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문제 정의
- 본 연구는 과정 지표를 이용하여 국내 폐렴 입원환자 진료 과정의 질적 수준 현황을 파악하고, 지표 시행에 영향을 미치는 환자 및 병원 요인을 규명하고자 시행되었다. 산소포화도검사 시행률은 69.
- 이에 본 연구에서는 외국 연구에서 제시된 과정 지표를 이용하여 국내 폐렴입원환자 진료 과정의 질적 수준을 평가하고, 이러한 질적 수준에 영향을 미치는 환자 및 병원 요인을 분석하고자 한다.
제안 방법
- 자료 입력을 위하여 연구진은 MS Access 프로그램에 기반한 구조화된 전산 입력 프로그램을 개발하였고 간호사들은 사전에 입력 방법과 프로그램 사용에 대한 교육을 받았다. 병원 제출 자료의 정확도와 타당도를 검증하기 위해 자료 제출 병원 중 4개 병원을 방문하여 실제 의무기록 확인을 실시하였다. 연구계획은 서울대학교의과대학 및 서울대학교병원 의학연구윤리심의위원회(IRB)로부터 승인을 받았다.
- 본 연구의 분석에는 카이제곱 검정(chi-square test)을 이용하여 환자 및 병원 요인별 과정 지표의 시행 차이를 검정하였고, 4가지 과정 지표 시행 여부를 종속변수로, 환자 및 병원 요인을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 병원요인 중 입원경로와 병원 도착시각의 경우 종속변수에 교호작용을 야기하여 두 변수를 통합한 하나의 변수를 분석에 이용하였다. 분석에는 SPSS version 12.
- 이 목록에는 개별 환자를 식별할 수 있는 정보는 없었고, 가장 최근 퇴원 환자부터 일련번호가 부여되어 있었다. 연구진이 무작위 추출을 통하여 새로운 일련번호를 정하여 각 병원에 통보하면 각 병원의 질관리(QA) 전담 간호사가 일련번호 순서대로 의무기록을 토대로 자료를 입력하였다. 자료 입력을 위하여 연구진은 MS Access 프로그램에 기반한 구조화된 전산 입력 프로그램을 개발하였고 간호사들은 사전에 입력 방법과 프로그램 사용에 대한 교육을 받았다.
- 이 연구에서는 종속변수로 과정 지표(도착 후 24시간 이내 혈중산소포화도 검사 시행, 도착 후 8시간 이내 항생제 투여, 도착 후 24시간 이내 혈액배양검사 실시, 항생제 투약 전 혈액배양검사 실시)를 선정하였고, 독립변수로 환자요인(성별, 연령, 동반 상병)과 병원요인(병상수, 병상당 간호사수, 병원위치, 병상가동률, 응급실 내원자수, 입원경로, 도착일, 도착시각)을 선정하였다.
- 1)인 환자 중 2006년 8월부터 10월 사이에 퇴원한 환자를 모집단으로 하였다. 전체 대상자 중 무작위 표본추출 방식으로 각 병원 당 60건을 추출하여 분석에 이용하였다. 단, 조사 대상 기간 동안 전체 건수가 60건 미만인 경우는 전수를 조사하였고, 폐렴 환자 중 타 의료기관을 경유하였거나, 병원획득폐렴인 경우에는 분석에서 제외하였다.
- 이렇게 구축된 총 1,163건의 자료 중 입퇴원일과 검사 및 투약 시행일이 잘못 입력된 경우 등, 입력 오류가 있는 자료(n=162)를 제외한 1,001건이 분석에 이용되었다. 항생제 투약 관련 지표의 경우 입원 중 항생제 처방 기록이 있는 자료만을 분석에 이용하였기 때문에 959건에 대해서 분석을 시행하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 자료는 2007년 보건복지부 주관으로 시행된 임상질지표 시범적용 평가를 통하여 획득하였다. 500병상 이상 병원의 신청을 받아 지역분포 비율과 병상규모 비율을 고려하여 추첨을 통하여 21곳의 의료기관을 선정하였다. 의무기록상 생년월일이 1989년 12월 31일 이전인 폐렴입원 환자로 ICD-10 기준으로 청구코드의 주진단 기준이 폐렴(J10.
- 독립 변수 중 환자 요인으로 성별, 연령, 동반 상병을 선정하였다. 연령의 경우, 국외 연구들이4,6 65세 이상을 대상으로 하는 것이 많기 때문에 65세를 기준으로 연령을 구분하였다.
- 본 연구의 자료는 2007년 보건복지부 주관으로 시행된 임상질지표 시범적용 평가를 통하여 획득하였다. 500병상 이상 병원의 신청을 받아 지역분포 비율과 병상규모 비율을 고려하여 추첨을 통하여 21곳의 의료기관을 선정하였다.
