[논문]장티푸스 환아에서 병발한 급성 신부전을 동반한 급성 간질성 신염 1례

오정민; 이나라; 임형은; 유기환; 정운용; 홍영숙; 이주원

doi:10.3339/jkspn.2010.14.2.236

초록
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장티푸스에 의한 신장 합병증은 전체 환자의 2-3% 정도로, 소아에서는 드물게 발견되며 최근 위생상태의 호전으로 장티푸스 발생율은 점점 감소하고 있다. 저자들은 장기간의 발열, 구토, 설사를 보였던 환아에서 단백뇨, 신기능 저하 소견이 나타나 경피적 신생검을 시행하여 급성 간질성 신염 소견이 증명된 환자를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

Typhoid fever is a systemic infectious disease which affects many organs. In children, few cases have been reported of acute nephritic syndrome in typhoid fever. We report an immunocompetent 9-year old girl with typhoid fever complicated by acute tubulointerstitial nephritis who presented with prolo...

Typhoid fever is a systemic infectious disease which affects many organs. In children, few cases have been reported of acute nephritic syndrome in typhoid fever. We report an immunocompetent 9-year old girl with typhoid fever complicated by acute tubulointerstitial nephritis who presented with prolonged fever and acute renal failure.

주제어

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문제 정의

장티푸스에 의한 신장 합병증은 전체 환자의 2-3%정도이며, 소아에서는 드물게 발견된다[1]. 저자들은 장기간의 발열, 구토, 설사 및 급성 신부전을 보이며 혈청Vi antigen 양성으로 장티푸스를 진단 받은 환아에서 시행한 경피적 신생검에서 급성 세뇨관 간질성 신염을 경험하였기에 보고하는 바이다.
장티푸스에 의한 신장 합병증은 전체 환자의 2-3% 정도로, 소아에서는 드물게 발견되며 최근 위생상태의 호전으로 장티푸스 발생율은 점점 감소하고 있다. 저자들은 장기간의 발열, 구토, 설사를 보였던 환아에서 단백뇨, 신기능 저하 소견이 나타나 경피적 신생검을 시행하여 급성 간질성 신염 소견이 증명된 환자를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

제안 방법

살모넬라 Vi 항원 검사는 일반적 배양 검사나 Widal 검사에 비하여 민감도 86%, 특이도 87%로 진단에 효과적이며[2], 본 증례에서는 환아의 혈액, 소변 및 대변 균 배양 검사는 음성이었으나 Widal test상 para A 640, para B 640, Typhi 640였고, Vi 항원 검사가 1:128 소견 보여 장티푸스로 진단하였다.
장티푸스 환아에서 발생한 신 침범 시에 조직 검사를 시행하는 시점에 대하여는 명확히 정해진 바는 없으나, Buka등은 장티푸스로 확진 하기 이전에 신염의 원인이 불분명하였던 환아 및, 보존적 치료에도 불구하고 신대체 요법을 요할 정도의 신기능 악화가 된 환아를 대상으로 시행하였으며[10], Jo 등은 2주 정도의 보존적 치료 후에도 혈뇨 및 농뇨가 지속된 환아에서 시행하였고[7], 본 증례에서는 장티푸스로 진단하기 이전에 신염의 원인이 불분명한 상태에서, 약 2주간의 보존적 치료 후에도 신기능 저하 및 지속적인 단백뇨 소견을 보여 신생검을 시행하였다. 저자들은 급속한 신기능의 저하를 보이거나 보존적 치료 후에도 지속적인 요 검사상 이상 소견을 보이는 경우에 신생검이 필요하다고 생각된다.
현병력: 환아는 내원 2주 전 가족과 외식을 한 후 발열, 구토, 설사 발생하여 지역 의원에서 소화제 등 복용 이후에도 호전 없어 타 병원으로 입원하였다. 타 병원에서 입원 후 보존적 치료를 하여 1주일 후 발열은 호전되었으나, 단백뇨가 지속되고 감뇨 소견 보이며(0.9 mL/kg/hr), 혈액 요소 질소, 크레아티닌의 상승 소견 보여 본원으로 전원 되어 신생검 시행하였다.

