Objective : Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke like episodes (MELAS) syndrome is a progressive neurodegenerative disorder. The typical presentation of patients with MELAS syndrome includes features such as mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke ...
Objective : Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke like episodes (MELAS) syndrome is a progressive neurodegenerative disorder. The typical presentation of patients with MELAS syndrome includes features such as mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke like episodes. Other features, such as seizures, diabetes mellitus, hearing loss, cardiac disease, short stature, endocrinopathies, exercise intolerance, and neuropsychiatric dysfunction are clearly part of the disorder. Approximately 80% of patients with the clinical characteristics of MELAS syndrome have a genetic mutation. This progressive disorder is reported to have a high morbidity and mortality. This case report is intended to estimate clinical effects of oriental meedicinal treatment of MELAS syndrome. Methods : A 44 year old female patient diagnosed as MELSA syndrome was treated with general oriental medicinal therapy including acupuncture, moxibustion, cupping, pharmacupunture and herbal medication in 20XX in Wonkwang Medical Center Gwangju. And the changes in symptoms and signs were evaluated as time dependently. Results : Although there is currently no curable treatment and MEALS syndrome is tend to progress, our treatment showed improvement in general weakness, gait disturbance and pain in the patient. Conclusion : Our case report suggests that various oriental medicinal treatment could be effective for improvement of MELAS syndrome and may represent a new potential therapeutic approach to control the disease. It could be applied to improve general condition, prevent relapse, enhance the quality of life and reduce complaints in the patient.
Objective : Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke like episodes (MELAS) syndrome is a progressive neurodegenerative disorder. The typical presentation of patients with MELAS syndrome includes features such as mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke like episodes. Other features, such as seizures, diabetes mellitus, hearing loss, cardiac disease, short stature, endocrinopathies, exercise intolerance, and neuropsychiatric dysfunction are clearly part of the disorder. Approximately 80% of patients with the clinical characteristics of MELAS syndrome have a genetic mutation. This progressive disorder is reported to have a high morbidity and mortality. This case report is intended to estimate clinical effects of oriental meedicinal treatment of MELAS syndrome. Methods : A 44 year old female patient diagnosed as MELSA syndrome was treated with general oriental medicinal therapy including acupuncture, moxibustion, cupping, pharmacupunture and herbal medication in 20XX in Wonkwang Medical Center Gwangju. And the changes in symptoms and signs were evaluated as time dependently. Results : Although there is currently no curable treatment and MEALS syndrome is tend to progress, our treatment showed improvement in general weakness, gait disturbance and pain in the patient. Conclusion : Our case report suggests that various oriental medicinal treatment could be effective for improvement of MELAS syndrome and may represent a new potential therapeutic approach to control the disease. It could be applied to improve general condition, prevent relapse, enhance the quality of life and reduce complaints in the patient.
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문제 정의
본 환자는 본원에서 치료 후 타병원에서 MELAS 증후군 진단 받은 환자로 한방 치료 후 증상의 호전을 관찰 할 수 있었다. 또한 이에 한방과 양방의 협진을 통하여 임상 증상을 완화시키고 재발을 늦추어 환자의 불편 호소를 줄여 환자의 삶의 질을 최대화 시키는 치료법이 될 수 있으리라 기대하며 보고하는 바이다.
타병원에서 치료 후 호전을 보이지 않은 좌측 편마비, 보행 장애, 두통, 감각 장애를 주소증으로 44세 여자 환자가 한방치료를 위하여 본원에 전원하였으며 본원 치료 후 타병원에서 MELAS 증후군으로 판명된 1례를 경험하였기에 임상 경과를 보고하는 바이다.
제안 방법
12) 12주차 : 1시간 정도 부축 보행으로 병원 주위를 걸어다니는 것이 가능하며 혼자서 부축 없이 걷는 것도 가능하지만 낙상의 위험 때문에 부축 보행하였다. 계단 보행이나 울퉁불퉁한 곳을 걷는 것은 어렵게 가능하였다.