- 의무기록상 생년월일이 1989년 12월 31일 이전인 폐렴입원 환자로 ICD-10 기준으로 청구코드의 주진단 기준이 폐렴(J10.0, J11.0, J12.0∼2, J12.8, J12, J12.9, J13∼14, J15.0∼9, J16.0, J16.8, J18, J18.0∼2, J18.8∼9, A48.1)인 환자 중 2006년 8월부터 10월 사이에 퇴원한 환자를 모집단으로 하였다.
- 단, 조사 대상 기간 동안 전체 건수가 60건 미만인 경우는 전수를 조사하였고, 폐렴 환자 중 타 의료기관을 경유하였거나, 병원획득폐렴인 경우에는 분석에서 제외하였다. 이렇게 구축된 총 1,163건의 자료 중 입퇴원일과 검사 및 투약 시행일이 잘못 입력된 경우 등, 입력 오류가 있는 자료(n=162)를 제외한 1,001건이 분석에 이용되었다. 항생제 투약 관련 지표의 경우 입원 중 항생제 처방 기록이 있는 자료만을 분석에 이용하였기 때문에 959건에 대해서 분석을 시행하였다.
데이터처리
- 본 연구의 분석에는 카이제곱 검정(chi-square test)을 이용하여 환자 및 병원 요인별 과정 지표의 시행 차이를 검정하였고, 4가지 과정 지표 시행 여부를 종속변수로, 환자 및 병원 요인을 독립변수로 하여 다중 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 병원요인 중 입원경로와 병원 도착시각의 경우 종속변수에 교호작용을 야기하여 두 변수를 통합한 하나의 변수를 분석에 이용하였다.
성능/효과
- 병원 간 과정 지표 시행률의 변이는 다음과 같다(Figure 1). 각 지표별 1사분위 값과 3사분위 값은 각각 산소포화도검사에서는 60.1%, 80.4%였고 배양검사실시는 71.1%와 88.4%, 투약전배양검사는 75.3%, 87.4%, 항생제투여는 50.6%, 77.5%였다. 산소포화도 검사시행률과 투약전 배양검사 시행률의 변이가 다른 두 지표에 비해 상대적으로 크게 나타났다.
- 그리고 다변량분석에서는 항생제투여 시행률의 경우 도착시간×입원경로만이 투여율에 영향을 미쳤다.
- 투약전배양검사에 대한 단변량 분석에서는 환자 요인 중 동반 상병 유무에 따라 시행률의 차이가 나타났다. 그리고 병원 요인으로는 입원 경로, 연간 응급실 내원자 수, 병상 가동에 따라 검사 시행률의 차이를 보였다.
- 다변량 분석 결과, 배양검사실시율에 영향을 미친 요인은 병상수, 병상당 간호사수, 연간 응급실 내원자수, 병상 가동률, 도착시간×입원경로 등이었다.
- 단변량 분석 결과, 환자 요인 중 성별은 남성, 연령은 65세 이상, 동반 상병 유무는 동반 질환이 있는 경우에 산소포화도검사 시행 비율이 높았다. 병원 요인으로는 병상 당 간호사 수는 평균 이상, 입원 경로는 응급실, 연간 응급실내원자수는 2만 명 이상, 병원위치는 비수도권, 병원 도착일은 주말, 병원 도착시각은 오후 11시에서 오전 7시 사이 입원한 경우의 산소포화도검사 시행 비율이 높았다.
- 또한, 본 연구의 결과에 의하면 검사와 관련된 과정 지표들의 병원 간 변이가 상당히 큰 것으로 나타났다. 이러한 변이를 줄이기 위하여 지표 시행률이 낮은 의료기관에서는 진료 프로토콜 개선 등의 활동을 통하여 진료 과정을 개선해 나가는 노력이 필요하다.
- 로지스틱 회귀분석 결과, 투약전배양검사에 영향을 미친 요인은 병상수, 연간응급실내원자수, 병상가동률, 도착 시간×입원경로 등이다.
- 로지스틱 회귀분석 결과, 투약전배양검사에 영향을 미친 요인은 병상수, 연간응급실내원자수, 병상가동률, 도착 시간×입원경로 등이다. 병상수가 증가할 때, 병상가동률이 평균 이상일 때 검사 시행률이 감소하였고, 연간응급실내원자수가 3만 5천명 이상이거나, 응급실을 통해 오후 시간에 입원한 경우 시행률이 증가하였다.
