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문제 정의
- 또한 컴퓨터 단층촬영 영상에서 병소의 제거 후 1차 유합이 가능하다면 조직유도재생술의 시행 없이도 골재생이 유의한 차이 없이 일어날 수 있음을 보고한 Santamarｌ′a 등9과, 50 mm 크기 이하의 낭종은 주로 1차 유합에 의해 치유된다고 발표한 van Doorn 등10에 비추어 컴퓨터 단층촬영에서 얻어진 술후 경과시간에 따른 골재생 정도를 분석하여 골이식을 시행하지 않고도 자발적인 골재생이 일어나는 임계결손크기를 제시해보고자 하였다.
- Shapurian 등12은 상악 및 하악 구치부의 정상 골조직 HU 수치는 각각 +333 HU와 +321 HU라고 보고하였으며, Kim 등14은 치성낭종의 골경화성 경계부의 HU 수치는 약 +300-600 HU이라고 발표하였다. 이에 본 연구에서는 +300 이하의 HU값을 가지는 지역을 대상으로 악골 낭종의 경계를 설정하였다.
- 이에 본 연구에서는 악골 낭종 적출술 후 결손부 골재생에 대한 후향적 연구를 통해 악골 낭종의 적출술 후 골이식을 시행하지 않은 경우에, 자발적인 골재생이 얼마나 일어날 수 있는지에 대해 파노라마 방사선사진상에서 연구한 후 이를 컴퓨터 단층촬영 영상에서 비교 분석하여 술후 경과시간에 따른 골재생 정도의 차이를 평가하고자 하였으며, 컴퓨터 단층촬영에서 얻어진 술후 경과시간에 따른 골재생 정도를 분석하여 골이식을 시행하지 않고도 자발적인 골재생이 일어나는 임계결손크기를 제시해보고자 하였다.
- 이에 본 연구에서는 악골 낭종의 적출술 후 결손부 골재생에 대한 후향적 연구를 통해 악골 낭종의 적출술 후 골이식을 시행하지 않은 경우에 자발적인 골의 재생이 얼마나 일어날 수 있는지에 대해 파노라마 방사선사진상에서 연구한 후, 이를 컴퓨터 단층촬영상에서 비교 분석하여 술후 경과시간에 따른 골재생 정도의 차이를 평가하고자 하였다. 또한 컴퓨터 단층촬영 영상에서 병소의 제거 후 1차 유합이 가능하다면 조직유도재생술의 시행 없이도 골재생이 유의한 차이 없이 일어날 수 있음을 보고한 Santamarｌ′a 등9과, 50 mm 크기 이하의 낭종은 주로 1차 유합에 의해 치유된다고 발표한 van Doorn 등10에 비추어 컴퓨터 단층촬영에서 얻어진 술후 경과시간에 따른 골재생 정도를 분석하여 골이식을 시행하지 않고도 자발적인 골재생이 일어나는 임계결손크기를 제시해보고자 하였다.
제안 방법
- 분류된 낭종은 각각 술후 6개월, 12개월, 18개월 및 24개월에 결손부의 체적 변화율을 컴퓨터 단층촬영을 통해 관찰하고, 파노라마 방사선사진과의 변화율 차이를 비교 분석하였다. 그리고 낭종의 종류, 성별, 나이 및 발생부위에 따른 컴퓨터 단층촬영상에서 결손부의 체적 변화율의 차이를 알아보고, 또한 낭종의 수술 후 골이식을 시행하지 않은 경우의 임계결손크기를 관찰하였다.
- 또한 술전 및 술후 6개월, 12개월, 18개월 및 24개월에 컴퓨터 단층촬영을 시행하여 Rapidia 2.8 program에 촬영한 이미지를 삽입하고, 컴퓨터 단층촬영의 axial view 상에서 각 컷마다 freehand drawing 방법을 이용하여 총 체적(total volume)을 측정하였다.(Fig.
- 이상으로 병소를 분류하였다. 분류된 낭종은 각각 술후 6개월, 12개월, 18개월 및 24개월에 결손부의 체적 변화율을 컴퓨터 단층촬영을 통해 관찰하고, 파노라마 방사선사진과의 변화율 차이를 비교 분석하였다. 그리고 낭종의 종류, 성별, 나이 및 발생부위에 따른 컴퓨터 단층촬영상에서 결손부의 체적 변화율의 차이를 알아보고, 또한 낭종의 수술 후 골이식을 시행하지 않은 경우의 임계결손크기를 관찰하였다.