9) 식사량 : 1/2 공기의 일반 환자식으로 아침, 점심, 저녁으로 3번 식사하였다.
가장 많이 쓰이는 방법의 일종으로 수집도 편리하고 자각적인 변화를 반영하기에 비교적 좋다. VAS로써 양측 발바닥, 발목, 옆구리, 골반부 통증을 측정하였다.
실험실적으로 근위축으로 인한 근섬유변화에 근섬유 단면적의 증가를 유발시키는 것으로 보고된 木果를21) 배가하여 사용하였다. 그리고 사립체에서 많은 양의 free radical이 생산되며 이 증가된 free radical이 사립체 질환의 병인에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 항산화제가 사립체 질환 환자들에서 효과 적일 것이라는 가설이 제시되었고22) 이에 free radical에 의한 산화적 DNA 손상에 보호 효과가 있다고 보고된23) 황련해독약침을 선택하여 본 환자에게 주입하여 치료하였다.
3 mm*40 mm 1 회용 stainless 호침(우진침구)을 사용하여 백회(GV20), 상성 (GV23), 두유(S8), 풍지(G20), 곡지(LI11), 외관(TE5), 합곡(LI4), 대장수(BL25), 관원수(BL26), 요양관(GV3), 위중(BL40), 승근(BL56), 태계(KI3), 용천(KI1)에 자침하였으며 30분간 유침하였다. 또한 양측 턔계혈부위에 통증 호소하여 습부항을 1일 1회 시술하였으며 방광경 1, 2 선을 따라 건부항 시술하였다. 아울러 위중, 승근, 태계에 뜸 1 일 1 회, 1 회 3 장 시술하였다.
매일 1회 0.3 mm*40 mm 1 회용 stainless 호침(우진침구)을 사용하여 백회(GV20), 상성 (GV23), 두유(S8), 풍지(G20), 곡지(LI11), 외관(TE5), 합곡(LI4), 대장수(BL25), 관원수(BL26), 요양관(GV3), 위중(BL40), 승근(BL56), 태계(KI3), 용천(KI1)에 자침하였으며 30분간 유침하였다. 또한 양측 턔계혈부위에 통증 호소하여 습부항을 1일 1회 시술하였으며 방광경 1, 2 선을 따라 건부항 시술하였다.
또한 식사는 소량씩 자주 나누어서 하며, 환자의 유산소 능력을 강화시키고 lactate 수치를 낮추기 위하여 적절한 강도의 treadmill 훈련을 병행하는 것이 좋다. 본 환자의 경우 매일 30분 가량의 자전거 타기를 시행하였으며 호전되어 추가적인 보행이 가능하였을 때는 1시간 가량의 보행훈련을 시행하였다.
본원에서 주 5회 경근 중주파 요법(Interferential Current Therapy, ICT) 와 극초단파 요법(Microwave)을 협부와 골반부에 시행하였다.
비타민 B제제인 비타메진 캅셀을 1캡슐을 1회, 가바펜틴제제인 뉴론틴100mg캅셀로 200mg, 해열진통소염제제인 에어탈100mg정을 200mg, 소화성 궤양용제인 스티렌60mg정을 120mg을 매일 복용하였다.
또한 양측 턔계혈부위에 통증 호소하여 습부항을 1일 1회 시술하였으며 방광경 1, 2 선을 따라 건부항 시술하였다. 아울러 위중, 승근, 태계에 뜸 1 일 1 회, 1 회 3 장 시술하였다.
5 mL씩 양측에 주입하였으며 협부는 압통점을 찾아 사자하여 주입하였고 골반부는 환도혈에 직자하여 주입하였다. 약침 투여량은 발목 1 mL, 협부와 골반부 1 mL로 매일 총 2 mL를 매일 1 회, 주6 회 투여하였다.
