배경: 조직판막의 내구성은 심장 판막 수술에서 기계판막과 조직판막을 선택하는 중요한 기준이 된다. 본 연구는 조직판막이 사용된 대동맥판막치환술의 중기성적을 분석해 보았다. 대상 및 방법: 이 연구는 1990년 3월부터 2009년 3월까지 조직판막을 이용하여 대동맥판막치환술을 시행한 380명의 환자들을 대상으로 하였다. 술 후 평균 관찰 기간은 $46.7{\pm}40.8$월(0~196개월)이었으며 외래 경과 기록과 의무기록을 통하여 후향적으로 분석하였다. 결과: 총 380명의 환자에서 389예의 수술이 시행되었으며 환자들의 평균 연령은 $69{\pm}9$세, 남녀 비는 227 : 162였다. 조기 사망은 15명 (3.9%)이었다. 1년, 5년, 10년 생존율은 92.3%, 78.1%, 54.2%였다. 재수술의 l년, 5년, 10년 회피율(Freedom from reoperation)은 98.4%, 97.1%, 91.7%였으며 구조적 판막 손상 1년, 5년, 10년의 회피율(Freedom from structural valvular deterioration)은 96.1%, 92.3%, 88.0%였다. 수술 전 위험인자의 다변량 분석에서 젊은 나이 (p<0.001)가 재수술의 위험인자였으며 수술 후 판막 부하 최고속도(p=0.034)와 젊은 나이(p=0.029)가 구조적 판막 손상의 위험인자였다. 고령(p=0.001), 장시간의 심폐기사용(long bypass time) (p=0.035), 관상동맥 우회술을 동시에 실시한 경우(concomitant CABG) (p=0.003), 술 전 중등도 이상의 좌심실 기 능부전(Left ventricular ejection fraction, LVEF<40%) (p=0.003)이 조기 사망의 위험인자였으며 술 전 신기능저하(estimated glomerular filtration rate, eGFR<60 mL/min) (p=0.025)와 지속적인 좌심실비대(persistent left ventricular hypertrophy, LVH) (p=0.032)가 만기 사망의 위험인자였다. 결론: 이 연구를 통해 조직판막을 이용한 대동맥판막치환술은 재수술과 구조적 판막 손상 회피율 등의 측면에서 만족할 만하다고 할 수 있으며, 향후 더 많은 환자에서 보다 장기적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
배경: 조직판막의 내구성은 심장 판막 수술에서 기계판막과 조직판막을 선택하는 중요한 기준이 된다. 본 연구는 조직판막이 사용된 대동맥판막치환술의 중기성적을 분석해 보았다. 대상 및 방법: 이 연구는 1990년 3월부터 2009년 3월까지 조직판막을 이용하여 대동맥판막치환술을 시행한 380명의 환자들을 대상으로 하였다. 술 후 평균 관찰 기간은 $46.7{\pm}40.8$월(0~196개월)이었으며 외래 경과 기록과 의무기록을 통하여 후향적으로 분석하였다. 결과: 총 380명의 환자에서 389예의 수술이 시행되었으며 환자들의 평균 연령은 $69{\pm}9$세, 남녀 비는 227 : 162였다. 조기 사망은 15명 (3.9%)이었다. 1년, 5년, 10년 생존율은 92.3%, 78.1%, 54.2%였다. 재수술의 l년, 5년, 10년 회피율(Freedom from reoperation)은 98.4%, 97.1%, 91.7%였으며 구조적 판막 손상 1년, 5년, 10년의 회피율(Freedom from structural valvular deterioration)은 96.1%, 92.3%, 88.0%였다. 수술 전 위험인자의 다변량 분석에서 젊은 나이 (p<0.001)가 재수술의 위험인자였으며 수술 후 판막 부하 최고속도(p=0.034)와 젊은 나이(p=0.029)가 구조적 판막 손상의 위험인자였다. 고령(p=0.001), 장시간의 심폐기사용(long bypass time) (p=0.035), 관상동맥 우회술을 동시에 실시한 경우(concomitant CABG) (p=0.003), 술 전 중등도 이상의 좌심실 기 능부전(Left ventricular ejection fraction, LVEF<40%) (p=0.003)이 조기 사망의 위험인자였으며 술 전 신기능저하(estimated glomerular filtration rate, eGFR<60 mL/min) (p=0.025)와 지속적인 좌심실비대(persistent left ventricular hypertrophy, LVH) (p=0.032)가 만기 사망의 위험인자였다. 결론: 이 연구를 통해 조직판막을 이용한 대동맥판막치환술은 재수술과 구조적 판막 손상 회피율 등의 측면에서 만족할 만하다고 할 수 있으며, 향후 더 많은 환자에서 보다 장기적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
Background: The durability of the tissue valve is important in choice between a mechanical valve and a tissue valve in cardiac surgery. We studied the mid-term results of tissue valve in the aortic position. Material and Method: The subjects were 380 patients who had undergone aortic prosthesis repl...