대상 데이터

5℃으로 정상 범위에 있었다. 신체 계측상 신장 137.8 cm (50-75 백분위수), 체중 33.5 kg (50-75 백분위수) 이었다. 흉부 및 복부 진찰 상 특이 사항 보이지 않았으며 발진이나 양하지 함요 부종 등의 소견은 관찰 되지 않았다.
현병력: 환아는 내원 2주 전 가족과 외식을 한 후 발열, 구토, 설사 발생하여 지역 의원에서 소화제 등 복용 이후에도 호전 없어 타 병원으로 입원하였다. 타 병원에서 입원 후 보존적 치료를 하여 1주일 후 발열은 호전되었으나, 단백뇨가 지속되고 감뇨 소견 보이며(0.

성능/효과

세뇨관 간질은 림프 형질 세포의 침윤으로 인한 부종 소견 및 괴사 소견을 보였고(Fig. 1), 면역 형광 현미경 및 전자 현미경 소견에서는 특이 사항 관찰 되지 않아 급성 간질성 신염으로 진단되었으며, 환아보존적 치료 후 크레아티닌은 0.72 mg/dL, 24시간 요 검사상 단백질 145 mg/일로 감소하고 크레아티닌 제거율은 102 mg/min/1.73m2로 호전되어 퇴원하였다.
66 mg/dL로 지속적인 신기능 감소 소견 보이며, 24시간 요 검사상 단백뇨 280 mg/일로 지속되어, 입원 4일째 경피적 신생검을 시행하였다. 광학현미경 소견에서 사구체의 모세 혈관은 경미하게 얇아져 있었으나, 사구체 크기는 정상 소견을 보였다. 세뇨관 간질은 림프 형질 세포의 침윤으로 인한 부종 소견 및 괴사 소견을 보였고(Fig.
본 증례에서는 환아가 장기간의 발열, 설사, 단백뇨, 핍뇨를 보였으며, Widal test상 높은 역가를 보였다. 또한 신생검 상 급성 세뇨관 간질성 신염과 동반하여 사구체의 모세 혈관이 경미하게 얇아져 있는 소견을 보여 살모넬라에 의한 신실질의 감염을 시사하였으나, 시행한 소변 균배양 검사 및 신초음파 상 신우신염의 증거는 보이지 않았다. Vi 항원은 환아가 퇴원 후에 확인되어 장티푸스의 진단을 할 수 있었다.
소아에서는 장티푸스에 의하여 발생한 급성 간질성 신염을 조직 검사로 증명해 보인 예는 드물며, 우리 나라에서는 Yim 등[8]이 발열, 혈변, 지속적인 육안적 혈뇨를 보인 비장티푸스 살모넬라증 환아에게 경피적 신생검을 시행하여 급성 간질성 신염을 증명하였다. 본 증례에서는 환아가 장기간의 발열, 설사, 단백뇨, 핍뇨를 보였으며, Widal test상 높은 역가를 보였다. 또한 신생검 상 급성 세뇨관 간질성 신염과 동반하여 사구체의 모세 혈관이 경미하게 얇아져 있는 소견을 보여 살모넬라에 의한 신실질의 감염을 시사하였으나, 시행한 소변 균배양 검사 및 신초음파 상 신우신염의 증거는 보이지 않았다.
치료 및 경과: 환아 전원 후 3세대 정맥 항생제 투여 및 수액 공급 등의 보존적 치료로 전원 2일째부터 소변 양 회복되며(1.5 mL/kg/hr), 전신 상태 호전되었으나, 사슬알균 감염 등 뚜렷한 감염의 증거 없이, 입원 3일째 혈액 요소 질소 32.3 mg/dL, 크레아티닌 5.66 mg/dL로 지속적인 신기능 감소 소견 보이며, 24시간 요 검사상 단백뇨 280 mg/일로 지속되어, 입원 4일째 경피적 신생검을 시행하였다. 광학현미경 소견에서 사구체의 모세 혈관은 경미하게 얇아져 있었으나, 사구체 크기는 정상 소견을 보였다.
73m²로 호전되어 퇴원하였다. 퇴원 후 입원 당시 시행한 Vi Antigen이 1:128로 확인되었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	Salmonella typhi로 발생한 장티푸스는 어떤 증상이 나타나는가?	Salmonella typhi는 사람에만 감염을 일으키며, 감염된 환자와의 직, 간접적인 접촉을 통해서만 전염된다. Salmonella typhi로 발생한 장티푸스는 장기간의 발열, 위장관 증상, 피로감 등의 증상으로 나타나며 25%에서 반점상 구진의 발진이 나타난다. 장티푸스로 인한 합병증은 증상이 수주간 지속될 경우 발생하며, 중추 신경계, 심혈관계, 호흡기계, 간담도계, 요로계, 근골격계 등 다양하게 나타나지만, 어린이들에게는 1-5 %정도로 드물다[1].
	장티푸스란 무엇인가?	장티푸스는 Salmonella typhi에 의해 발생하는 전신적 발열 질환으로 환자의 10-15%에서 장천공, 수막염, 폐렴, 심근염, 간염, 골수염, 파종성 혈관성 응고병증 등의 심각한 합병증을 일으킬 수 있다. 장티푸스에 의한 신장 합병증은 전체 환자의 2-3%정도이며, 소아에서는 드물게 발견된다[1].
	장티푸스에서의 신장 합병증은 무엇으로 나타나는가?	장티푸스에서의 신장 합병증은 흔하지 않으며 환자의 2~3%에서 발생한다[3]. 일반적으로 단백뇨나 혈뇨를 동반한 가역적이고 일시적인 급성 신장염에서 횡문근 용해증, 세뇨관 괴사, 간질성 신염 등까지 나타날 수 있다[1]. Jassen등에 의하면 살모넬라 감염 환자의 36%에서 일시적인 신장 기능의 저하가 있다고 보고하였으며[4], Manabu 등은 45세 환자에서 장티푸스에 의한 급성 신부전 및 급성 신 증후군을 보인 증례를 보고하였으며, 장티푸스 환자에서 신장 침범이 있을 경우에 IgA 신병증, 용혈성 요독성 증후군, Henoch-Schonelein 관련성이 있다고하였다[5].