- 술전 파노라마 방사선사진상에서 버니어 캘리퍼스로 낭종의 가로, 세로 크기를 측정하여 각각 4×3 cm 이하와 4×3 cm 이상으로 분류하고, 술후 6개월, 12개월, 18개월 및 24개월에 결손부의 면적 변화율을 파노라마 방사선사진상에서 관찰하였다.
- 은 골 결손부에서 수술 12개월 후 최종 골밀도가 주변 정상골의 88%만큼 자발적인 골재생이 일어났음을 보고하였다. 이에 본 연구에서도 파노라마 방사선사진상에서 병소의 경계를 설정하기 위해 gray-level histogram을 통해 병소 주변부의 정상 골의 흑화도와 병소 내부의 흑화도를 비교하여 tonality의 비율이 90% 이하를 보이는 지역으로 경계를 정하였다.
- 파노라마 방사선사진상에서는 병소의 경계를 설정하기 위해 digital imaging and communications in medicine (DICOM) file로 디지털화 되어있는 사진을 joint photographers experts group (JPEG) graphic file로 변환하여 저장하였다. 저장된 image file을 Adobe Photoshop CS 프로그램에 삽입하여 gray-level histogram을 사용한 255 tonalities gray scale을 통해 병소 주변부의 정상 골의 흑화도와, 병소 내부의 흑화도를 비교하여 tonality의 비율이 90% 이하를 보이는 지역으로 경계를 정하였다7.(Fig. 1)
- 파노라마 방사선사진상 4×3 cm의 병소를 실제 컴퓨터 단층촬영상에서 체적을 측정하였을 때 평균 약 8,000 mm3로 나타났으며, 이를 기준으로 8,000 mm3 이하의 병소와, 8,000 mm3 이상의 병소로 구분하여 술후 6개월, 12개월, 18개월, 24개월에 각각의 결손부 체적 변화를 컴퓨터 단층촬영을 통해 관찰하였다.
- 파노라마 방사선사진상에서는 1×1 mm 단위의 계측 용지를 이용하여 술전 및 술후 6개월, 12개월, 18개월 및 24개월에 낭종의 면적을 측정하였다.
- 환자의 술전 파노라마 방사선사진과 컴퓨터 단층촬영 영상을 촬영하고, 낭종의 적출술 후 6개월, 12개월, 18개월 및 24개월에 파노라마 방사선사진과 컴퓨터 단층촬영 영상을 채득하였다.
대상 데이터
- 2006년 9월부터 2009년 9월까지 단국대학교 부속치과병원 구강악안면외과에 내원한 환자 중 악골 낭종으로 진단되어 적출술 후 골이식을 시행하지 않고, 병소의 1차 폐쇄를 얻었으며, 술후 창상의 이개가 발생하지 않은 45명의 환자(남 28명, 여 17명)를 대상으로 하였다.
- 본 연구는 2006년 9월부터 2009년 9월까지 단국대학교 부속치과병원 구강악안면외과에 내원한 환자 중 악골 낭종으로 진단되어 적출술 후 골이식을 시행하지 않고, 병소의 1차 폐쇄를 얻었으며, 술후 창상의 이개가 발생하지 않은 45명의 환자(남 28명, 여 17명)를 대상으로 하여 악골 낭종의 적출술 후 결손부의 골재생에 대한 후향적 연구를 시행한 결과, 다음과 같은 결과를 얻을 수 있었다.
- 연구대상의 낭종은 치근단낭 6예, 함치성낭 19예, 치성각화낭 18예, 비구개관낭 1예, 외상성골낭 1예로 총 45예였다.(Table 1) 컴퓨터 단층촬영 검사상 형태학적으로는 모두단방성의 형태를 이루고 있었다.
- 진단에 따른 성별 분류에서 남자는 총 28명, 여자는 총 17명으로 조사되었다.(Table 1) 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 체적 변화율을 성별에 따라 분석한 결과, 남자와 여자 사이에는 자발적인 골재생율에 대한 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 총 45예 중에서 치근단낭 6예, 함치성낭 19예, 치성각화낭 18예, 비구개관낭 1예, 외상성골낭 1예로 조사되었다.(Table 1) 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 체적 변화율을 낭종의 종류에 따라 분석한 결과, 치근단낭, 함치성낭, 치성각화낭 사이에는 체적 변화율에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
데이터처리
- 낭종의 적출술 후 결손부의 면적 및 체적 변화율에 대한 수치는 정규성이 만족되지 않는 것으로 판단되므로 SPSS 12.0 프로그램(SPSS Inc., Chicago, US)의 비모수적 접근방식을 사용한 Mann-Whitney test를 이용하여 유의성을 분석하였다.
