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문제 정의
- 본 연구는 국내에서 아직 알려진 바 없는 유방암 환자의 디스트레스 유병률을 조사하고, 그 디스트레스와 삶의 질 간의 연관성을 알아보았다는 점에서 의의가 있다고 하겠다. 제한점으로는 대부분의 환자들이 비교적 임상적 특성이 양호한 편으로, 이전에 전이나 재발의 병력이 없고 설문 당시 임상적으로 암의 증거가 없는 상태인 환자들이 많아, 본 연구의 결과를 전체 유방암 환자들에게 일반화하기 어렵다는 점을 들 수 있다.
- 본 연구에서는 우리나라 유방암 환자들을 대상으로 하여 디스트레스의 유병률을 조사하고, 그 디스트레스가 삶의 질에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 본 연구에서는 사건을‘암 진단과 치료 경험’으로 설정하였고, 총점이 33점 이상일 때 PTSD에 부합하는 정도로 유의한 디스트레스를 경험하고 있는 것으로 평가하였다.
- 사회인구학적 특성으로 연령, 성별, 교육기간, 결혼 상태, 거주 상태, 사회경제적 수준, 종교를 조사하였다. 사회경제적 수준은 다섯 등급으로 분류하여 환자의 주관적 판단에 근거하여 선택하도록 설문을 시행하였고, 분석 시에는 수입 정도에 근거하여 상, 중, 하로 분류하였다. 질병관련 특성으로 암 병기, 진단 후 경과 기간, 재발이나 전이 여부, 과거 또는 현재의 치료 방법 (수술, 항암화학요법, 방사선치료, 호르몬치료) 등에 대한 정보를 얻었으며 일부 특성들은 병원의 차트 리뷰를 통하여 정보를 보완하였다.
- 선정기준은 만 20세 이상의 성인 환자로, 설문의 목적을 이해하고 참여할 것을 동의한 자, 의사소통이 가능하며, 질문지에 적절히 응답할 능력이 있는 자로 하였다. 사회인구학적 특성으로 연령, 성별, 교육기간, 결혼 상태, 거주 상태, 사회경제적 수준, 종교를 조사하였다. 사회경제적 수준은 다섯 등급으로 분류하여 환자의 주관적 판단에 근거하여 선택하도록 설문을 시행하였고, 분석 시에는 수입 정도에 근거하여 상, 중, 하로 분류하였다.
- 사회경제적 수준은 다섯 등급으로 분류하여 환자의 주관적 판단에 근거하여 선택하도록 설문을 시행하였고, 분석 시에는 수입 정도에 근거하여 상, 중, 하로 분류하였다. 질병관련 특성으로 암 병기, 진단 후 경과 기간, 재발이나 전이 여부, 과거 또는 현재의 치료 방법 (수술, 항암화학요법, 방사선치료, 호르몬치료) 등에 대한 정보를 얻었으며 일부 특성들은 병원의 차트 리뷰를 통하여 정보를 보완하였다. 본 연구는 병원연구윤리위원회의 승인을 받았다.
대상 데이터
- 3%), 이들은 모두 유방암 진단 후, 일반적 의학적 상태로 인한 기분장애로 진단된 사람들이었다. 과거에 적응장애 진단 하에 일시적으로 정신과 외래를 수회 방문했던 환자가 총 2명이었고, 이들은 설문 당시에는 모두 진료를 중단한 상태였다. 기타 다른 암을 함께 진단받았던 환자가 3명이었다(Table 2).
- 과거에 적응장애 진단 하에 일시적으로 정신과 외래를 수회 방문했던 환자가 총 2명이었고, 이들은 설문 당시에는 모두 진료를 중단한 상태였다. 기타 다른 암을 함께 진단받았던 환자가 3명이었다(Table 2).
- 분석에 포함한 환자는 총 95명으로, 모두 여성이었다. 평균 연령은 51세였고, 40대와 50대가 대부분을 차지하였다.
- 서울의 한 대학병원 유방암 환우회에서 2007년 10월에 주최한 건강강좌에 참여한 유방암 환자들을 대상으로 하여 자가보고식 설문지 작성을 통해 자료를 얻었다. 선정기준은 만 20세 이상의 성인 환자로, 설문의 목적을 이해하고 참여할 것을 동의한 자, 의사소통이 가능하며, 질문지에 적절히 응답할 능력이 있는 자로 하였다.
- 서울의 한 대학병원 유방암 환우회에서 2007년 10월에 주최한 건강강좌에 참여한 유방암 환자들을 대상으로 하여 자가보고식 설문지 작성을 통해 자료를 얻었다. 선정기준은 만 20세 이상의 성인 환자로, 설문의 목적을 이해하고 참여할 것을 동의한 자, 의사소통이 가능하며, 질문지에 적절히 응답할 능력이 있는 자로 하였다. 사회인구학적 특성으로 연령, 성별, 교육기간, 결혼 상태, 거주 상태, 사회경제적 수준, 종교를 조사하였다.