입원 치료 기간 동안 五加皮, 木果, 松葉 16g, 葡萄根, 蘆根, 櫻挑肉 4g을 한 첩 분량으로 하여 매일 2첩을 3번 투여하였다. 원방은 五加皮 15g 木果, 松葉 8g, 葡萄根, 蘆根, 櫻挑肉, 蕎麥 4g이었으나 木果, 松葉를 배가하여 처방하였다.
입원 치료 기간 동안 五加皮, 木果, 松葉 16g, 葡萄根, 蘆根, 櫻挑肉 4g을 한 첩 분량으로 하여 매일 2첩을 3번 투여하였다. 원방은 五加皮 15g 木果, 松葉 8g, 葡萄根, 蘆根, 櫻挑肉, 蕎麥 4g이었으나 木果, 松葉를 배가하여 처방하였다.
통증이 없는 상태를 0으로 하고, 입원 당시의 통증을 10으로 하여 표시해 놓고 피술자가 느끼는 현통증 정도를 숫자로 말하도록 하였다. 가장 많이 쓰이는 방법의 일종으로 수집도 편리하고 자각적인 변화를 반영하기에 비교적 좋다.
5 mL씩 직자하여 주입하였다. 협부와 골반부는 각각 격일로 1 부위에 0.5 mL씩 양측에 주입하였으며 협부는 압통점을 찾아 사자하여 주입하였고 골반부는 환도혈에 직자하여 주입하였다. 약침 투여량은 발목 1 mL, 협부와 골반부 1 mL로 매일 총 2 mL를 매일 1 회, 주6 회 투여하였다.
解㑊證은 단순히 하지무력만 나타나지 않고 惡寒發熱이나 身體疼痛의 外感증상이 없으면서 하지의 힘이 없다고 하였으나 하지의 힘이 아주 약하지 않고 보행시 장애만 있다고 하여 본 증례의 환자와 유사하다고 생각된다. 환자의 증상이 하지의 무력감, 위축이 상지에 비하여 심하여 解㑊으로 보아 五加皮壯脊湯을 처방하였으며 『東醫壽世保元』의 원방은 五加皮 15g 木果, 松葉 8g, 葡萄根, 蘆根, 櫻挑肉, 蕎麥 4g 이었으나 본원 처방은 五加皮, 木果, 松葉 16g, 葡萄根, 蘆根, 櫻桃肉 4g으로 처방하여 사용하였다. 실험실적으로 근위축으로 인한 근섬유변화에 근섬유 단면적의 증가를 유발시키는 것으로 보고된 木果를21) 배가하여 사용하였다.
황련해독약침을(황련해독탕:대한약침학회) 26 G 1 mL safti syringe(Becton Kickinson Korea Ltd.)를 사용하여 양측 발목 태계혈에 0.5 mL씩 직자하여 주입하였다. 협부와 골반부는 각각 격일로 1 부위에 0.
대상 데이터
痿는 근육이 이완되어 연약무력하여 수축하지 못하므로 수족을 수의적으로 운동하지 못하는 질환으로 肢體萎弱無力, 甚則不能持物或行步, 患肢肌肉萎縮, 肢體瘦削 등을 주증상으로 한다16). 본 증례에서 환자는 전체적인 근육의 위축으로 인하여 사지의 근력이 저하되어 상지의 근력이 저하되어 물건을 집거나 착탈의하는 동작의 수행에 곤란함을 겪었으며 하지의 근력의 저하가 더욱 심하여 보행 및 기립을 지속하는 것에 어려움이 있어 痿症에 해당된다 생각된다. 痿症에 대하여 『素問·痿論』17)에서 “故肺熱葉焦, 則皮毛虛弱, 急薄, 著則生痿癖也痿躄”이라 하여 최초에 언급되었으며 痿症의 원인을 肺熱葉焦와 濕이라 하였다.