Background: The durability of the tissue valve is important in choice between a mechanical valve and a tissue valve in cardiac surgery. We studied the mid-term results of tissue valve in the aortic position. Material and Method: The subjects were 380 patients who had undergone aortic prosthesis replacement between May 1990 and March 2009. We retrospectively analyzed hospital and outpatient records: the mean age was $69{\pm}9$ years; the male to female ratio was 227 : 162; and the mean follow-up duration was $46.7{\pm}40.8$ months (range 0~196 months). Result: 389 surgical cases in total had been taken with 380 patients. Early death occurred in 15 patients (3.9%). Overall survival rate at 1, 5 and 10 years were 92.3%, 78.1% and 54.2% respectively. Freedom from reoperation at 1, 5 and 10 years were 98.4%, 97.1% and 91.7% respectively. Freedom from structural valvular deterioration at 1, 5 and 10 years were 96.1%, 92.3% and 88.0% respectively. In the multivariate analysis of preoperative risk factors, young age (p<0.001) was significant risk factor for reoperation. High peak velocity in the postoperative period (p=0.034) and young age (p=0.029) were significant risk factors for structural valvular deterioration. Old age (p=0.001), long bypass time (p=0.035), concomitant coronary artery bypass graft surgery (p=0.003) and preoperative low left ventricular ejection fraction (p=0.003) were significant factors for early mortality. Preoperative estimated glomerular filtration rate (< 60 mL/min) (p=0.025) and persistent left ventricular hypertrophy (p=0.032) were the risk factors for late mortality. Conclusion: This study showed that the freedom from reoperation and the freedom from structural valvular deterioration in aortic tissue valve replacement were acceptable. It will be necessary to conduct further studies with long-term follow-up and more patients.
Background: The durability of the tissue valve is important in choice between a mechanical valve and a tissue valve in cardiac surgery. We studied the mid-term results of tissue valve in the aortic position. Material and Method: The subjects were 380 patients who had undergone aortic prosthesis replacement between May 1990 and March 2009. We retrospectively analyzed hospital and outpatient records: the mean age was $69{\pm}9$ years; the male to female ratio was 227 : 162; and the mean follow-up duration was $46.7{\pm}40.8$ months (range 0~196 months). Result: 389 surgical cases in total had been taken with 380 patients. Early death occurred in 15 patients (3.9%). Overall survival rate at 1, 5 and 10 years were 92.3%, 78.1% and 54.2% respectively. Freedom from reoperation at 1, 5 and 10 years were 98.4%, 97.1% and 91.7% respectively. Freedom from structural valvular deterioration at 1, 5 and 10 years were 96.1%, 92.3% and 88.0% respectively. In the multivariate analysis of preoperative risk factors, young age (p<0.001) was significant risk factor for reoperation. High peak velocity in the postoperative period (p=0.034) and young age (p=0.029) were significant risk factors for structural valvular deterioration. Old age (p=0.001), long bypass time (p=0.035), concomitant coronary artery bypass graft surgery (p=0.003) and preoperative low left ventricular ejection fraction (p=0.003) were significant factors for early mortality. Preoperative estimated glomerular filtration rate (< 60 mL/min) (p=0.025) and persistent left ventricular hypertrophy (p=0.032) were the risk factors for late mortality. Conclusion: This study showed that the freedom from reoperation and the freedom from structural valvular deterioration in aortic tissue valve replacement were acceptable. It will be necessary to conduct further studies with long-term follow-up and more patients.
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문제 정의
인공판막을 선택함에 있어 나이는 중요한 기준이 된다. 본 연구에서는 젊은 나이가 재수술과 판막의 구조적 손상의 위험인자에 속했다. 하지만 전반적인 생존율, 판막의 구조적 손상 회피율 등은 만족할 만하다고 여겨진다.