- 반 이상의 환자들이 항암화학요법, 방사선치료, 호르몬치료를 이전에 받았거나 현재 받고 있었다. 설문 당시 신경정신과 외래 진료를 받고 있던 환자가 5명이었고 (5.3%), 이들은 모두 유방암 진단 후, 일반적 의학적 상태로 인한 기분장애로 진단된 사람들이었다. 과거에 적응장애 진단 하에 일시적으로 정신과 외래를 수회 방문했던 환자가 총 2명이었고, 이들은 설문 당시에는 모두 진료를 중단한 상태였다.
데이터처리
- Statistical testing by Independent sample t-test, Mann-Whitney test. HADS：The Hospital Anxiety and Depression Scale, ISI：The Insomnia Severity Index, IES-R：The Impact of Event Scale-Revised.
- 단변량분석에서 FACT-B에 영향을 미치는 것으로 나타난 사회인구학적 및 질병관련 요인들과 디스트레스를 포함하여 단계적 다중회귀분석을 시행하였다. 신체영역의 삶의 질은 ISI와, HADS 불안, 그리고 현재 임상적으로 암의 증거가 없는 상태인지 여부에 의해 39.
- 디스트레스와 삶의 질 간의 상관 관계를 Pearson’s 또는 Spearman’s correlation coefficient로 평가했고, 삶의 질과 유의한 관계가 있다고 조사된 변인들에 대해서 단계적 다중회귀분석을 시행하였다.
- 수집된 자료는 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS), version 15.0 for Windows 프로그램을 사용하여 분석하였으며(SPSS Inc), 통계적 유의수준은 p<0.05로 하였다.
- 연속형 변수의 분석에는 t-test, Mann-Whitney test, Kruskal-Wallis test를, 범주형 자료 분석에는 χ2 test, Fisher’s exact test, binary logistic regression analysis를 시행하였다.
이론/모형
- 불면에 대한 평가는 불면증 심각도 척도(Insomnia Severity index, ISI)로 하였다. ISI는 암환자의 불면 평가에서 높은 내적 일치도(Cronbach’s alpha 0.
- 삶의 질 평가에는 한국어판 FACT-B22)를 사용하였다. 이는 FACT-G(The Functional Assessment of Cancer Therapy-General)23)에 유방암 척도(Breast Cancer Scale) 9문항이 추가되어 총 36개 문항을 포함한다.
- 우울과 불안 상태를 평가하기 위하여 병원우울불안척도 (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)13)를 사용하였다. HADS는 자가보고식 설문지로, 신체 질환을 가진 환자들의 우울과 불안 수준을 평가하기 위해 개발되었으며, 현재까지 암 환자의 불안과 우울을 효과적으로 평가할 수 있는 도구로 널리 이용되고 있다.
성능/효과
- 83)를 보여 그 유용성이 입증되었다.16) 총 7개의 질문으로 구성되어 최저 0점에서 최고 28점의 범위를 가지며 불면이 심할수록 점수가 높다. 0~7점은 수면 장애가 없음, 8~14점은 역치 하 불면, 15~21점은 중등도 불면, 22점 이상은 심한 불면상태로 분류되며17) 이에 따라 이번 분석에서도 ISI 점수가 15이상일 때를 임상적으로 유의미한 불면 상태로 보았다.
- 또한 무직, 사별 등은 유방암 환자에게서 불면의 위험을 높이며,46) 낮은 연령과 경제 수준, 저학력이 PTSD의 위험인자로 보고된 바 있다.36) 본 연구에서는 암병기 4기 환자가 1기 환자에 비해 불안의 대응 위험도가 높은 것으로 나타났는데(OR=7.79, 95% CI=1.01-60.19) 이는 이전의 다른 연구30)에서와 비슷한 결과였다. 또한 호르몬 치료를 받지 않은 환자가 받은 환자에 비해 PTSD의 대응위험도가 높은 것으로 나타났는데 (OR=4.
- FACT-B 전체에 영향을 주는 요인은 HADS 불안과 HADS 우울로 나타났다. 이전의 많은 연구들에서 유방암환자들에게서 우울, 불안이 있을 시 치료에 대한 순응도가 떨어지며 대인관계, 직장생활에 악영향을 미치고, 환자 자신의 스트레스, 건강상태, 신체증상 등에 대한 지각에 부정적 영향을 주어 결국 삶의 질이 저하됨이 일관되게 보고되었고10,49-52) 본 연구에서도 이 같은 결과를 확인할 수 있었다.