환자의 증상이 하지의 무력감, 위축이 상지에 비하여 심하여 解㑊으로 보아 五加皮壯脊湯을 처방하였으며 『東醫壽世保元』의 원방은 五加皮 15g 木果, 松葉 8g, 葡萄根, 蘆根, 櫻挑肉, 蕎麥 4g 이었으나 본원 처방은 五加皮, 木果, 松葉 16g, 葡萄根, 蘆根, 櫻桃肉 4g으로 처방하여 사용하였다. 실험실적으로 근위축으로 인한 근섬유변화에 근섬유 단면적의 증가를 유발시키는 것으로 보고된 木果를21) 배가하여 사용하였다. 그리고 사립체에서 많은 양의 free radical이 생산되며 이 증가된 free radical이 사립체 질환의 병인에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 항산화제가 사립체 질환 환자들에서 효과 적일 것이라는 가설이 제시되었고22) 이에 free radical에 의한 산화적 DNA 손상에 보호 효과가 있다고 보고된23) 황련해독약침을 선택하여 본 환자에게 주입하여 치료하였다.
환자는 8남매(2남 6녀) 중 차녀로 5번째 여동생에서 환자와 유사한 증상 발병.
환자의 자녀는 4형제, MELAS syndorme 발병 없음(Fig. 1).
성능/효과
3) 3주차 : 병실 복도를 10-20m 부축 보행으로 천천히 걷기가 가능하였다. 오른쪽 발바닥, 발목 통증은 Vas 9정도로 감소하였으나 왼쪽 발바닥 통증은 여전하였다.
8) 8주차 : 옆구리, 골반 통증은 Vas 5정도로 소차 감소하였고 발바닥, 발목 통증은 Vas 6정도로 감소하였다. 바지 올리기는 가능하며 상의의 단추 채우는 것은 어렵게 가능하였다.
Left Vastus lateralis muscle을 생검하여 실시한 근육 조직 표본상 modified Gomori trichrome 염색에서 ragged red fiber 소견은 보이지 않았으나 전자 현미경 검사 시행 결과 말초 연결 조직에서 Ⅱ형 근섬유의 mild한 atrophy와 fatty change, regenerating fiber를 관찰할 수 있었다.
가장 유용하고 기본적인 진단 검사는 혈청 lactate 검사로 본 증례에서 환자는 혈청 lactate 검사 상 2.8로 정상 수치보다 높은 수치가 검출되었고 alanine도 659μM/L로 mild한 상승보였다.
구각, 목젖, 혀의 편위는 없었다. 경미한 구음장애로 목소리가 어눌하고 발성이 단조로우나 의사소통에 어려움은 없으며 운동 기능에서는 양측 상하지 모두 IV+/IV+ 정도의 motor grade를 보였다. 심부건 반사, 대광 반사는 정상소견을 보였다.
40세 이후에 발병하였기 때문에 그 전까지의 성장은 정상으로 신장은 155cm로 작은 편은 아니었으나 체중은 33kg로 심한 저체중 상태였다. 또한 근병증으로 근력저하와 위축 소견을 보였으며 반복되는 두통과 감각신경성 청각장애, 진행되는 치매 등 MELAS 증후군에서 흔히 보이는 임상 증상을 보이고 있었다.
본 증례에서 환자의 가족력과 청각장애, 두통, 근력저하와 위축 등의 증상과 특별한 뇌동맥의 폐색을 보이지 않는 뇌 자기공명영상 검사 소견으로 MELAS 증후군의 가능성을 제기하여 치료하였으며 운동 및 감각 장애, 언어능력과 두통에 대하여 복합적인 한방치료를 시행하여 가능성을 확인하였으며 운동능력의 개선에 효과가 더욱 있었던 것으로 생각된다. 또한 2009년 5월 8일 입원 치료 시작 이후 현재까지 본원 외래치료와 입원 치료를 받는 중이며 치료 시작 후 추가적인 뇌졸중양 발작은 보이지 않아 한방치료가 증상의 재발을 막는다 생각되나 단 1례로 한방 치료의 효과를 입증하기 어려운 한계가 있었다고 보며 향후 더 많은 환자들에 연구가 필요할 것으로 사료된다.