성능/효과
- 진단에 따른 악골 내 발생부위 분류에서는 상악이 총 11예, 하악이 총 34예로 조사되었다.(Table 1) 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 체적 변화율을 낭종의 발생부위에 따라 분석한 결과, 상악과 하악의 술후 경과시간에 따른 체적 변화율은 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.(Table 9, P>0.
- 총 45예 중에서 치근단낭 6예, 함치성낭 19예, 치성각화낭 18예, 비구개관낭 1예, 외상성골낭 1예로 조사되었다.(Table 1) 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 체적 변화율을 낭종의 종류에 따라 분석한 결과, 치근단낭, 함치성낭, 치성각화낭 사이에는 체적 변화율에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.(Table 10, P>0.
- 진단에 따른 성별 분류에서 남자는 총 28명, 여자는 총 17명으로 조사되었다.(Table 1) 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 체적 변화율을 성별에 따라 분석한 결과, 남자와 여자 사이에는 자발적인 골재생율에 대한 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.(Table 7, P>0.
- (Table 5, P<0.05) 이를 토대로 총 45예의 낭종들을 컴퓨터 단층촬영상에서 5,000 mm3를 기준으로 결손 부의 체적값을 구분하여 관찰한 결과, 술후 12개월째부터 유의한 차이를 보이기 시작하였고, 술후 24개월에 체적이 5,000 mm3 이하인 경우는 98.41%의 체적 회복율을, 체적이 5,000 mm3 이상인 경우에는 91.75%의 체적 회복율을 보여 두 집단 간에 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 알 수 있었다.
- 1. 파노라마 방사선사진과 컴퓨터 단층촬영 영상의 술후 경과시간에 따른 면적 및 체적 변화율을 비교한 결과, 파노라마 방사선사진상 술전 4×3 cm 이하의 병소들은 술후 12개월째에 96.54%의 면적 변화율을 나타내, 술후 12개월째는 임상적으로 인정할 수 있을 만큼 자발적인 골의 재생이 이루어졌다고 볼 수 있었으나, 컴퓨터 단층촬영 영상을 분석한 결과 술후 12개월째는 79.24%의 체적 변화율을 보임으로서 아직 결손부가 완전히 치유되지 않았음을 알 수 있었다.
- 2. 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 결손부의 체적 변화 율을 토대로 연구해 본 결과, 술후 24개월째에 체적이 5,000 mm3 이하인 경우에는 98.41%, 5,000 mm3 이상인 경우에는 91.75%의 체적 회복률을 보여, 두 그룹 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 알 수 있었다. 컴퓨터 단층촬영 영상이 5,000 (±214.
- 3. 성별, 발생부위, 진단에 따른 분류에서는 술후 경과시간에 따른 각각의 체적 변화율에서 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 4. 연령 분류에서는 5,000 mm3 이하의 병소에서 술후 18개월부터 20대 이하의 젊은 연령층에서 좀 더 큰 체적 변화를 보이는 것으로 나타났지만, 5,000 mm3 이상의 병소에서는 연령에 따른 체적 변화율에 술후 24개월까지 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 이상의 병소로 구분하여 술후 6개월, 12개월, 18개월, 24개월에 각각의 결손부 체적 변화를 컴퓨터 단층촬영을 통해 관찰하였다. 결손부의 체적 변화율은 술전 병소의 체적이 8,000 mm3 이하인 경우에는 6개월은 55.74%, 12개월은 79.24%, 18개월은 90.9%, 24개월은 93.65%이었고, 8,000 mm3 이상인 경우에는 6개월은 55.38%, 12개월은 76.1%, 18개월은 85.93%, 24개월은 90.73%로 나타나 18개월 이후부터는 8,000 mm3 이하의 병소에서 결손부 체적의 회복이 더 많이 이루어짐을 알 수 있었다.(Table 3, P<0.
- (Table 1) 컴퓨터 단층촬영 검사상 형태학적으로는 모두단방성의 형태를 이루고 있었다. 낭종의 적출술 후 모든 증례에서 골막을 포함한 연조직으로의 1차 폐쇄를 얻었으며, 치유기간 동안 창상의 이개는 관찰되지 않았다. 또한 추적 관찰 기간 동안 병소의 재발을 보이는 경우는 없었다.