- FACT-B로 평가한 삶의 질의 여러 영역에서 디스트레스 군은 정상군에 비하여 그 평균 점수들이 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다. 또한 상관분석에서 디스트레스와 삶의 질 점수는 유의한 음의 상관관계를 보였으며, 이는 나이와 암 병기를 보정하여도 통계적으로 유의하였다.
- 3% (N=25)였다. ISI 15점 이상으로 유의한 불면 상태인 환자가 13.7%(N=10)였으며, 24.3%(N=18)이 IES-R 33점 이상으로 유의한 PTSD 증상을 겪고 있는 것으로 나타났다(Table 3).
- ISI는 암환자의 불면 평가에서 높은 내적 일치도(Cronbach’s alpha 0.65~0.78)와 재검사 신뢰도(R=0.73~0.83)를 보여 그 유용성이 입증되었다.
- 5%가 설명되었다. 기능영역은 HADS 불안에 의해 20.4%가 설명되었고, 유방암 척도는 HADS 우울에 의해 26.6%가, FACT-B 총점은 최종모형에서 HADS 불안과 HADS 우울에 의해 45.2%가 설명되었다(Table 6).
- 디스트레스군이 정상군에 비해 FACT-B 총점 및 여러 하위영역 평균 점수가 유의하게 낮았다(Table 4). 전체 환자들을 대상으로 하였을 때 각 디스트레스 점수들은 FACTB 총점 및 많은 하위영역들과 유의한 음의 상관관계를 보였다.
- 또한 상관분석에서 디스트레스와 삶의 질 점수는 유의한 음의 상관관계를 보였으며, 이는 나이와 암 병기를 보정하여도 통계적으로 유의하였다. 따라서 임상적 상태와 독립적으로 환자들의 디스트레스가 삶의 질에 영향을 주고 있음을 확인할 수 있었다. 또한 디스트레스 점수가 정상 범위에 있는 환자들에게서도 디스트레스 점수와 삶의 질 간에는 유의한 음의 상관관계가 있었다.
- 따라서 임상적 상태와 독립적으로 환자들의 디스트레스가 삶의 질에 영향을 주고 있음을 확인할 수 있었다. 또한 디스트레스 점수가 정상 범위에 있는 환자들에게서도 디스트레스 점수와 삶의 질 간에는 유의한 음의 상관관계가 있었다. 따라서, 임상적으로 명확하게 디스트레스 상태에 있지는 않은 것으로 평가되는 환자들에 대해서도 정서적 어려움에 지속적으로 관심을 갖고 주기적인 선별검사나 면담 등을 통해 그 정도를 파악하고 관리하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
- FACT-B로 평가한 삶의 질의 여러 영역에서 디스트레스 군은 정상군에 비하여 그 평균 점수들이 유의하게 낮음을 확인할 수 있었다. 또한 상관분석에서 디스트레스와 삶의 질 점수는 유의한 음의 상관관계를 보였으며, 이는 나이와 암 병기를 보정하여도 통계적으로 유의하였다. 따라서 임상적 상태와 독립적으로 환자들의 디스트레스가 삶의 질에 영향을 주고 있음을 확인할 수 있었다.
- 본 연구 결과에서 유방암 환자들의 불안, 우울, 불면, 외상후스트레스장애 증상 등의 디스트레스 유병률이 47.4%로 조사되었고, 각종 디스트레스가 삶의 질을 유의하게 저하시킴을 확인할 수 있었다. 향후 유방암 환자의 치료에 있어서 디스트레스 관리와 삶의 질 향상에 지속적인 관심을 갖는 것이 중요하다고 하겠다.
- 본 연구에서 적어도 한가지 이상의 디스트레스를 경험하고 있는 환자의 비율은 47.4%였다. 그 중 불안과 우울의 유병률은 각각 26.
- 1%가 설명되었다. 사회/가족영역은 경제수준에 의해 7.4%가 설명되었고, 정서영역은 HADS 불안과 경제수준에 의해 50.5%가 설명되었다. 기능영역은 HADS 불안에 의해 20.
- 단변량분석에서 FACT-B에 영향을 미치는 것으로 나타난 사회인구학적 및 질병관련 요인들과 디스트레스를 포함하여 단계적 다중회귀분석을 시행하였다. 신체영역의 삶의 질은 ISI와, HADS 불안, 그리고 현재 임상적으로 암의 증거가 없는 상태인지 여부에 의해 39.1%가 설명되었다. 사회/가족영역은 경제수준에 의해 7.
- 디스트레스군이 정상군에 비해 FACT-B 총점 및 여러 하위영역 평균 점수가 유의하게 낮았다(Table 4). 전체 환자들을 대상으로 하였을 때 각 디스트레스 점수들은 FACTB 총점 및 많은 하위영역들과 유의한 음의 상관관계를 보였다. 또한 이러한 결과는 연령과 암병기를 보정하여 편상관분석을 시행한 후에도 동일한 패턴을 보였다.