- 단변량 분석 결과, 환자 요인 중 성별은 남성, 연령은 65세 이상, 동반 상병 유무는 동반 질환이 있는 경우에 산소포화도검사 시행 비율이 높았다. 병원 요인으로는 병상 당 간호사 수는 평균 이상, 입원 경로는 응급실, 연간 응급실내원자수는 2만 명 이상, 병원위치는 비수도권, 병원 도착일은 주말, 병원 도착시각은 오후 11시에서 오전 7시 사이 입원한 경우의 산소포화도검사 시행 비율이 높았다.
- 배양검사실시 여부의 경우, 단변량 분석에서 환자요인 중 시행률의 차이를 보이는 변수는 없었다. 병원요인 중 병상수, 입원 경로, 병상가동률, 병원 위치, 병원 도착일에 따라 검사 시행률의 차이가 나타났다.
- Fine 등의 연구에서 병상수는 125병상, 250병상을 기준으로 구분하였고 Mitchiner와 Hutto7의 연구에서는 325병상을 기준으로 구분한 반면, 본 연구는 750병상, 950병상을 기준으로 구분하였기 때문에 직접적인 비교는 어려울 것으로 보인다. 본 연구 대상 병원들은 병상당 의사수는 유사하였는데 병상수가 증가할 경우 병상 가동률도 증가하는 경향을 보였다. 이를 통하여 볼 때, 상대적 업무량 증가로 인하여 검사 시행률이 감소된 것으로 추정된다.
- 5%였다. 산소포화도 검사시행률과 투약전 배양검사 시행률의 변이가 다른 두 지표에 비해 상대적으로 크게 나타났다. 항생제투여는 시행률도 높고 병원 간 변이도 적은 것으로 나타났다(Figure 1).
- 본 연구는 과정 지표를 이용하여 국내 폐렴 입원환자 진료 과정의 질적 수준 현황을 파악하고, 지표 시행에 영향을 미치는 환자 및 병원 요인을 규명하고자 시행되었다. 산소포화도검사 시행률은 69.4%, 배양검사실시율은 79.1%, 항생제투여율은 82.5%, 투약전배양검사 시행률은 60.5%로 나타났다. 환자 요인 중에서는 연령이 산소포화도검사 시행률에 영향을 미쳤고, 병원 요인 중에는 병상수, 병상 당 간호사수, 연간 응급실 내원자수, 병상가동률, 지역, 입원 시각 및 경로 등이 과정 지표 시행률에 영향을 미쳤다.
- 본 연구에는 몇 가지 한계점이 있다. 첫째, 과정 지표에 영향을 미칠 수 있는 환자 요인에 대한 규명이 부족하였다. Fine 등6은 환자의 체온, 호흡수 등 폐렴의 중증도에 영향을 미치는 신체검진 결과가 과정 지표 시행에 영향을 줄 수 있다는 연구 결과를 발표하였다.
- 1%였다. 항생제투여 비율은 82.5%, 투약전배양검사 실시 비율은 60.5%로 나타났다.
- 5%로 나타났다. 환자 요인 중에서는 연령이 산소포화도검사 시행률에 영향을 미쳤고, 병원 요인 중에는 병상수, 병상 당 간호사수, 연간 응급실 내원자수, 병상가동률, 지역, 입원 시각 및 경로 등이 과정 지표 시행률에 영향을 미쳤다.
- 회귀분석 결과, 산소포화도검사에 영향을 미치는 요인은 연령, 병상수, 병상당 간호사수, 연간응급실내원자수, 병원위치, 병원도착시간×입원경로 등이었다.
후속연구
- 또한 과정 지표의 개선은 재원기간을 감소시키는 효과도 가져오기 때문에 의료비용도 줄일 수 있다14. 그렇기 때문에 본 연구에서 드러난 진료 과정상의 질적 수준이 취약한 부분에 대하여 질 개선 활동의 역량을 강화하여 보완할 필요가 있다.
- 일반적으로 응급실의 진료 프로토콜이 체계화되어 있는 경우가 많아 지표의 수행률이 전반적으로 높은 것으로 볼 수 있으나, 야간의 경우 병원 근무 인력 감소 등으로 인해 투약이 지연되는 것으로 사료된다. 이에 대한 보다 정확한 평가를 위해서는 시간대별 병원 인력 분포, 폐렴 환자의 중증도 등의 자료가 필요할 것이다.
- 본 연구에서는 폐렴의 중증도를 연령과 동반질병만으로 보정하였기 때문에 이로 인한 결과의 비뚤림이 발생할 수 있다. 추후 연구에서는 환자의 임상증상과 검진결과를 반영하여 이러한 부분의 보완이 필요하다.
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