그러나 환자에서 뇌졸중양 증상이 관찰됨에도 불구하고 Brain Angio 상 뇌허혈의 소견이 보이지 않는 경우가 대부분이라고 한다. 본 증례에서 환자의 뇌 자기공명영상에서 양측 기저핵, 뇌간, 시 상부에서 고음영 강도의 신호를 볼 수 있었고 뇌의 mild한 위축 소견도 보였다. 그러나 기저핵의 석회화 소견은 관찰되지 않았고 주요 뇌동맥의 허혈이나 폐색 소견은 보이지 않았다.
현재까지 유전자 질환에 대한 근본적인 치료법은 발견되어 있지 않으며 중추신경계에서 골격근에 이르는 다양한 장기와 조직에 영향을 미치며 정확한 원인이 파악되지 않아 치료에 곤란함이 있기 때문이다. 본 환자는 본원에서 치료 후 타병원에서 MELAS 증후군 진단 받은 환자로 한방 치료 후 증상의 호전을 관찰 할 수 있었다. 또한 이에 한방과 양방의 협진을 통하여 임상 증상을 완화시키고 재발을 늦추어 환자의 불편 호소를 줄여 환자의 삶의 질을 최대화 시키는 치료법이 될 수 있으리라 기대하며 보고하는 바이다.
생체 활력 징후는 정상이었으며 mental state는 alert 하였고 지남력, 기억능력, 산술 능력은 약간의 저하가 보였다. 양쪽 귀의 청력 장애로 수행에 어려움이 있었으나 기억력검사(Mini Mental State Exam.
입원시와 퇴원시 시행한 일상 생활 기능 검사(Barthel index)에서 치료 전에 8점, 치료 후 17점으로 전반적인 호전 있었으며 보행에 있어서 많은 호전을 보였다(Table 1, Fig. 3).
혈청 Amino acid 수치 중 alanine 659(정상범위 177-583)로 소폭의 상승이 관찰되었으며 ANA, LE cell test는 음성 반응을 보였다. 혈청 lactate 수치는 2.
후속연구
본 증례에서 환자의 가족력과 청각장애, 두통, 근력저하와 위축 등의 증상과 특별한 뇌동맥의 폐색을 보이지 않는 뇌 자기공명영상 검사 소견으로 MELAS 증후군의 가능성을 제기하여 치료하였으며 운동 및 감각 장애, 언어능력과 두통에 대하여 복합적인 한방치료를 시행하여 가능성을 확인하였으며 운동능력의 개선에 효과가 더욱 있었던 것으로 생각된다. 또한 2009년 5월 8일 입원 치료 시작 이후 현재까지 본원 외래치료와 입원 치료를 받는 중이며 치료 시작 후 추가적인 뇌졸중양 발작은 보이지 않아 한방치료가 증상의 재발을 막는다 생각되나 단 1례로 한방 치료의 효과를 입증하기 어려운 한계가 있었다고 보며 향후 더 많은 환자들에 연구가 필요할 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
MELAS 증후군의 원인은 무엇인가?
MELAS (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis, and Stroke like episodes) 증후군은 1984년 Pavlakis에 의해 보고되어 명명 지어진 사립체의 형태학적, 기능학적 이상으로 발생하는 질환으로1) 모계유전되는 사립체 돌연변이(mitochondrial mutation)가 원인이 되어 중추 신경계 및 골격근에 대사 장애를 일으켜 여러 조직에 영향을 미치게 된다. MELAS 증후군은 영유아기에는 정상 발달을 보이나 차츰 나타나는 저신장, 경련, 유산증, 갑작스러운 편마비, 청각 장애, 반맹 등 뇌졸중양 증상 등을 특징으로 한다2).
MELAS은 인체에 어떠한 영향을 주는가?