참고문헌 (11)

Kliegman, Behrman, Jenson, Staton. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition, Philadelphia: Sounders, 2007;1186-9.
P Sugandhi Rao, S Vishnu Prasad, G Arunkumar, PG Shivananda. Salmonella typhi VI antigen co-agglutination test for the rapid diagnosis of typhoid fever. Ind J Med Microbiology. 1997;53;7-9.
Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N.Engl J Med 2002;347:1770-82.

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Janssen van Doorn K, Pierard D, Verbeelen D. Typhoid fever. N.Engl J Med 2003;20: 1182-4.
Hayashi M, Kouzu H, Nishihara M, Takahashi T, Furuhashi M, Sakamoto K, Satoh N, Nishitani T, Shikano Y. Acute renal failure likely due to acute nephritic syndrome associated with typhoid fever. Intern Med 2005;44: 1074-7.

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Kliegman, Behrman, Jenson, Staton. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition, Philadelphia: Sounders, 2007;2202-4.
Jo Caers, Patrick Peeters, Kaat Vanden Houte, Jacques Sennesael, Patricia Van der Niepen and Dierik Verbeelen. Eur J Intern Med 2006;17;217-9.

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Yim HE, Yoo KH, Hong YS, Lee JM. Acute tubulointerstitial nephritis complicated by Salmonella enteritidis gastroenteritis. Clin Nephrol 2010;73;247-9.

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Meyers CM. New insights into the pathogenesis of interstitial nephritis. Curr Opin. Nephrol Hypertens 1999;8:287-92

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Buka I, Coovadia HM. Typhoid glomerulonephritis. Arch Dis Child 1980;55:305-7.

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Buysen JG, Houthoff HJ, Krediet RT, Arisz L. Acute interstitial nephritis: a clinical and morphological study in 27 patients. Nephrol Dial Transplant 1990;5:94-9.

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