- 본 연구에서 다룬 총 45예의 낭종들은 치근단낭, 함치성낭, 치성각화낭, 비구개관낭, 외상성골낭이었으며, 컴퓨터단층촬영 검사상 형태학적으로는 모두 단방성의 형태를 이루고 있었고, 협설측의 피질골 상실은 보이지 않았다. Huh 등15은 개의 하악골의 임계결손크기에 대한 연구에서 골이식을 하지 않았을 경우 골막이 존재하지 않는 경우에는 골 결손부가 15 mm 이상만 되어도 치유가 실패하는 것을 관찰할 수 있었지만, 골막이 존재하는 경우 50 mm 까지 골이 재생되는 것이 관찰되었다고 보고함으로서 수술 술식에서 골막의 보존이 중요함을 역설하였다.
- Huh 등15은 개의 하악골의 임계결손크기에 대한 연구에서 골이식을 하지 않았을 경우 골막이 존재하지 않는 경우에는 골 결손부가 15 mm 이상만 되어도 치유가 실패하는 것을 관찰할 수 있었지만, 골막이 존재하는 경우 50 mm 까지 골이 재생되는 것이 관찰되었다고 보고함으로서 수술 술식에서 골막의 보존이 중요함을 역설하였다. 본 연구에서도 낭종의 적출술 후 모든 증례에서 골막을 포함한 연조직으로 1차 폐쇄를 얻도록 하였으며, 치유기간 동안 창상의 이개는 관찰되지 않았다.
- 성별, 발생부위, 진단에 따른 분류에서는 각각 체적 변화율에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으며, 연령 분류에서는 5,000 mm3 이하의 병소에서 술후 18개월에 20대 이하에서는 92.6%, 20대 이상에서는 89.18%의 체적 회복률을 보여, 20대 이하의 젊은 연령층에서 좀 더 큰 체적 변화를 보이는 것으로 나타났다. 이는 성장기에 있는 환자들은 골 형성, 골개조 및 세포 대사 능력이 우수하기 때문으로 생각된다.
- 를 기준으로 한 경우에는 술후 18개월까지는 두 집단 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 이를 바탕으로 5,000 mm3를 기준으로 두 집단을 분류한 결과, 술후 12개월째부터 유의한 차이를 보이기 시작하였다. 하지만, 술후 12개월째의 각 집단의 체적 회복률은 5,000 mm3이하인 경우에 81.
- 이상의 결과를 종합하여 볼 때, 파노라마 방사선사진상에서 치유되었다고 판단된 골 결손부가 동일 시기에 촬영한 컴퓨터 단층촬영 영상에서는 실제로 완전한 치유가 일어나지 않은 것을 관찰할 수 있었으며, 컴퓨터 단층촬영 영상의 술후 경과시간에 따른 체적 변화율을 분석하여 병소의 임계결손크기에 대해 유추해 볼 수 있었다. 그러나 이는 방사선적인 검사만으로 얻어진 결과임을 고려할 때 향후 조직검사 등에 의한 연구가 더 필요할 것으로 생각한다.
- 이에 본 연구에서도 파노라마 방사선사진상에서 술전 병소크기의 경계를 4×3 cm 이하와, 이상으로 구분하여, 술후 결손부 크기 변화를 측정한 결과, 12개월 이후에는 4×3 cm 이하에서 4×3 cm이상의 병소에 비해 결손부 면적 회복이 더 많이 이루어짐을 알 수 있었다.
- 34%로 아직 완전한 회복이 이루어지지 않은 상태였다. 이에 술후 24개월째의 체적 회복률을 조사한 결과, 체적이 5,000 mm3 이하인 경우에 98.41%를 나타내 거의 완전한 골의 치유를 관찰할 수 있었으나, 5,000 mm3 이상인 경우에는 91.75%의 상대적으로 낮은 회복률을 보여, 술후 결손부로 인한 악골의 구조적 약화 방지 및 임플란트 식립을 조기에 시행하기 위해서는 체적이 5,000 mm3 이상인 병소에서 골이식이 필요할 것으로 생각된다. 이 때 체적이 5,000 (±214.
- 즉, 파노라마 방사선사진과 컴퓨터 단층촬영 영상의 술후 경과시간에 따른 면적 및 체적 변화율을 비교한 결과, 파노라마 방사선사진상 술전 4×3 cm 이하의 병소들은 술후 12개월째에는 96.54%의 면적 회복률을 보여, 결손부가 임상적으로 인정할 수 있을 만큼 자발적인 골의 재생이 일어났다고 볼 수 있었으나, 컴퓨터 단층촬영 영상을 분석한 결과 술후 12개월째에는 79.24%의 체적 변화율을 나타내 아직 결손부가 완전히 치유되지 않았음을 알 수 있었다.