MELAS (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis, and Stroke like episodes) 증후군은 1984년 Pavlakis에 의해 보고되어 명명 지어진 사립체의 형태학적, 기능학적 이상으로 발생하는 질환으로1) 모계유전되는 사립체 돌연변이(mitochondrial mutation)가 원인이 되어 중추 신경계 및 골격근에 대사 장애를 일으켜 여러 조직에 영향을 미치게 된다. MELAS 증후군은 영유아기에는 정상 발달을 보이나 차츰 나타나는 저신장, 경련, 유산증, 갑작스러운 편마비, 청각 장애, 반맹 등 뇌졸중양 증상 등을 특징으로 한다2).
사립체 질환의 형태학적 진단은 무엇인가?
사립체 질환은 다른 질환들과 마찬가지로 환자의 병력, 가족력의 확인, 일반적인 검진과 신경학적 검사를 우선 시행하여야 하며 특수한 생화학적 검사, 근육조직검사, 분자유전학적 검사를 통하여 사립체의 형태학적 이상이나 생화학적 결함을 증명하는 것이 필수적이다11).형태학적 진단은 근육조직 검사상 modified Gomoritrichrome 염색, cytochrome C oxidase 염색, SDH(succinate dehydrogenase) 염색 등에서 이상을 증명하는 것으로 이는 근섬유 막하와 근원섬유 사이에 이상 기능의 사립체가 다량 밀집하여 나타나게 된다. 또한 신경계 또는 근육의 이상과 유산혈증을 동반하는 환자에서는 사립체의 이상을 의심하도록 한다.
참고문헌 (24)
Paclakis SG, Phillips PC, DiMauro S, et, al. Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis, and stroke-like Episode : A Distinctive Clinical syndrome. Ann Neurol. 1984;16:481-8.
Anderson S, Nankier AT, Narrell BG, de Bruijin MH, Coulson AR, Drouin J, et al. Sequence and organization of the human mitochondrial genome. Nature. 1981;90:457-65.
Giles RE, Blanc H, Cann HM, Wallace DC. Maternal ingeritance of human mitochondrial DNA. Proc Natl Acad Sci USA. 1980;77:6715-9.
Rustin P, Chretien D, Bourgeron T et al. Assessment of the mitochondrial respiratory chain. Lancet. 1991;338:60.
Goto YI, Nonaka I, Horai S. A mutation in the tRNALeu(UUR) gene associated with the MELAS subgroup of mitochondrial encephalomyopathies. Nature. 1990;348:651-3.
Wang Z, Liu S, Yang Y, Yuan Y, Wu L, Qi Y, Chen Q. detection of A3234G point mutation in mitichondrial DNA from 10 cases of MELAS. Chin Med J. 2002;115:995-7.
Allard JC et al. CT and MRI of MELAS syndrome. Am J Neuroradio. 1988;l9:1234-8.
Penn AMW, Lee JWK, Thuiller, er al. MELAS syndrome with mitochondrial tRNALeu(UUR) mutation: Correlation of clinical state, nerve conduction, and muscle 31P magnetic resonance spectroscopy during treatment with nicotinamide and riboflabin. Neurol. 1992;42:2147-52.
Kim DH. Illustrations Kyokam Sa-am Do-in Acupucture. Busan:Sogang. 2002:475-80.
李濟馬. 四象醫學原論서울:행림풀판사. 1974: 361-71.
Chun CK, Nam SS, Park DS. Effects of Chaenomelis fructus Herbar Acupuncture on Muscle Fiber in Muscle Atrophy Rat induced by Hindimb Suspension. JKAMS. 2001;18(1): 170-85.
Fadic R, Johns DR. Treatment of the mitochondrial encephalomyophaties. In : Beal MF, Bodis-wollner I, Howell N(eds.): "Mitichondrial and Free Radicals in Neurodegenerative Diseases." New York, USA:Wiley-Liss, 1997;537-55.
Moon JY. Effects of Hwangrynhaedok-tang on DNA Damage, Antioxidant Enzymes Expression and Acetylcholinesterase Activity. Kor. J. Herbology. 2007;22(1):7-12.
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