- 이전의 많은 연구들에서 유방암환자들에게서 우울, 불안이 있을 시 치료에 대한 순응도가 떨어지며 대인관계, 직장생활에 악영향을 미치고, 환자 자신의 스트레스, 건강상태, 신체증상 등에 대한 지각에 부정적 영향을 주어 결국 삶의 질이 저하됨이 일관되게 보고되었고10,49-52) 본 연구에서도 이 같은 결과를 확인할 수 있었다. 한편 기타 일부 FACT-B 하위영역들에서는 디스트레스 뿐 아니라 인구사회학적 및 질병 관련 요인도 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 경제수준이 낮을수록 사회/가족영역과 정서영역의 삶의 질이 떨어지며, 현재 임상적으로 암의 증거가 없는 상태가 신체영역의 높은 삶의 질과 연관됨을 볼 수 있었다. Mols 등53)은 5년 이상 장기 유방암 생존자들을 대상으로 한 그간의 연구들에 대한 문헌리뷰를 통해, 항암화학요법의 시행과, 공존내과질환 등 좋지 않은 전신상태, 사회적 지지 부족과 적은 수입이 낮은 삶의 질과 강력하게 연관되는 것으로 보이나, 결혼상태, 진단 당시 연령, 진단 후 경과한 기간, 암 병기에 대해서는 현재까지 연구들의 결과가 일관되지 않아 판단이 어려운 상태로 보았다.
- 또한 이러한 결과는 연령과 암병기를 보정하여 편상관분석을 시행한 후에도 동일한 패턴을 보였다. 한편, 디스트레스군과 정상군 각각에 대해 상관분석을 시행했을 때, 정상군에서도 여전히 많은 영역에서 디스트레스와 삶의 질 점수 간에 유의한 음의 상관관계가 관찰되었다(Table 5).
- 19). 호르몬 치료를 받지 않은 환자는 받은 사람에 비해 PTSD의 대응위험도가 높았다(OR=4.3, p-value=0.008, 95% CI=0.076-0.711). 이 두 변수 이외에 디스트레스군과 정상군 간에 유의한 차이를 보이는 요인은 없었다.
후속연구
- 711), 이와 관련된 이전 연구는 찾아보기 어려웠다. 그러나 폐경 상태의 조기유방암 환자들에게서 호르몬치료가 더 나은 삶의 질과 연관되었다는 이전의 보고들47,48)은 있어, 아직 설명할 수 있는 근거는 부족하나 호르몬치료 자체의 디스트레스 경감 효과 가능성도 고려해볼 수 있겠으며, 이에 대해서는 향후 추가적인 연구가 필요하다.
- Avis 등54)도 진단 시 연령이 어릴수록 삶의 질이 떨어지나, 기타 암 병기나 교육 수준, 결혼 상태 등과 삶의 질 간의 연관성은 뚜렷하지 않은 것으로 보고하였다. 따라서 인구사회학적 및 질병 관련 요인이 삶에 질에 미치는 영향에 대해서는 추가적인 연구들이 필요할 것으로 생각된다.
- 또한 불면증심각도척도와 사건충격척도 개정판은 국내에서 표준화가 이루어지지 않았기 때문에 유병률 추정 및 비교에 제한이 있을 수 있다. 마지막으로, 전문가에 의한 객관적 평가가 아니라 자가보고식 설문지를 통해 얻은 결과이므로 정보 비뚤림(information bias)의 가능성도 고려해야 하겠다.
- 본 연구는 국내에서 아직 알려진 바 없는 유방암 환자의 디스트레스 유병률을 조사하고, 그 디스트레스와 삶의 질 간의 연관성을 알아보았다는 점에서 의의가 있다고 하겠다. 제한점으로는 대부분의 환자들이 비교적 임상적 특성이 양호한 편으로, 이전에 전이나 재발의 병력이 없고 설문 당시 임상적으로 암의 증거가 없는 상태인 환자들이 많아, 본 연구의 결과를 전체 유방암 환자들에게 일반화하기 어렵다는 점을 들 수 있다. 사회인구학적 및 질병관련 특성에서도 범주별 환자들의 분포가 한쪽으로 치우친 경우가 많아 디스트레스에 대한 위험요인 분석은 한계가 있었다.
- 4%로 조사되었고, 각종 디스트레스가 삶의 질을 유의하게 저하시킴을 확인할 수 있었다. 향후 유방암 환자의 치료에 있어서 디스트레스 관리와 삶의 질 향상에 지속적인 관심을 갖는 것이 중요하다고 하겠다.
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