- 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 술후 경과시간에 따른 결손부의 체적 변화율을 토대로 병소의 임계결손크기에 대해 연구해 본 결과, 결손부의 체적을 4,000 mm3 기준으로 한 경우에는 술후 24개월까지 두 집단 간에 유의한 차이를 보이지 않았고, 6,000 mm3를 기준으로 한 경우에는 술후 18개월까지는 두 집단 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 이를 바탕으로 5,000 mm3를 기준으로 두 집단을 분류한 결과, 술후 12개월째부터 유의한 차이를 보이기 시작하였다.
- 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 술후 경과시간에 따른 결손부의 체적 변화율을 토대로 병소의 임계결손크기에 대해 연구해 본 결과, 결손부의 체적을 4,000 mm3 기준으로 한 경우에는 술후 24개월까지 두 집단 간에 유의한 차이를 보이지 않았다.(Table 5, P>0.
- 진단에 따른 연령 분류에는 20대 이하가 총 29명, 20대 이상이 총 16명으로 조사되었으며(Table 1), 평균 연령은 26세였다. 컴퓨터 단층촬영 영상에서 얻어진 체적 변화율을 연령에 따라 분석한 결과, 5,000 mm3 이하의 병소에서 술후 18개월에 20대 이하에서는 92.6%, 20대 이상에서는 89.18%의 체적 회복률을 보여, 20대 이하의 젊은 연령층에서 좀 더 큰 체적 변화를 보이는 것으로 나타났다.(P<0.
- 8) mm3의 체적을 나타내, 이를 기준으로 병소를 8,000 mm3 이하와, 이상으로 구분하였다. 컴퓨터 단층촬영상에서 결손부의 체적 변화율은 18개월 이후부터 8,000 mm3 이상의 병소에 비해 8,000 mm3 이하의 병소에서 결손부 체적 회복이 더 많이 이루어짐을 알 수 있었다.
- 파노라마 방사선사진과 컴퓨터 단층촬영 영상의 술후 경과시간에 따른 면적 및 체적 변화율을 비교한 결과, 파노라마 방사선사진상 술전 4×3 cm 이하의 병소들은 술후 12개월째에 96.54%의 면적 변화율을 나타내, 술후 12개월째는 임상적으로 인정할 수 있을 만큼 자발적인 골의 재생이 이루어졌다고 볼 수 있었으나, 컴퓨터 단층촬영 영상을 분석한 결과 술후 12개월째는 79.24%의 체적 변화율을 보임으로서 아직 결손부가 완전히 치유되지 않았음을 알 수 있었다.
- 파노라마 방사선사진에서 술전 병소의 크기를 4×3 cm 이상과 4×3 cm 이하로 구분하고, 술후 6개월, 12개월, 18개월 및 24개월에 각각의 결손부 크기 변화를 파노라마 방사선사진을 통해 관찰하였을 때, 결손부의 면적 변화율은 술전 병소의 크기가 4×3 cm 이하인 경우에는 6개월은 65.41%, 12개월은 96.54%, 18개월은 98.86%, 24개월은 99.26%이었고, 4×3 cm 이상인 경우에는 6개월은 62.79%, 12개월은 92.67%, 18개월은 94.71%, 24개월은 96.21%로 나타나, 12개월 이후에는 4×3 cm 이하의 병소에서 결손부면적의 회복이 더 많이 이루어짐을 알 수 있었다.
- 이를 바탕으로 5,000 mm3를 기준으로 두 집단을 분류한 결과, 술후 12개월째부터 유의한 차이를 보이기 시작하였다. 하지만, 술후 12개월째의 각 집단의 체적 회복률은 5,000 mm3이하인 경우에 81.52%와 5,000 mm3 이상인 경우에 76.34%로 아직 완전한 회복이 이루어지지 않은 상태였다. 이에 술후 24개월째의 체적 회복률을 조사한 결과, 체적이 5,000 mm3 이하인 경우에 98.
후속연구
- 이상의 결과를 종합하여 볼 때, 파노라마 방사선사진상에서 치유되었다고 판단된 골 결손부가 동일 시기에 촬영한 컴퓨터 단층촬영 영상에서는 실제로 완전한 치유가 일어나지 않은 것을 관찰할 수 있었으며, 컴퓨터 단층촬영 영상의 술후 경과시간에 따른 체적 변화율을 분석하여 병소의 임계결손크기에 대해 유추해 볼 수 있었다. 그러나 이는 방사선적인 검사만으로 얻어진 결과임을 고려할 때 향후 조직검사 등에 의한 연구가 더 필요할 것으로 생각한다.
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