서는 Roux-en-Y 를, 그 외의 경우에는 Braun 문합을 확대 적용하여 장기적인 관찰을 할 계획이다.
- 반면 위와 장관의 문합방법에 따른 소화기능의 변화는 복잡하여 다양한 각각의 문합술 이후 변화를 정확히 기술하기가 매우 어렵다. 하지만 먼저 각 재건방법의 장점과 약점을 잘 알고 이를 다양한 위절제와 조화를 시킬 수 있으면 수술 후 돌발적으로 발생하는 부작용을 줄일 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구는 후향적으로 소규모의 환자를 대상으로 조사하여 정확한 평가나 결론은 내릴 수 없었다. 하지만 연구된 여러 결과들을 토대로 우리가 현장에서 만나는 다양한 환자에게 시행되는 결정이 타당한지를 알아보는 기초가 될 수 있을 것으로 생각된다. 저자들은 작은 잔위를 가지는 환자에서 시행된 Roux-en-Y 위공장문합술과 Braun 공장문합 술은 역류증상의 방지와 위절제 후 불편감을 줄이는데 효과적이라고 생각하여 10% 미만의 잔위에서는 Roux-en-Y 를, 그 외의 경우에는 Braun 문합을 확대 적용하여 장기적인 관찰을 할 계획이다.
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