부분들이 반드시 고려되어야 한다. 일반적으로 조직 판막은 기계판막에 비해 내구성이 약하며 재수술 등의 위험성이 높은 것으로 알려져 있으나, 본 연구에서는 조직 판막이 재수술과 구조적 판막 손상의 측면에서 만족할 만한 결과를 보임을 제시하였다. 향후 추가적으로 더 많은 환자에서 장기적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
조직 판막은 항응고제를 복용하지 않아도 되고 출혈 위험성이 낮으며 가임 여성, 순응도가 낮은 고령의 환자 등에게 도사용 가능해 매우 유용하나, 기계판막에 비해 내구성의 한계를 가지는 문제점이 있다. 현재까지 많은 대동맥판막 치환술의 성적 보고 등에 대해서는 기계판막에 대한 것으로 대동맥 판막의 조직판막에 대한 내구성 등을 포함한 성적은 국내 보고가 거의 없는 실정으로 저자들은 이에 대한 전반적인 중기 성적을 알아보고자 하였다.
대상 데이터
1990년 3월부터 2009년 3월까지 조직판막을 이용하여대 동맥 판막 치환술을 시행한 380명의 환자를 대상으로 하였다. 술 전 NYHA (New York Heart Association) class Ⅲ 에 해당하는 환자가 149명, IV에 해당하는 환자가 60명이었다
2). 남자는 227명이며 여자는 162명이었으며 관상동맥 질환이 동반된 환자는 107명(28%)이었다(Table 2). 판막의 병리 소견상 가장 흔한 원인은 퇴행성 판막 질환이 204명(52%)으로 가장 높은 비율이었다(Table 3).
술 전 NYHA (New York Heart Association) class Ⅲ 에 해당하는 환자가 149명, IV에 해당하는 환자가 60명이었다
추적 관찰 기간 동안 380명의 환자에서 총 16명이 재수술을 시행 받았다. 11명은 조직판막의 구조적 손상이었으며 5명은 감염성 심내막염이었다(Table 1).
데이터처리
모든 통계학적 분석은 SPSS (14.0KO for Windows)를 이용하였으며, 연속 변수는 평균士표준편차로 표시하였고 범주형 변수의 비교는 카이 제곱 검정 (Chi-square), 연속 변수의 비교는 독립표본 t 검정 (Student t-test)으로 분석하였다. 생존 곡선은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였으며, Log Rank test를 이용해 비교하였다.
0KO for Windows)를 이용하였으며, 연속 변수는 평균士표준편차로 표시하였고 범주형 변수의 비교는 카이 제곱 검정 (Chi-square), 연속 변수의 비교는 독립표본 t 검정 (Student t-test)으로 분석하였다. 생존 곡선은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였으며, Log Rank test를 이용해 비교하였다. 위험인자 분석은 Cox 회귀 모형을 사용했으며, pwalue가 0.
이론/모형
생존 곡선은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였으며, Log Rank test를 이용해 비교하였다. 위험인자 분석은 Cox 회귀 모형을 사용했으며, pwalue가 0.05 미만일 때 유의 하다고 판단하였다.
성능/효과
1세대 porcine 판막 이후에 등장한 2 세대, 3세대 porcine 판막들은 1세대의 대동맥 판막륜 내 (intra-annular position)의 위치에서 벗어나 대동맥 판막륜 상위 (supraannular position)의 판막으로 변화를 시도하여 1 세대의 단점을 보완하였으며 그 후 pericardial 판막과의 성적에도 큰 차이가 나지 않거나 오히려 우월한 성적을 나타내기도 한다[11, 14-16]. 본 연구에서는 구조적 판막 손상 회피율이 1년, 5년, 10년에 각각 96.1 ±1.0%, 92.3+1.5%, 88.0±2.4%로 상대적으로 낮게 측정되었으나 이는 1세대 porcine 판막과 2, 3세대 porcine 판막, pericardial 판막이 혼재 되어 있기 때문으로 추정된다. 또한 구조적 판막 손상의 기존 정의보다 심초음파 결과에 있어 의미 있는 판막협착 혹은 판막 역류가 동반되는 경우를 추가했기 때문에 구조적 판막 손상의 범위에 더 많은 환자가 포함된 것도 이유가 될 수 있다.
조기 사망(수술과 관련된 사망과 수술 후 30일 이내 혹은 퇴원 전 사망을 모두 포함)은 15명이었으며 사망의 원인은 저심박출(6명), 장 천공(1명), 자발성 비장 출혈(1명), 수술 후 출혈(1명), 허혈성 뇌손상(1명), 심실 부정맥(1명), 완전 방실 차단(1명), 만성 폐쇄성 폐질환의 악화(1명), 감염성 심내막염(2명) 등으로 나타났다. 이 중 7명이 대동맥판막 치환술과 함께 동반된 심장 수술을 시행한 환자였으며 그 중 관상동맥 우회술이 6명(50%)으로 가장 많았다.
조기 사망률의 위험인자 다변량 분석에서 나이(p=0.001, hazard ratio, HR 1.279), 심폐기 가동시간(p=0.035, HR 1.011), 관상동맥 우회술을 동반한 경우 (p=0.003, HR 2.604), 술 전 좌심실 기능 부전(p=0.(X)3, HR 0.944)이 통계적으로 유의한 위험인자로 측정되었다. 구조적 판막 손상에 대한 위험인자 다변량 분석에서는 나이 (p=0.
총 380명의 환자에서 389예의 수술이 시행되었으며, 수술 당시의 평균 연령은 69±9세로 61세에서 80세까지의 환자가 가장 많았다(Fig. 2). 남자는 227명이며 여자는 162명이었으며 관상동맥 질환이 동반된 환자는 107명(28%)이었다(Table 2).
이 중 7명이 대동맥판막 치환술과 함께 동반된 심장 수술을 시행한 환자였으며 그 중 관상동맥 우회술이 6명(50%)으로 가장 많았다. 추적 관찰 기간 동안 총 106명의 사망자가 발생하였으며, 생존율은 1년, 5년, 10년에 92.3+1.4%, 78.1+2.4%, 54.2± 4.1%이었다(Fig. 3).
추적 관찰은 전화 통화, 입원 기록과 외래 경과 관찰 기록을 바탕으로 이루어졌고, 평균 추적 관찰 기간은 46.7+ 40.8개월(0~196개월)이었다. 재수술은 16명에서 이루어졌으며 (Table 1), 추적 관찰 시 나타나는 주 합병증과 사망에 대한 정의는 Edmunds 등이 보고한 바에 따라 이루어졌고[1], 구조적 판막 손상(Structural val.
후속연구
하지만 전반적인 생존율, 판막의 구조적 손상 회피율 등은 만족할 만하다고 여겨진다. 또한 최근 지속적으로 개발되는 조직판막을 바탕으로 연구를 해보면 더욱 좋을 성적을 기대할 수 있을 것이다.
일반적으로 조직 판막은 기계판막에 비해 내구성이 약하며 재수술 등의 위험성이 높은 것으로 알려져 있으나, 본 연구에서는 조직 판막이 재수술과 구조적 판막 손상의 측면에서 만족할 만한 결과를 보임을 제시하였다. 향후 추가적으로 더 많은 환자에서 장기적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
참고문헌 (17)
Edmunds Jr LH, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity abd mortality after cardiac valvular operations. Ad hocliaison committee for standardizing definitions of prosthetic heart valve morbidity of the American association for thoracic surgery and the society of thoracic surgeons. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:708-11.
Jameison WR, Monro AI, Miyagishima RT, Allen P, Burr LH, Tyers GF. Carpentier-Edwards standard porcine bioprosthesis: clinical performance to seventeen years. Ann Thorac Surg 1995;60:999-1006.
Banbury MK, Cosgrove DM 3rd, White JA, Blackstone EH, Frater RW, Okies JE. Age and valve size effect on the long-term durability of the Carpentier-Edwards aortic pericardial bioprosthesis. Ann Thorac Surg 2001;72:753-7.
Corbineau H, Verhoye JP, Tauran A, Langanay T, Menestret P, Leguerrier A. Medtronic intact porcine bioprosthesis in the aortic position: 13-year results. J Heart Valve Dis 2002;11:537-41.
Jamieson WR, Janusz MT, MacNab J, Henderson C. Hemodynamic comparison of second- and third-generation stented bioprostheses in aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2001;71:282-4.
Pellerin M, Mihaileanu S, Couetil JP, et al. Carpentier- Edwards pericardial bioprosthesis in aortic position: long- term follow-up 1980 to 1994. Ann Thorac Surg 1995;60:292-5.
Girard SE, Miller FA, Orszulak TA, et al. Reopeation for prosthetic aortic valve obstruction in the era of echocardiography: Trends in diagnostic testing and comparison with surgical findings. J Am Coll Cardiol 2001;37:579-84.
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